Диссертация_ Габай Полина Георгиевна

31

профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу причинения вреда или причиняющие вред жизни и здоровью и иным законным правам и интересам пациента»21.

В приведенном определении сделан упор на то, что сущность данных преступлений основывается на нарушении в процессе исполнения медицинскими работниками своих профессиональных и служебных обязанностей, основных принципов и условий оказания медицинской помощи,

установленных действующим законодательством.

Однако, на наш взгляд, термин «ятрогенный» приобрел неверный квалифицирующий критерий по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Словосочетания «ятрогенные повреждения», «ятрогенные последствия», «ятрогенные дефекты», да и просто «ятрогении» стали ассоциироваться с ненадлежащим оказанием медицинской помощи,

а иногда даже расцениваться как повод для автоматической подачи гражданских исков или даже возбуждения уголовных дел. Последние годы этим понятием все чаще пользуются, причем не только врачи, но и юристы,

адвокаты, следователи и суды, что привело даже к появлению понятия

«ятрогенные преступления»22. Под термином «ятрогенные преступления» представители следственных органов обобщают все преступления,

совершаемые медицинскими работниками по неосторожности23.

21 Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): автореф. дис. … канд. юрид. наук. - Н. Новгород, 2007. - С. 6–7.

22 Габай П.Г. Ятрогенные преступления, или о юридических аспектах медицинских дел [Электронный ресурс] / Правмир. – Режим доступа: URL: https://www.pravmir.ru/yatrogennyie-prestupleniya-ili-o-yuridicheskih-aspektah-meditsinskih-del/

(дата обращения: 11.12.2018).

23 Багмет А.М. Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений): учеб.-метод, пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки «Юриспруденция». - М.: Юнити-Дана, 2018. – С.

150.

32

С.Я. Долецкий24 выделяет ятроген ии общен ия и ятроген ии воздействия, Е.С. Белозер ов25 р азличает среди ятроген ий общие р еакции орган изма, поражен ия отдельн ых орган ов и ткан ей, медикаментозн ый тератоген ез и онтогенез, побочн ое действие лекар ств.

Одн ако согласн о классификации болезн ей МКБ-1026, ятр оген ия – это

любое н ежелательн ое или н еблагоприятн ое последствие профилактических,

диагн остических и лечебн ых вмешательств, которые приводят к н арушен ию

фун кций орган изма, огран ичен ию привычн ой деятельн ости, ин валидизации или смерти; осложн ен ие медицин ских меропр иятий, развившееся в р езультате как ошибочн ых, так и правильн ых действий.

Как отмечает М.В. Тузлукова «Ятрогения — не очевидное преступление.

Даже наступление смертельного исхода не означает, что совершено преступление, что действия врача виновны»27. Также данный автор определяет,

что для правильной оценки действия врача, нужно принять во внимание тот факт, что возможности его при выполнении служебных обязанностей могут быть ограничены объективными условиями28. Среди этих условий:

возможности отечественной медицины; особенности патологии;

своевременность обращения больного за медицинской помощью; уровень материально-технического и кадрового обеспечения.

Фактически же слово «ятр оген ия» используется как в более шир оком, так и более узком смыслах. Н аиболее часто употр ебляется он о в кр айн е узком вар иан те толкован ия с исключительн о н егативн ым смыслом, то есть

24Долецкий С.Я. Ятрогения в хирургии //Ятрогенные болезни и повреждения: Сб. науч. работ. Махачкала, 1991. - С. 14-18.

25Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. Алма-Ата, 1981. - С. 187.

26Международная классификация болезней МКБ-10 [принята 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения: вступила в силу с 1 января 1999 года] / Правовой информационный ресурс «Консультант плюс».

27Тузлукова М.В. Актуальные вопросы расследования ятрогенных преступлений //Вестник Московского университета МВД России. 2012. - № 11. - С. 34-36.

28Тузлукова М.В. Использование специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений: дисс. ... канд. юрид. наук. Казань, 2015. - С. 17—20.

33

подр азумевается патологический пр оцесс, возн икн овен ие котор ого обусловлен  о исключительн о н еквалифицир ован н ым действием или бездействием медицин ских р аботн иков, что, н а н аш взгляд, н екор р ектн о, так как ятр оген ия н е имеет призн ака н еправильн ости, он а может быть следствием как ошибочн ых, так и правильн ых действий (н апример , впервые возн икшая аллер гическая реакция н а лекар ствен н ый пр епар ат, введен н ый в соответствии с показан иями – это ятр оген ия, являющаяся следствием правильн ых действий).

Также не следует ставить знак равенства между ятрогенией и недостатком медицинских услуг, дефектом медицинской помощи или врачебной ошибкой, определения которой мы коснемся ниже. Самой главной характеристикой н едостатка, дефекта и врачебной ошибки является характеристика действия, его оценка, в первую очередь, н а соответствие критерию противоправности. Последствия действия имеют второстепенное значение. Ятрогении же отражают исключительн о последствие действий, в чем

отчасти они сходн ы с вредом, причиненным здоровью, н о не равнозн ачны ему.

Вопреки распространенному заблуждению ятрогения не является априори эквивалентом вреда здоровью. Следует отметить, что вред здоровью может возникать как вследствие активных действий, так и вследствие бездействия, ятрогения же в обязательном порядке подразумевает последствия действий – медицинских вмешательств. Кроме того, к ятрогенным осложнениям относятся и осложнения медицинских мероприятий, которые не подпадают под категорию вреда здоровью. Как известно, вред здоровью определяется врачами судебно-медицинскими-экспертами на основании медицинских критериев

29 Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» [Российская газета, № 185, 24.08.2007: ред. от 17.11.2011] / Правовой информационный ресурс «Консультант плюс».

34

Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н30).

Н .А. Огнерубов указывает также н а то, что «сложность процесса доказывания по делам о криминальн ых ятроген иях связан а с причиной субъективного характера, которой выступает высокая степен ь профессиональной солидарности медицинских работников, в том числе и экспертов, что затрудн яет выявление и расследование соответствующих преступлений»31.

Ятрогении можно разделить на четыре группы32:

1)медицинские осложнения, которые не зависят от медицинского работника, а возникают в связи с природой организма человека, повреждающего фактора (патогена), с несовершенством методов и средств диагностики, терапии и профилактики (врачебная ошибка);

2)ятрогении, связанные с неправильным (ошибочным, неадекватным), но неумышленным поведением врача, которые возникают, например, при нарушении техники проведения манипуляции или операции, неправильном назначении препарата или процедуры либо, когда больного оставляют без медицинской помощи и ухода. Причиной неправильного поведения врача в этих случаях является недостаточная компетентность (незнание, неумение) или небрежное выполнение своих обязанностей (халатность). При этой группе осложнений врач может и должен нести ответственность за свои неосторожные действия (бездействие), с учетом наступивших неблагоприятных последствий;

3)случаи умышленного причинения смерти или вреда здоровью пациента, когда врач привлекается к уголовной ответственности;

4)группа ятрогений неясного характера, без уточнения случайности или

30Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» [Российская газета, № 188, 05.09.2008: ред. от 18.01.2012] / Правовой информационный ресурс «Консультант плюс».

31Огнерубов Н.А. Ятрогенная преступность: причины и меры предупреждения // Социальноэкономические явления и процессы. 2010. - № 4. - С. 121-126.

32Колоколов Г.Р. Врачебная ошибка и ее место в структуре неблагоприятных последствий лечения (ятрогений) // Вопросы современной юриспруденции. 2015. - № 45-26. - С. 74-78.

35

преднамеренности действий медицинского работника.

Механизм развития ятрогенного процесса, включающий в себя такие элементы, как нарушение правил оказания медицинской помощи, повлекшее ятрогенный дефект, и ятрогения, обусловившая непосредственную причину наступления неблагоприятного исхода оказанной медицинской помощи, не имеет самостоятельного уголовно-правового характера, но имеет вспомогательное значение для определения причинно-следственной связи между деянием медицинского работника и общественно опасными последствиями в виде причинения смерти или вреда здоровью пациента.

Судебн о-следствен н ая пр актика свидетельствует о том, что обосн ован н ая и объективн ая юр идическая оцен ка качества оказан ия медицин ской помощи,

имевшей н еблагопр иятн ый исход, фактически по всем уголовн ым делам о

ятр оген н ых пр еступлен иях пр едставляет зн ачительн ые тр удн ости, котор ые

объясн яются р етр оспективн ым хар актер ом оцен ки состоян ия здор овья постр адавшего пациен та; сложн остью оцен ки ин дивидуальн ой р еакции его ор ган изма н а пр оводимое лечен ие, а также своевр емен н остью, полн отой и эффективн остью оказан н ой медицин ской помощи33. Осложнения также добавляют тот факт, что в оказании медицинских услуг часто участвуют не только несколько медицинских работников, но и несколько лечебных учреждений.

Одной из наиболее сложных проблем в ятрогенных преступлениях при оказании медицинской помощи по-прежнему остается установление причинно-

следственной связи между действиями (бездействием) врача и наступлением неблагоприятных последствий для пациента.

Рассмотрим пример  из судебной практики. «В 2015 г. в Петропавловске-

33 Пристансков В.Д. Методологические проблемы установления причинно-следственной связи при расследовании неосторожных преступлений, совершаемых медицинскими работниками // Вестник Санкт-Петербургского университета. Право. Серия 14. 2018. Вып. 3.

- С. 87-99.

37

медицинской деятельности36.

Рассмотрим в данном параграфе и такую категорию, как «врачебная ошибка». При этом подчеркнем, что в российском законодательстве отсутствует определение этой категории.

Анализ юридической и медицинской литературы показал, что медицинская ошибка по-разному трактуется как в юриспруденции, так и в медицине.

Большинство исследователей при формулировании дефиниции

«врачебная ошибка» опираются на определение, данное С. И. Ожеговым: «ошибка — это неправильность в действиях, мыслях»37. Между тем,

рассматривая термин «ошибка» с позиций философии, мы получаем более узкое понятие - «...это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану, но самое главное, что результат, который получен, не соответствует намеченным или заданным, требуемым»38.

Профессор И.В. Давыдовский еще в 1941 г. определил врачебную ошибку как добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности,

небрежности, профессионального невежества39.

Врачебная ошибка, как следует из самого ее названия, предполагает несоблюдение или неполное соблюдение установленных требований при проведении медицинских процедур в силу различных причин.

36 Габай П.Г. Ятрогенные преступления, или о юридических аспектах медицинских дел

[Электронный ресурс] /Правмир. – Режим доступа: URL: https://www.pravmir.ru/yatrogennyie- prestupleniya-ili-o-yuridicheskih-aspektah-meditsinskih-del/ (дата обращения: 11.12.2018).

37Словарь русского языка: ок. 53000 слов / С. И. Ожегов; под общ. ред. Л. И. Скворцова. 24-е

изд., испр. М., 2007. - С. 626.

38Стрелков Ю. К. Ошибка человека. Концепция ошибки / ф-т психологии Московского государственного университета им. М. В. Ломоносова. [Электронный ресурс] / Режим доступа: URL: http://www.psy.msu.ru/science/public/strelkov/ glava1.html (дата обращения: 20.04.2019).

39Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. - N 3. - С. 3-5.

38

В диссертации А. В. Кудакова определение понятия врачебной ошибки сформулировано в виде избрания медицинским работником опасных для жизни или здоровья пациента методов и средств диагностики и лечения, вызванное незнанием либо самонадеянным игнорированием специальных юридически значимых требований, предъявляемых к профессиональному поведению в сложившейся ситуации. По мнению указанного автора, первым признаком врачебной ошибки следует рассматривать объективно выраженные манипуляции медицинского работника, отклоняющиеся от установленных специальными документами требований, предъявляемых к качеству услуг медико-биологического характера. Следующий признак врачебной ошибки он сводит к негативному результату избрания медицинским работником неправильных методов и средств диагностики и лечения в виде реальной опасности для жизни или здоровья пациента. Заключительный признак врачебной ошибки, с его точки зрения, охватывает незнание либо самонадеянное игнорирование требований, предъявляемых к качеству оказываемых медицинских услуг, включая новые признанные наукой и активно используемые профессиональной практикой правила диагностики и лечения40.

Как видно, приведенное определение понятия врачебной ошибки указывает на то, что она является следствием виновного поведения медицинских работников, которое может попадать под оценку неосторожного преступления.

В связи с тем, что в российском законодательстве не закреплено определения врачебной ошибки, то любая его интерпретация, по нашему мнению, имеет право на существование.

Возвращаясь к неосторожной преступности при оказании медицинской помощи, сформулируем определение данного понятия как совокупность

40 Кудаков А.В. Критерий квалификации дефекта медицинского вмешательства в качестве врачебной ошибки //Противодействие современной преступности: оценка эффективности уголовной политики и качества уголовного закона: Сб. научных трудов. Саратов, 2010. - С.

7.

39

неосторожных преступлений, совершенных за определенный период времени, нарушающих установленные действующим законодательством основные принципы и условия оказания медицинскими работниками медицинской помощи, сопряженных с причинением смерти или вреда здоровью человеку вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения по легкомыслию или небрежности ими своих профессиональных или должностных обязанностей.

Рассматривая показатели неосторожной преступности при оказании медицинской помощи, отметим, что возможно только представить частичные сведения о состоянии рассматриваемой преступности.

Такая ситуация объясняется тем, что согласно Федеральному закону от 29.11.2007 г. № 282-ФЗ (ред. от 30.12.2020) «Об официальном статистическом учете и системе государственной статистике в Российской Федерации», а также изданным распоряжением Правительства РФ от 06.05.2008 г. № 671-р (ред. от

22.01.2021) «Об утверждении Федерального плана статистических работ» сведения о количестве преступлений против жизни и здоровья, совершаемых медицинскими работниками, в том числе и неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, не относится к официальной статистической отчетности, установленной Федеральной службой государственной статистики (Росстатом).

Согласно п. 3.8 Федерального плана статистических работ субъектом официального статистического учета, осуществляющим формирование и предоставление пользователям официальной статистической информации о зарегистрированных, раскрытых и нераскрытых преступлениях является МВД РФ. При этом в формах федерального и ведомственного статистического наблюдения в МВД РФ, в Следственном комитете РФ и в Генеральной прокуратуре РФ не отражаются сведения о медицинских работниках, совершивших преступления и являющиеся подозреваемыми (обвиняемыми) по уголовным делам.

Отсутствуют эти сведения и в судебной статистике.