Диссертация_ Габай Полина Георгиевна
.pdf
131
воздерживаться от обществен н о опасн ых деян ий. Причем оцен ка эффективности дан н ых мер всецело зависит от гар мон ичн ости их примен ен ия.
Реализация общесоциальн ых мер в отрыве от специальн ых криминологических мер и наоборот не окажет эффективного воздействия на преступность.
Главной особенностью содержания общесоциальных мер в отличие от мер специально-криминологичского характера является то, что первые не имеют ярко выраженной антикриминальной направленности и сориентированы на прогрессивное развитие общества в котором, как известно, есть не малый антикриминогенный потенциал. Эти меры как раз и призваны активизировать данный потенциал. По своей сути они направлены на управление социальными процессами, которые препятствуют проявлению предпосылок антиобщественного поведения и возможности его перерастания в преступное152.
Общесоциальн ое пр едупр ежден ие пр еступлен ий пр едставляет собой р еализацию долговр емен н ых масштабн ых мер социальн о-экон омического, пр авового, ор ган изацион н о-упр авлен ческого и н р авствен н о-психологического хар актер а. Как и детер мин ан ты р ассматр иваемых пр еступлен ий, н азван н ые меры сложн о отгр ан ичить др уг от друга, так как осуществляемые в их р амках меропр иятия имеют р азн оплан овый хар актер и по р азличн ым осн ован иям могут быть отн есен ы ср азу к н ескольким н аправлен иям общесоциальн ого предупр ежден ия. В связи с этим, вопросы общесоциального предупреждения неосторожных преступлений в сфере здравоохранения целесообразно рассматривать в комплексе.
Анализ детерминант рассматриваемых преступлений показал, что в основе их причинного комплекса лежит, в том числе, высокая нагрузка
(превышающая установленные нормативы) медицинских работников в государственном и муниципальном секторах здравоохранения, которая
152 Ларичев В.Д. Общесоциальное предупреждение преступности. Что это, вид криминологического предупреждения преступности или просто поступательное развитие общества? (Постановка вопроса) // Общество и право. 2011. - № 3. - С. 16 –24.
132
зачастую приводит к ненадлежащему оказанию медицинской помощи
пациентам. В связи с этим, центральным направлением разработки и реализации общесоциальных мер предупреждения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи следует признать снижение указанной нагрузки до соответствующих норм, а в ряде случаев пересмотр этих норм с
позиций их рациональности в конкретных направлениях деятельности медицинских работников.
Проблема нормирования труда врачей достаточно широко обсуждается
среди медицинских работников и часто становится предметом научных исследований в медицинской литературе153. Так, опрос медицинских работников показал, что большинство из них (83 %) видит объективную
необходимость в пересмотре действующей нормативной базы в части нормирования труда в здравоохранении и численности медицинского персонала в медицинских организациях различного типа.
Существование данной проблемы подтверждается результатами анализа нормативной базы Министерства здравоохранения РФ. Так, отметим, что Приказом Министерства здравоохранения РФ от 5 апреля 2013 г. № 200 была создана Межведомственная рабочая группа по организации нормирования труда, разработке профессиональных стандартов и уровней квалификации в сфере здравоохранения. Основной целью создания данной комиссии являлась
разработка новых нормативов нагрузки для врачебного персонала
в поликлиниках и стационарах, новых штатных нормативов врачей и среднего медицинского персонала дифференцировано для различных типов медицинских организаций с учетом объемов, видов оказываемой медицинской помощи, оснащения оборудованием и уровня информатизации лечебно-
диагностического процесса.
Сам факт создания данной комиссии свидетельствует не только
153 См. например, Косенко А. Проблемы нормирования труда врачей поликлиники // Врач.
2014. - № 4. - С. 8–12.
|
133 |
об |
актуальности обозначенной проблемы, но и о сложности ее решения |
и |
неоднозначном отношении к ней медицинских работников, общества в лице |
пациентов и управленческого аппарата Министерства здравоохранения. |
|
|
Стоит учесть существование приказов, утвердившие нормативы рабочего |
времени некоторых категорий врачей: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.06.2015 г. № 290н и Приказ Министерства здравоохранения РФ от
19.12.2016 г. № 973н.
Опрос медицинских работников показал, что особую тревогу у них вызывает хронометраж времени работы врачей с пациентами, который лежит
в |
основе нормирования труда. При этом временные нормы в последнее время |
|
во |
многих субъектах РФ существенно сократились и в среднем для |
|
большинства врачей составляют 10–15 мин. на одного пациента. |
||
|
Большинство опрошенных медицинских работников (70 %) считают, что |
|
указанные временные нормы |
должны быть увеличены и зафиксированы |
|
в |
одинаковом значении для |
всей страны. Результаты опроса показывают, |
что значение таких норм должно находиться в минимальных пределах от 15 до 30 мин.
При этом укажем, что часть (26 %) опрошенных нами медицинских работников считают, что временное нормирование деятельности медицинских работников в современных условиях недопустимо. Деятельность медицинских работников, особенно врачей, по их мнению, нельзя определять какими-либо нормами, так как каждый пациент требует неодинакового профессионального внимания, а состояние некоторых из них побуждает врачей собирать консилиумы или обращаться за консультацией к научным работникам в области медицины. Более того, в сфере профессиональной деятельности врачей
точный прогноз их загруженности невозможен.
Приведенное мнение отмеченной части медицинских работников,
подвергавшихся |
опросу, несомненно, заслуживает внимания, но |
как |
мы отметили |
выше, большинство медицинских работников считает, |
что |
134
с управленческих позиций нормирование труда врачей в принципе необходимо и отменяться не может. Как верно подчеркивает В.М. Шипова, «главным образом это продиктовано бюджетно-страховой моделью финансирования государственных и муниципальных медицинских организаций и сложившейся системой оплаты труда врачей и ряда других медицинских работников»154.
Большинство опрошенных медицинских работников, подвергшихся анкетированию, уверены в том, что, прежде чем изменять нормы нагрузок медицинских работников, необходимо четко определить, какие функции должен выполнять врач, а какие фельдшер, медицинская сестра и соответственно другие медицинские работники. Особенно это актуально для организаций, оказывающих внебольничную медицинскую помощь, в частности для поликлиник. По их мнению, в современных условиях врачи амбулаторно-
поликлинических организаций большую часть своего рабочего времени тратят на деятельность, исполнение которой не требует врачебной квалификации
иможет выполняться средним медицинским персоналом. В частности,
фельдшер может производить первичный осмотр пациентов и осуществлять общее руководство медсестрами, которые помимо исполнения своих основных обязанностей, могут еще и заполнять отдельные медицинские документы.
Подобные предложения хорошо соотносятся с тем, что в отечественной системе здравоохранения фельдшер занимает промежуточное положение между врачом и медицинской сестрой общей практики. Его квалификация позволяет осуществлять диагностику и лечение распространенных заболеваний под контролем врачей. Кроме этого, фельдшер в полном объеме владеет навыками оказания неотложной помощи.
Подобный подход будет способствовать ликвидации существующего дефицита врачей в амбулаторно-поликлиническом звене, и для этого не потребуется существенного изменения нормативной базы. Возложение
154 Шипова В.М. Анализ современных нормативно-правовых документов по нормированию труда средних и младших медицинских работников // Главная медицинская сестра. - 2014. -
№ 8. - С. 141–157.
135
отмеченных обязанностей на фельдшера в некоторых случаях и так уже предусмотрено Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.03.2012 № 252н155.
Названный приказ позволяет главным врачам амбулаторно-
поликлинических организаций в рамках своих полномочий самостоятельно вносить изменения в штатное расписание и утверждать ведомость замены ставок участкового врача на фельдшера. Однако стоит оговориться, что данный приказ не даст возможности снизить нагрузку на узких специалистов.
Увеличение штата фельдшеров уже произведено во многих медицинских организациях разных субъектов РФ, и их руководители успели получить соответствующий опыт по организации совместной работы врачей и фельдшеров. Как правило, фельдшера, принимаемого н а работу в поликлинику, н е ставят сразу же н а самостоятельн ый прием. Какое-то время он работает совместно с участковым врачом, который знакомит его со спецификой врачебн ой деятельности. По итогам такой совместн ой работы участковый врач вместе с заведующим поликлиническим отделением принимают решение о том, может ли фельдшер работать самостоятельн о. Если да, то он направляется на конкретный участок. Участковый врач продолжает контролировать фельдшера и в дальнейшем по принципу совместительства: на своем терапевтическом участке он работает на полную ставку, а на участке фельдшера на 0,5 или 0, 25 ставки156.
Приведенная позиция респондентов, касающаяся целесообразности перераспределения отдельных обязанностей врачей между средним медицинским персоналом, заслуживает внимания. Однако справедливости ради
155Приказ Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» [Российская газета, № 100, 05.05.2012: ред. от 31.10.2017] / Правовой информационный ресурс «Консультант плюс».
156Иванов Ю.Б. Опыт организации фельдшерской службы в городской поликлинике // Справочник фельдшера и акушерки. 2014. - № 12. - С. 23–28.
136
отметим, что вряд ли такие изменению могут способствовать повышению качества оказания медицинской помощи, что в свою очередь может явиться новым фактором, детерминирующим неосторожные преступления при оказании медицинской помощи.
По поводу точки зрения о возложении обязанностей на медицинских сестер по заполнению медицинской документации следует подойти очень взвешенно. Одним из факторов, детерминирующим неосторожную преступность при оказании медицинской помощи, является небрежное ведение именно медицинской документации. В связи с этим определенные виды документов должны заполняться исключительно врачами. Прежде всего, это документы, в которых фиксируется анамнез, результаты медицинского обследования и назначения для пациентов курсов лечения. В то же время, с
нашей точки зрения, на медицинских сестер допустимо возложить обязанности по заполнению различных справок для пациентов и направлений.
Реализация приведенного предложения, несомненно, будет способствовать повышению качества оказания медицинской помощи в первичном звене. Но следует отметить, что государственные и муниципальные медицинские организации большинства субъектов РФ испытывают кадровый дефицит не только в отношении терапевтов.
Присутствует еще большая нехватка среднего медицинского персонала, т. е.
фельдшеров и медицинских сестер.
Следующим направлением в системе общесоциальных мер предупреждения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи должно являться осуществление мер, направленных на существенное повышение заработной платы медицинских работников (в том числе среднего медицинского персонала). Надо отметить, что в условиях развивающегося финансово-экономического кризиса сделать это очень сложно.
В 2017-2018 гг., был реализован очередной этап повышения заработной платы медицинских работников, но с учетом роста инфляции повышение
137
реального благосостояния большинства из них остается сомнительным. В связи с этим важное значение приобретает снижение социального напряжения среди медицинских работников путем преодоления тенденции «субъективизма»
при определении размеров денежных выплат стимулирующего характера. Для
этого, по мнению опрошенных нами медицинских работников (86%),
необходимо сделать максимально |
прозрачными |
решения |
главных врачей |
|
и других руководителей о производстве таких |
выплат и |
их |
размерах для |
|
каждого медицинского работника. |
|
|
|
|
Считаем целесообразным |
обязать руководителей |
медицинских |
||
организаций сделать доступной для коллективов информацию о размерах выплат и системе их расчета по каждому работнику. При этом трудовые коллективы должны иметь реальную возможность получить разъяснения со стороны руководства медицинских организаций о причинах снижения или увеличения размеров выплат средств материального стимулирования по каждому конкретному работнику. Это будет способствовать снижению субъективизма при распределении между медицинскими работниками средств материального стимулирования.
Зарплатное неравенство является, в том числе, одной из причин внутренней миграции медработников. Это привело к попытке перехода на новую систему оплаты труда, которая будет поэтапной, вплоть до 2025 года. Цель поправок – нивелировать существенную разницу в окладах работников
бюджетной и муниципальной сферы между регионами. Требования
к отраслевым системам оплаты труда будет устанавливать Правительство РФ, а не субъектов РФ, как сейчас, что следует из Федерального закона № 362-ФЗ «О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации», подписанного Президентом РФ В.В. Путиным 9 ноября 2020г. Правительство будет определять требования к формированию окладов, ставок, перечням компенсационных и стимулирующих выплат и условиям их назначения и т.д. Для каждой отрасли разрабатывают свои требования и закрепляют их
138
в подзаконных актах.
Однако данная проблема зарплатных начислений тянет за собой и другую
– неясные критерии оценки действий медицинских работников, что связано с достаточно объективными факторами. Во-первых, как уже упоминалось в первой главе диссертации, до сих пор на законодательном уровне отсутствуют четко закрепленные источники норм, то есть основания для проведения медицинских вмешательств с юридической точки зрения. В базовом Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» до сих пор указано, что медицинские работники и организации должны работать в соответствии с порядками оказания медицинской помощи,
на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.
Стандарты и порядки — это нормативные документы, которые утверждаются Министерством здравоохранения РФ и определяют регламент оказания медпомощи. Однако они никак не соотносятся с международными гайдлайнами. Порядок оказания медпомощи описывает профиль оказания помощи, стандарты оснащения кабинетов, штатное расписание. Есть, конечно,
ряд пунктов, связанных с реальным лечением, но их можно пересчитать буквально «по пальцам».
Стандарты медпомощи тоже утверждаются приказами Министерства здравоохранения РФ. Там перечислены некоторые услуги, кратность их оказания, средние показатели. Следует отметить, что стандарты вообще были созданы для подсчета себестоимости медицинских услуг, а не для контроля за правильностью оказания медицинской помощи.
Что касается клинических рекомендаций – то их обязательное применение предусматривается лишь с 2022 года. При этом нормативность клинических рекомендаций остается под вопросом – так как они не являются нормативно-правовым актом и утверждаются не государственным органом,
а некоммерческой профессиональной организацией. Все иные источники
139
доказательной медицинской практики фактически выведены за рамки правового поля. Сложившаяся клиническая практика тоже не попала в узкие рамки закона. Непонятно, к примеру, обязан, а главное — имеет ли право врач международные гайдлайны — руководства по лечению болезней157.
Безусловно такое положение дел не дает врачу возможности твердо и ясно понимать, на что ему опираться в своей практике, лишает его чувства уверенности и защищенности, а работодателю дает в руки инструмент манипуляции законодательным вакуумом при распределении стимулирующих выплат.
Также система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в основном лежащая в основе так называемых «эффективных контрактов» зиждется на локальных внутренних актах руководства медицинской организации, а не на четком законодательном механизме. На сегодняшний день такие системы утверждаются руководителем медицинской организации, а требования к таким внутренним системам контроля качества и критерии оценки до сих пор не определены законодателем.
07.06.2019 г. Министерством здравоохранения РФ был принят приказ №381н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»158. За основу приказа были взяты рекомендации Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности меддеятельности в поликлинике и стационаре от 2018 года. Однако полнейшее абстрагирование от реальных критериев оценки качества по тому или иному направлению контроля привело к банальной подмене критериев оценки инструментом оценки. Все сводится по большому счет к проверке наличия внутреннего приказа, внутреннего
157Иногда врачи просто не имеют права помогать. [Электронный ресурс] / Коммерсантъ. - Журнал «Огонёк» № 42 от 06.11.2018, - Режим доступа: URL: https://www.kommersant.ru/doc/3785423 (дата обращения 07.08.2020).
158Приказ Минздрава России от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». [Электронный ресурс] / Режим достпа: URL: http://regulation.gov.ru/projects#npa=84240 (дата обращения: 11.08.2020).
140
алгоритма, внутреннего порядка, чек-листов. Очевидно, что предлагаются не сами критерии оценки, а лишь общие требования к используемой методике оценки. Причем оценивается все предельно просто: да или нет. То есть, само содержание приказа, алгоритма и хирургического чек-листа остается за рамками оценки, главное их наличие. Конечно же, такое положение дел требует корректировки. В связи с так называемой «регуляторной гильотиной» Приказ № 381н был отменен, как смена его, с 1 января 2020г. будет действовать Приказ Минздрава России от 31.07.2020г. № 785н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», который, однако, сохранил в себе все упомянутые недостатки своего предшественника.
По нашему мнению, создание прозрачной нормативной базы в области оценки действий медицинских работников и эффективной системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности можно считать одной из первоочередных общесоциальных мер предупреждения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи.
Говоря о предупреждении рассматриваемых неосторожных преступлениях, стоит упомянуть о превентивной возможности административного законодательства, идущего рука об руку с государственным контролем и надзором. В КоАП РФ предусматривается ответственность за ряд правонарушений в сфере здравоохранения. Среди них: ст. 6.28 КоАП РФ (нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий); ст. 6.29 КоАП РФ (невыполнение обязанностей о предоставлении информации о конфликте интересов при осуществлении медицинской деятельности); ст. 6.30 КоАП РФ (невыполнение обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи); ст. 6.31 КоАП РФ (нарушение