Диссертация_ Габай Полина Георгиевна

141

законодательства о донорстве крови и ее компонентов); ст. 6.32 КоАП РФ

(нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья при

проведении искусственного прерывания беременности); ст. 14.1 КоАП РФ

(осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии)); ст. 14.4 КоАП РФ

(продажа товаров, выполнение работ либо оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством Российской Федерации требований); ст. 14.4.2 КоАП РФ (нарушение законодательства об обращении лекарственных средств); ст. 14.8 КоАП РФ

(нарушение иных прав потребителей); ст.14.46.2. КоАП РФ (непринятие изготовителем (исполнителем, продавцом, лицом, выполняющим функции инностранного изготовителя) мер по предотвращению причинения вреда при обращении продукции, не соответствующей требованиям технических

регламентов); ст. 19.7.8 КоАП РФ (непредставление сведений или

представление заведомо недостоверных сведений в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения) и др.

Таким образом, факт существования и возможность привлечения к административной ответственности оказывает воздействие не только на

предупреждение административных правонарушений, но и преступлений

(а также иных противоправных деяний).

Активное обнаружение правонарушений, их своевременное рассмотрение и как итог - привлечение к ответственности способно повлиять на потенциального преступника, в результате чего может сложиться картина неотвратимости наступления ответственности. Это будет являться своеобразным предостережением, что далее могут быть более серьезные последствия в виде привлечения к уголовной ответственности.

Более того, наличие в КоАП РФ целого ряда запретов способно оказать помощь государственным органам в предупреждении неосторожных

142

преступлений при оказании медицинской помощи.

органу в определенной мере реализовывать возможности в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Но стоит обратить внимание на то, что в большей степени административное наказание касается медицинских организаций, то есть юридических лиц, а виновные медицинские работники в лучшем случае привлекаются впоследствии к дисциплинарной и (или) материальной ответственности. Также можно констатировать фактическое отсутствие такого действенного административного механизма воздействия на медицинских работников, как приостановление их специального права осуществлять

медицинскую деятельность.

В России до сих пор отсутствует порядок приостановления действия свидетельства об аккредитации или сертификата, хотя попытки ввести подобный институт уже были. Пока такого механизма нет, медицинский работник может быть лишен права заниматься медицинской деятельностью или занимать определенные должности только в качестве уголовного наказания.

Конечно, имеется административный механизм дисквалификации медицинских работников, однако он касается только правонарушений, связанных с конфликтом интересов, а не с качеством медицинской помощи, что имеет лишь косвенное отношение к неосторожной преступности при оказании медицинской

159 Постановление Правительства РФ от 30.06.2004 N 323 (ред. от 16.05.2020) "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" //СПС КонсультантПлюс.

143

законодательства.

В числе иных важных общесоциальных мер предупреждения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи следует выделить меры, ориентированные на сокращение кадрового дефицита

впервичном звене оказания медицинской помощи.

Внастоящее время практически во всех субъектах РФ сложилась ситуация, при которой работа в амбулаторно-поликлинических организациях среди медицинских работников считается менее престижной, чем в стационарах. Большинство (86%) опрошенных медицинских работников заметили, что перевод из стационарных медицинских организаций в амбулаторную медицинскую организацию рассматривается ими как понижение.

Такая ситуация объясняется тем, что, как полагают медицинские работники, врач поликлиники только на 30 % в своей работе занимается врачебной деятельностью. В остальном их работа больше напоминает оказание социальной помощи. Они выписывают лекарства, оформляют санаторно-

курортные карты, многочисленные справки, например, для посещения бассейна, и различные льготы. Поэтому врач поликлиники в профессиональном плане развивается меньше, чем врач стационара. Кроме этого, работа в амбулаторно-поликлинических организациях среди медицинских работников считается еще и гораздо тяжелее, чем в стационаре, так как врачи обязаны не только вести прием населения, но и обслуживать пациентов на дому.

Большинство опрошенных нами медицинских работников (87 %)

выразило мнение, что посещение врачом пациента на дому должно быть платным для большей части населения. Исключение должны составить только престарелые люди, дети в возрасте до трех лет и малообеспеченные семьи.

Сейчас врачи амбулаторно-поликлинических организаций тратят значительную часть своего времени на обслуживание пациентов на дому, вызовы которых, по их мнению, часто необоснованы.

144

С приведенным предложением, с нашей точки зрения, согласиться трудно. Но оно наглядно демонстрирует одну из основных причин нежелания медицинских работников работать в амбулаторно-поликлинических организациях. В связи с этим и констатируется переизбыток медицинского персонала в стационарах на фоне его нехватки в амбулаторно-поликлинических организациях. В основном медицинские работники в амбулаторно-

поликлинических организациях – это люди предпенсионного и пенсионного возрастов. Необходимого притока молодых специалистов нет: они попросту туда не идут. Этим, вероятно, отчасти и вызвана реформа в области образования и допуска медицинских работников к осуществлению медицинской деятельностью, о которой мы уже упоминали в первой главе настоящего диссертационного исследования.

С 2016 г. в России была запущена процедура первичной аккредитации медицинских работников. В первые два этапа (2016 и 2017 гг.) попали студенты медицинских вузов, которые после получения образования уровня

«специалитет» и успешного прохождения первичной аккредитации были допущены до осуществления медицинской деятельности без прохождения подготовки кадров высшей квалификации (ординатура). Вчерашние студенты без практической подготовки будут допущены до общих врачебных должностей (стоматолог общей практики, врач педиатр участковый, врач терапевт участковый (врач-лечебник), врач общей практики и т. п). Это,

конечно, ликвидирует недостаток кадров в первичном звене, однако лишь за счет снижения квалификации свежих кадров, которая отражается на их способности вести самостоятельный прием, и конечно, на безопасности и качестве оказываемой ими медицинской помощи.

Интересная попытка разгрузить первичное звено была произведена в московском здравоохранении в 2013 году, когда был запущен пилотный

146

преждевременный, однако нет сомнений в том, что служба требует кардинального переформатирования. Профсообществом даже была высказано предложение о наделении врачей общей практики статусом индивидуальных предпринимателей с закреплением за ними участков по окружному принципу.

Многие выражают надежду, что подобный механизм работы, позволит врачам

общей практики полноценно оказывать первичную медицинскую помощь широкого спектра. Их основная функция - принимать на себя первый удар

контингента населения, которое не нуждается в стационарном лечении. Все эти обсуждения имеют смысл, однако указанные меры смогут иметь эффект,

только если вместе с этим совершенствовать и систему образования врачей общей практики.

Помимо этого, прогрессивное профессиональное сообщество последние годы активно обсуждает и иные меры по модернизации системы здравоохранения всех уровней. Часть предложений имеет комплексный характер и включает модернизацию всей модели здравоохранения – медицинского образования, лицензирования, финансирования и др. Многие медицинские работники высказываются в пользу объединения амбулаторно-

поликлинического звена и стационаров, что, вероятно, дало бы возможность

в том числе нивелировать проблему кадрового перекоса.

Важно отметить, что в настоящее время поликлиники и другие амбулаторные организации достаточно хорошо снабжаются современной

147

с ними, не хватает (особенно в поликлиниках). Причины все те же: стремление

большинства медицинских работников работать в стационарах, а не

вполиклиниках.

Входе исследования выявлена сложившаяся практика получения врачами

встационарах добровольных вознаграждений и практика их завуалированного вымогательства. Случаи подобных вымогательств имеют место быть как со стороны врачей, так и среднего медицинского персонала – как за общее лечение, так и за хирургическую операцию, конкретную медицинскую процедуру или услугу162.

Уголовный кодекс РФ не закрепляет ответственности медицинских работников, не относящихся к должностным лицам, в случае получения ими

ипрофессиональных обязанностей.

Втеории уголовного права и следственно-судебной практике возникают вопросы о квалификации таких действий, отнесении подобных подношений к подарку, чаевым либо взятке, а медицинских работников - к субъектам взятки и др163. В связи с этим необходимо рассмотреть имеющиеся вопросы, выработать рекомендации о введении уголовной ответственности работников медицинских учреждений, получающих незаконное вознаграждение за выполнение своих трудовых обязанностей, и о разграничении их с субъектами преступлений,

предусмотренных ст. 290, 291.2 УК РФ.

Оказавшись на работе в стационаре, выпускники медицинских образовательных заведений подвергаются длительному и многоступенчатому процессу криминального влияния со стороны более опытных работников с постепенным усвоением морально-этических квазинорм, доминирующих в том

162 См. например: Захарова Е.Ю., Носаненко Г.Ю. Коррупция в медицине: региональный аспект //Азимут научных исследований: экономика и управление. 2017. Т. 6. - № 4 (21). - С. 318-319; Пивень Д.В., Кицул И.С. Коррупция в медицинской организации: механизмы противодействия //Менеджмент в здравоохранении. 2014. - № 2. - С. 5-6.

163 Назаров О.В. Еще раз о субъектах получения взятки, или слово в защиту медиков // Адвокат. 2014. - № 3. - С. 44-45.

148

или ином стационарном отделении. На первых этапах своей деятельности молодые медицинские работники под влиянием своих старших коллег приучаются терпимо относиться к незначительным отступлениям от закона и профессиональной этики со стороны других медицинских работников

(грубости с пациентами, некачественным исполнением своих профессиональных обязанностей, получению незаконных вознаграждений и т. д.). В дальнейшем у них вырабатывается стойкая убежденность в том, что все это нормальный процесс.

На следующем этапе молодой медицинский работник уже сам вполне благосклонно относится к различного рода мелким вознаграждениям со стороны пациентов. В качестве самооправдания выдвигаются доводы о том, что все принимаемые им «знаки благодарности» от граждан – это лишь незначительная компенсация за тяжелую работу врача, фельдшера или медицинской сестры. Усваивать такие квазинормы помогает молодому человеку опять-таки «патронаж» старших коллег, влияние которых помогает в самые короткие сроки значительно расширить круг противоправных деяний. От некоего пассивного попустительства противоправному поведению других,

медицинский работник переходит ко все большей собственной активной незаконной деятельности, когда вымогательство денег у пациентов, к

сожалению, становятся нормой.

Таким образом, завершающая стадия моральной деградации медицинского работника переходит в фазу активного поиска, в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей, источников незаконного обогащения. Именно на этой стадии медицинский работник достигает так называемой «точки невозврата», когда он начинает вымогать деньги даже с тяжелобольных пациентов лишь за качественное выполнение своих профессиональных обязанностей. В связи с этим, среди медицинских работников создается иллюзия о том, что работа в стационаре достаточно быстро приводит к высокому уровню материального достатка, что, например, в

149

условиях поликлиники практически невозможно. Этим во многом и объясняется существенный дисбаланс в кадровом обеспечении медицинских стационаров и амбулаторно-поликлинических организаций.

Но сформировавшийся дисбаланс вакансий в амбулаторно-

поликлинических организациях и стационарах, с нашей точки зрения, не может быть решен только за счет повышения заработной платы. Необходимо еще давать возможность врачам и среднему медицинскому персоналу амбулаторно-

поликлинических организаций расти в профессиональном плане. Для этого у них должна быть реальная возможность повышать свою квалификацию. Среди медицинских работников считается, что если молодой врач после окончания ординатуры поступает на работу в поликлинику, то опыта у него будет очень мало и он будет далек от реальной медицины. Это тоже одна из основных причин, по которой большинство выпускников медицинских образовательных заведений стремится попасть на работу в стационар. Однако данная тенденция была отчасти изменена государством путем включения выпускников медицинских вузов в первые этапы аккредитации и допуска к осуществлению самостоятельной медицинской деятельности в первичном амбулаторном звене.

Необходимо отметить, что в стационарах действительно в большей степени используются инновационные медицинские технологии и методики,

чем в амбулаторно-поликлинических организациях, что способствует постоянному повышению профессиональной подготовки их медицинских работников. В связи с этим работники таких организаций должны не только периодически проходить курсы повышения квалификации, но и постоянно взаимодействовать со своими коллегами из стационаров. Для этого необходимо совершенствовать основные формы взаимодействия медицинского персонала стационаров и амбулаторно-поликлинических организаций. Например, врачи поликлиник могли бы периодически осуществлять дежурства в стационарах,

присутствовать при проведении отдельных видов диагностических обследований и медицинских процедур. Кроме этого, соответствующее

150

взаимодействие должно быть налажено и с медицинскими образовательными

заведениями. В частности, сотрудники соответствующих кафедр должны

курировать конкретные отделения в стационарах и в поликлиниках, вести прием больных и оказывать практическую помощь медицинским работникам.

Сокращение медицинских организаций в г. Москве в основном происходило за счет слияния нескольких организаций в одно более крупное.

Как правило, это делалось для того, чтобы все медицинские организации были оборудованы современной медицинской техникой и востребованными специалистами. Ранее, например, если в какой-либо поликлинике не было того или иного диагностического оборудования (оснастить все без исключения поликлиники всем необходимым диагностическим оборудованием, включая высокотехнологическое, невозможно), то закрепленное за ней население было вынуждено обследоваться в других близлежащих поликлиниках, в которых это