Диссертация_ Габай Полина Георгиевна
.pdf
41
оправдан 21 человек42. За девять месяцев 2019 г. в суды направлено 260 уголовных дел в отношении 292 обвиняемых медицинских работников43.
В структуре рассматриваемой преступности доминируют такие преступления, как причинение смерти по неосторожности (ч. 2,3 ст. 109 УК РФ), причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 ст. 118 УК РФ) и неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ).
Из общей массы изученных по материалам уголовных дел неосторожных преступлений, совершенных в сфере здравоохранения, по ст. 109 УК РФ получили квалификацию 36 % преступлений, по ст. 118 УК РФ – 58 %
преступлений и по ст. 124 УК РФ – 4 % преступлений. Таким образом, данными преступлениями определяется характер рассматриваемой преступности.
Приведем, имеющиеся в статистической отчетности сведения о рассматриваемых нами составов неосторожных преступлений. При этом опять же, обратим внимание, что определить удельный вес совершаемых неосторожных преступлений именно медицинскими работниками при оказании медицинской помощи не представляется возможным, так как официальная статистика не содержит соответствующих детализированных данных (см., например, Приложение № 4).
Так, например, судебная статистика РФ44 содержит следующие сведения. В 2019 г.:
по ч. 2 ст. 109 УК РФ осуждено 143 чел., по ч. 3 ст. 109 – 37 чел. по ч. 2 ст. 118 УК РФ осуждено 48 чел.
42Выступление Председателя Следственного комитета России Александра Бастрыкина на VII Съезде Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата» [Электронный ресурс] / Официальный сайт Следственного комитета Российской Федерации.
– Режим доступа: URL: https://sledcom.ru/news/item/1396939/ (дата обращения: 11.12. 2019).
43Бастрыкин А. В большинстве уголовных дел о врачебных ошибках вины медработников нет //Российская газета. 2020. 14 января.
44Агентство правовой информации. Данные о назначенном наказании по статьям УК РФ за
2019 г.
42
по ч. 4 ст. 122 осужденные отсутствуют.
по ст. 124 УК РФ осуждено 5 чел.
по ст. 293 УК РФ осуждено 156 человека.
Таким образом, официальная статистика по неосторожным преступлениям не учитывает дифференциации по профессиональной деятельности субъекта преступления.
Немаловажным показателем преступности является ее динамика, которая отражает изменения в преступности за определенный период времени.
Оценивая динамику неосторожной преступности при оказании медицинской помощи, можно сказать, что на фоне незначительных колебаний ее тренд стабилен. Это свидетельствует о том, что происходящее в настоящее время реформирование системы здравоохранения в России не оказывает должного воздействия на продуцируемую в ней неосторожную преступность.
Рассматривая показатели неосторожной преступности при оказании медицинской помощи в России, отметим о ситуации в ряде других государств,
где фиксируются и изучаются врачебные ошибки. Так, в США ежегодно от не соответствующего медицинского вмешательства погибает около 100 тыс.
больных. В Германии, как одной из самых благополучных в этом отношении стран эта цифра составляет 25 тыс., Великобритания – 70 тыс., Италия – 50
тыс., Испания – 3 тыс., Венгрия - 10 тыс., Израиле – 9 тыс. Меньше всего случаев врачебных ошибок зафиксировано в Канаде, Португалии, Швейцарии,
Саудовской Аравии.
Как уже отмечалось в диссертации, в России официальная статистика врачебных ошибок не ведется, более того, в российском законодательстве нет такого понятия, как «врачебная ошибка». Следовательно, доказать, что медицинский работник виноват в неправильных действиях сложно. По подсчетам отдельных специалистов количество медицинских ошибок в России
43
очень высок, эта цифра может достигать 100-200 тыс. россиян в год45.
Председатель Следственного комитета РФ А.И. Бастрыкин в этой связи указал, «на необходимость всестороннего исследования обстоятельств гибели пациентов в каждом конкретном случае»46.
Проведенное нами исследование позволило выявить достаточно высокий уровень латентности неосторожной преступности при оказании медицинской помощи.
Опрошенные нами практические работники правоохранительных органов выделили следующие основные причины высокой латентности неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи:
1)сложность правовой оценки случаев неосторожного причинения медицинскими работниками смерти или вреда здоровью пациентам. В
следственной практике крайне сложно доказать причинно-следственную связь между наступившими последствиями в виде вреда здоровью или смерти пациентам и действием или бездействием медицинских работников;
2)общую солидарность медицинских работников, склонных не только скрывать ошибки своих коллег, но и противодействовать установлению истины по расследуемым уголовным делам. Причины такой солидарности, по мнению экспертов, видятся в том, что для каждого медицинского работника постоянно существует угроза подвергнуться уголовному преследованию, так как отличительная грань между врачебной ошибкой, ненадлежащим оказанием медицинской помощи и неблагоприятным исходом лечения очень тонкая.
Медицинские работники связывают латентность рассматриваемых
преступлений с достаточно широким спектром различных причин как
объективного, так и субъективного характера, хотя в качестве основных
45См, например, Гаджиева А.А., Караева З.Ш. Латентность преступлений в сфере оказания медицинских услуг //Вестник Алтайской Академии экономики и права. 2019. - № 4. - С. 157-
162; Гришин С.М. Преступления, совершенные медицинскими работниками вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (по материалам
судебной практики Европейской части России 2015-2017 г.) //Медицина. 2018. - № 1. - С. 67-
46Следственный комитет поставил диагноз врачам //Коммерсантъ. 2016. 29 сентября.
44
большинство из них (88 %) указали те же причины, что и сотрудники правоохранительных органов47.
Крайне важным, по нашему мнению, при рассмотрении причин латентности неосторожной преступности при оказании медицинской помощи является еще и неоднозначность выводов экспертов с точки зрения норм права.
Нередко в заключении судебно-медицинской экспертизы указывается, что допущенные медицинским(-и) работником(-ами) дефекты медицинской помощи являлись условием, способствовавшим смерти (причинению тяжкого вреда здоровью), однако делается вывод об отсутствии прямой причинно-
следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти (тяжким вредом здоровью потерпевшего), так как непосредственной причиной смерти (вреда здоровью) явилось основное заболевание потерпевшего или осложнение основного заболевания.
Естественно, такой вывод экспертов исключает возможность привлечения виновных лиц к уголовной ответственности. В пояснениях суду эксперты указывают на то, что прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти возможна, например, в
случаях повреждения органов при операциях, передозировке препаратами,
однако в случае неправильной установки диагноза или неадекватного лечения эти дефекты рассматриваются как условия, способствовавшие смерти (а не как её причина). Такие выводы хоть и логичны, однако, на наш взгляд, неверны и сводят на нет весь смысл и задачи судебно-медицинской экспертизы, так как подобный подход экспертов априори исключает причинно-следственную связь между ненадлежащими действиями медицинских работников и причиненным вредом жизни или здоровью.
Исследование нами значения причинно-следственных связей в
47 См.: приложение № 2 и № 3.
45
«медицинских делах»48 привело к выводу, что ключевым фактором цепочки причинно-следственных связей является установление особенностей течения основного заболевания. Экспертам необходимо устанавливать не только от какого заболевания наступила смерть или вред здоровью, но и дать ответы на такие вопросы, как: «Могло ли основное заболевание привести к таким негативным последствиям? Как на течение заболевания повлияло действие либо бездействие медицинского работника?».
Такой подход может помочь верно определить две близкие, но юридически разделимые категории причин – причину наступления смерти или вреда здоровью (нозологическую единицу) и причину преступного результата,
который как раз и выражается в противоправном действии (бездействии) врача.
Без сомнения, подход экспертов, выражающийся в игнорировании дефектов медицинской помощи в качестве причин преступного деяния, ведет к неверной квалификации причинно-следственной связи в рамках судебно-
медицинской экспертизы и значительно увеличивает уровень латентности неосторожной преступности при оказании медицинской помощи. В свою очередь неверная квалификация причинных связей в совокупности с отсутствием единообразного подхода к категорированию причинных связей на практике приводит к привлечению медицинских работников к уголовной ответственности при недоказанности прямой причинно-следственной связи, то есть одного из обязательных элементов состава неосторожных преступлений.
По нашему мнению, Верховному Суду РФ следует подготовить разъяснения касательно практики рассмотрения судами данной категории дел.
Помимо сложностей в правовой оценке связей между действиями/бездействием медицинского персонала и причинением пациентам смерти или вреда здоровью, в числе объективных причин латентности медицинские работники указали на пассивность большинства пациентов и их
48 Габай П.Г., Зарипова Л.А. Значение причинно-следственных связей при рассмотрении гражданских и уголовных дел о причинении смерти или вреда здоровью //Российский следователь. 2018. - № 8. - С. 7-15.
46
родственников в отстаивании своих нарушенных прав и интересов.
А.А. Гаджиева и З.Ш Караева. по результатам собственного проведенного исследования обращают внимание, что 47,2 % опрошенных пациентов в случаях оказания некачественных медицинских услуг будут обращаться к руководству медицинского учреждения, 29,2 – в прокуратуру, 12,4 – в
юридическую консультацию за квалифицированной помощью. Только 8,1 %
пациентов сказали, что будут обращаться в суд за возмещением вреда, и всего
3,1 % будут писать заявление в правоохранительные органы о нарушении их конституционного права на качественную медицинскую помощь49.
Соответственно, как видно, пациенты будут обращаться к руководству медицинской организации, которое не заинтересовано в том, чтобы информация о некачественной медицинской помощи стала известна вышестоящему руководству и контрольно-надзорным органам, поэтому постарается урегулировать конфликт. В таких случаях факты о нарушениях при оказании медицинской помощи остаются латентными.
Высокий уровень латентности рассматриваемых преступлений обусловлен еще и тем, что после поступления жалобы от пациента медицинская документация впоследствии часто переписывается. В связи с этим доказать виновность медицинских работников становится невозможно. Данный фактор еще больше актуализируется в тех условиях, когда во многих коммерческих медицинских организациях медицинская документация ведется в электронном виде и не дублируется на бумажных носителях. В связи с этим в случае необходимости её содержание достаточно легко изменяется.
В соответствии с пп. 11–12 ст. 79 рассматриваемого нами Федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и
49 Гаджиева А.А., Караева З.Ш. Латентность преступлений в сфере оказания медицинских услуг // Вестник Алтайской академии экономики и права. 2019. - № 4-1. - С. 157-162.
47
в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также обеспечивать учет и хранение медицинской документации. При этом ни один из существующих нормативно-правовых актов не устанавливает в явном виде обязанности медицинской организации вести медицинскую документацию исключительно в бумажном виде. В ряде документов Министерства здравоохранения РФ упоминается возможность ведения электронной медицинской карты (истории болезни). Но право ведения медицинской документации исключительно в электронном виде также не устанавливается ни одним нормативно-правовым актом.
Приказом Федерального агентства Российской Федерации по техническому регулированию и метрологии от 27.12.2006 № 407-ст утвержден Национальный стандарт РФ «Электронная история болезни. Общие положения» ГОСТ Р 52636-200650. Но при этом, в соответствии с п. 6.1 Национального стандарта ГОСТ Р 52636-2006, индивидуальные системы «электронная история болезни» и «электронная персональная медицинская запись» не предполагают отчуждения медицинских записей и документов от их авторов, а хранимые в них записи и документы не имеют самостоятельного медицинского статуса. Таким образом, без создания бумажных копий электронные записи не обладают какой-либо юридической значимостью. Также ГОСТ Р 52636-2006 устанавливает требования безопасности электронных систем, содержащих персональную и конфиденциальную информацию. Из этого следует, что информационная система медицинской организации должна соответствовать Федеральному закону от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»51 (включая необходимость медицинской организации исполнять требования главы 4 «Обязанности оператора»).
50ГОСТ Р 52636-2006. Электронная история болезни. Общие положения. Утвержден Приказом Ростехрегулирования от 27.12.2006 № 407-ст [М., Стандартинформ, 2007: ред. от 01.06.2009] / Правовой информационный ресурс «Консультант плюс».
51Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ (ред. от 30.12.2020) «О персональных данных» // Российская газета, № 165, 29.07.2006 / Правовой информационный ресурс «Консультант плюс».
48
Стоит отметить, что ГОСТ Р 52636-2006 является национальным стандартом, а ст. 12 Федерального закона от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании»52 среди принципов стандартизации указывает на добровольность применения документов в области стандартизации. Большинство медицинских организаций, если и ведет электронную историю болезни, то не следит за её соответствием ГОСТу (в результате чего у различных медицинских организаций, используются различные формы и шаблоны для электронных историй болезней). Тем не менее, упомянутый выше ГОСТ на сегодняшний день – это единственный документ, который определяет правила и порядок ведения карты в электронной форме. А несоответствие электронной истории болезни требованиям ГОСТа значительно осложнят ее использование в качестве доказательства по уголовному делу.
В настоящее время в стране проходит внедрение электронных карт пациентов. Министерство здравоохранения РФ ведет работу по переходу медицинских организаций на ведение электронных медицинских карт. В частности, утверждены основные разделы электронной медицинской карты (Приказ от 11.11.2013 № 18-1/101053) и ранее было установлено, что в срок до апреля 2014 г. в регионах страны должен быть настроен единый формат информационных систем (Письмо от 14.11.2013 № 18-1/10/2-844354).
Параллельно с этим ведется работа по созданию правовой базы для внедрения в медицинскую практику электронного документооборота и определения юридического статуса электронных документов. Так, уже 1 января
52Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «О техническом регулировании» //СЗ РФ. 30.12.2002, № 52 (ч. 1), ст. 5140 / Правовой информационный ресурс «Консультант плюс».
53Основные разделы электронной медицинской карты, утв. Минздравом России 11.11.2013 № 18-1/1010 [документ опубликован не был] / Правовой информационный ресурс «Консультант плюс».
54Письмо Минздрава России от 14 ноября 2013 г. № 18-1/10/2-8443 «О направлении основных разделов электронной медицинской карты для работы при реализации мероприятий по созданию медицинских информационных систем, а также для доработки уже созданных медицинских информационных систем» / Правовой информационный ресурс «Консультант плюс».
49
2018 г. вступили в силу некоторые положения Федерального закона от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья, связанных с телемедицинскими технологиями и электронным документооборотом»55.
Безусловно, с принятием данного закона был сделан серьезный шаг в направлении внедрения в сферу здравоохранения электронного документооборота, однако изменения, о которых идет речь в законе, в основном носят лишь общий характер, а, во-вторых, не могут быть в полной мере реализованы на практике. Так, согласно п. 5 ст. 3 данного закона пациент или его законный представитель будет наделен правом получать медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Порядок и сроки предоставления таких документов должны быть установлены Министерством здравоохранения РФ, однако на сегодняшний день такой порядок не утвержден.
Также немаловажно и то, что Федеральный закон № 242-ФЗ официально предусматривает возможность ведения в электронной форме лишь некоторых медицинских документов. В частности, в электронном виде можно оформлять информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства, отказы от медицинских вмешательств, медицинские заключения, справки, а также рецепты на лекарственные препараты и медицинские изделия. В свою очередь, юридический статус иных форм электронных медицинских документов (в частности электронной медицинской карты) данным законом определен не был.
Юридический статус электронной медицинской карты и некоторых иных форм документов оставался под вопросом вплоть до 16 апреля 2018 г., когда
55 Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» //СЗ РФ, 31.07.2017, № 31 (Часть I), ст. 4791 / Правовой информационный ресурс «Консультант плюс». Далее: Федеральный закон № 242ФЗ.
50
вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.01.2018 г. № 2н56, которым наконец было официально подтверждено, что медицинская карта может быть оформлена в форме электронного документа.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что электронная медицинская карта пока что не может заменить «стандартную» медицинскую карту на бумажном носителе даже при условии применения в ней электронных цифровых подписей медицинского работника. Более того, Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н57 коснулся преимущественно амбулаторной медицинской карты и лишь нескольких форм иной медицинской документации.
Однако в январе 2021 года произошло то, что ожидалось много лет -
Минюст России зарегистрировал Приказ Минздрава России от 07.09.2020 № 947н «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов». Он вступает в силу с 1 февраля 2021 года. Полагаем, что это большой шаг в сторону упорядочивания электронного документооборота, однако в настоящее время имеется довольно много проблем, связанных с его практической реализацией. В частности, это требование о наличии усиленной квалифицированной электронной подписи у каждого врача или другого сотрудника, создавшего документ в электронной форме. Также стоит отметить, что медицинская организация вправе самостоятельно принять решение о полном или частичном переходе на электронные медицинские документы, поэтому вряд ли стоит в ближайшие годы ожидать полномасштабного перехода медицины на электронный
56Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.01.2018 № 2н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» [официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru.
57Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» [официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru.