Диссертация_ Габай Полина Георгиевна
.pdf
121
Также под угрозой привлечения к уголовной ответственности по данной статье находятся и врачи скорой медицинской помощи. Это связано с законодательной коллизией, возникающей при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации, и заключающейся в невозможности взять информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство у пациента, находящегося в критическом состоянии в сочетании с законодательным запретом оказывать скорую медицинскую помощь без такого согласия.
В соответствии с п. 9 ст. 20 Федерального закона № 323, допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю. Однако присутствует сложность, состоящая в том, что законодательством четко не определено, какие случаи и состояния считать угрозой жизни, а какие нет. В действующем законодательстве отсутствует перечень заболеваний, патологических состояний, признаков, свидетельствующих о наличии угрозы жизни. Не обозначен и механизм определения такой угрозы. Кроме того, некоторые состояния больного могут характеризоваться угрозой для жизни в конкретную минуту, но неоказание помощи при них приведет в последующем к развитию угрожающего жизни состояния. Например, при задержке с оказанием неотложной медицинской помощи при гипертоническом кризе (угроза здоровью) может осложниться геморрагическим инсультом (угроза жизни) в течение нескольких минут.
Таким образом, граница между экстренной и неотложной медицинской помощью достаточно тонка. В свою очередь скорая медицинская помощь оказывается, как в экстренной, так и в неотложной форме. При этом в обоих случаях она оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского
122
вмешательства (ст. 35 ФЗ № 323), и поэтому любое промедление в ее оказании может потенцировать ухудшение состояния здоровья пациента и быть основанием причинения вреда его жизни или здоровью.
Помимо этого в условиях оказания «скорой медицинской помощи» определить способность пациента понимать и осознавать значение своих действий (в том числе имеется ли осознанное выражение воли пациента в отношении согласия на медицинское вмешательство/отказа от него) бывает крайне затруднительно ввиду ряда особенностей оказания скорой медицинской помощи (работа с гражданами находящимися в состоянии психологического стресса, отсутствие на месте оказания медицинской помощи законного представителя несовершеннолетние пациента, др.).
Возвращаясь к вопросу наделения медицинских работников признаками специального субъекта уголовной ответственности, необходимо отметить, что совершение преступлений вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей лицами других профессий не менее опасно, чем медицинскими работниками. Во всех случаях наступают наиболее опасные последствия преступных деяний: смерть потерпевшего или причинение тяжкого вреда его здоровью. Кроме этого, уголовное наказание медицинских работников за неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью или смерти пациентам почти во всех случаях сопряжено с лишением права заниматься медицинской деятельностью, что существенно ограничивает их право н а достойное существование, а в некоторых случаях вообще лишает их средств к жизни.
Таким образом, санкции норм действующего уголовного закона, с нашей точки зрения, полностью соответствуют характеру и степени общественной опасности рассматриваемых преступлений и не нуждаются в каком-либо дальнейшем ужесточении.
Напротив, если ужесточить уголовную ответственность за неосторожные преступления при оказании медицинской помощи, то это явится существенным
123
фактором для снижения престижности и привлекательности большинства медицинских профессий. Также это может привести к стагнации отрасли,
массовому уходу врачей из профессии, формальному отношению к пациенту.
Опрос медицинских работников свидетельствует о том, что 76 % из них опасаются быть привлеченными к уголовной ответственности в результате своей профессиональной деятельности. В отношении почти четверти таких респондентов (23 %) правоохранительными органами проводились проверки сообщений о преступлениях по фактам смерти их пациентов или причинения им вреда здоровью различной степени тяжести. Соответственно, это обосновывает желание 23 % опрошенных медицинских работников сменить свою профессию.
В одн ой из работ А.В. Кудакова со ссылкой н а р езультаты собствен н ого ан ализа сложившейся пр актики пр отиводействия оказан ию н екачествен н ой медицин ской помощи кон статир ует, что действующее уголовн ое законодательство позволяет привлекать медицин ских р аботн иков к ответственности за н еосторожн ое причин ен ие тяжкого вреда здоровью или смерти пациен там только в тех случаях, когда такие последствия уже наступили. Нереализовавшаяся опасн ость для жизн и и здор овья личн ости, вызванн ая н еквалифицирован н ыми действиями медицин ского р аботн ика, остается вн е поля зрен ия уголовн ого пр ава. Пр и этом автор подчеркивает, что такой закон одательн ый подход к уголовн о-правовой оцен ке дефектн ых действий медицин ских работн иков н е в полн ой мере соответствует степен и общественной опасн ости врачебн ой ошибки. В связи с этим он предлагает измен ить закон одательн ые опр еделен ия пон ятий легкомыслия и н ебрежн ости, сформулированные в ст. 26 УК РФ и представляет их в следующем виде:
преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо осознавало общественную опасность возможных или реально наступивших последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий;
преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не
124
осознавало общественную опасность возможных или реально наступивших последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло осознавать общественную опасность этих последствий144.
По мнению упомянутого автора, предлагаемые им нововведения могут быть использованы для развития новой теории противодействия профессиональным ошибкам в любой области жизнедеятельности. Однако с этим трудно согласиться. Фактически им предлагается предусмотреть возможность привлечения к уголовной ответственности за неосторожные преступления с момента создания соответствующими субъектами угрозы наступления общественно опасных последствий, описанных в нормах статей Особенной части УК РФ.
Приведенная точка зрения, несомненно, имеет право на существование,
но мы ее не разделяем. Во-первых, подобные изменения в Общей части УК РФ затронут составы всех неосторожных преступлений, а не только те из них,
которые совершены в сфере здравоохранения. С момента ее реализации в законодательстве в неосторожных преступлениях станет возможн ым либо выделение такой стадии, как покушение, либо все неосторожные преступления перейдут в разряд преступлений с формальным составом, что вызовет массу проблем при их квалификации. Для того чтобы усилить уголовную ответственность за некоторые проявления ненадлежащего оказания медицинских услуг, с нашей точки зрения, достаточно было бы дополнить уголовный закон новыми статьями, диспозиции норм которых были бы сформулированы по образу ч. 1 ст. 122 УК Р Ф («Заражение ВИЧ-
инфекцией»), предусматривающей ответственность за заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекций. Однако субъективная
144 Кудаков А.В. Критерий квалификации дефекта медицинского вмешательства в качестве врачебной ошибки // Противодействие современной преступности: оценки эффективности уголовной политики и качества уголовного закона: Сборник научных трудов. - Саратов:
Сателлит, 2010. - С. 167.
125
сторон а данного состава преступления, как известно, характеризуется не неосторожной, а умышленной формой вины в виде косвенного умысла. Таким образом, реализация отмеченных предложений по изменению диспозиций ст. 26 УК РФ приведет к смешению понятий неосторожности и косвенного умысла, что недопустимо.
По нашему мнению, уголовно-правовое обеспечение предупреждения неосторожного причинения медицинскими работниками вреда здоровью или смерти потерпевшим должно строиться с учетом того, что их безошибочная работа, к сожалению, невозможна и медицинские (врачебные) ошибки в любом случае будут иметь место.
На протяжении длительного времени обоснованный риск в медицинской практике рассматривается в виде неизбежной необходимости, связанной с применением новых методов профилактики, диагностики, лечения,
использования новых лекарственных средств и иммунологических препаратов.
При этом ни одно вмешательство врача не свободно от угрозы наступления вредных последствий. В ряде случаев только ценой риска такое вмешательство может быть осуществлено145.
В связи с указанным мы соглашаемся с Ю.А. Чернышевой, которая считает, что наиболее частыми случаями медицинского риска являются риски при каждодневной деятельности врачей – при проведении лечебно-
диагностических мероприятий больным. Даже назначая давно применяемое лекарственное средство или применяя известную методику оперативного вмешательства, врач знает о побочных эффектах и возможных осложнениях,
поэтому даже при абсолютно традиционно оказанной медицинской помощи всегда есть элемент риска причинения вреда жизни и здоровью. Тем более риск присутствует, если речь идет о трудноизлечимом заболевании или оказании
145 Акопов В.И. Проблема обоснованного риска в медицинской практике // Северокавказский юридический вестник. Научно-практический журнал. - Ростов-на-Дону, 2001, № 2. - С. 23-31; Серова А.В. Профессиональный риск медицинских работников: дис. … канд. юрид. наук. - Екатеринбург, 1999. - С. 6–9; Золотых В.В., Жуков С.П. Обоснованный риск в медицинской деятельности // Медицинское право. 2004. № 4. - С. 3–7 и др.
126
неотложной медицинской помощи в условиях нестандартных ситуаций (вне медицинской организации, в медицинской организации без необходимого технического оснащения и т.д.)146.
Нельзя забывать, что случаи неосторожного причинения пациентам вреда здоровью или смерти, не попадающие под уголовно-правовую оценку,
не исключают иные виды юридической ответственности, в частности гражданско-правовой. Поэтому мы разделяем мнение тех авторов, которые видят проблемы рассматриваемого уголовно-правового обеспечения
вплоскости выработки взвешенного подхода к правовому регулированию медицинской деятельности и определению однозначного подхода относительн о
юридической квалификации ошибочн ых действий врачей147. Для этого необходим постоянный криминологический мониторин г современной медицинской деятельн ости и соотнесение его результатов со сложившейся практикой применения норм уголовного законодательства. На этой основе должны вырабатываться рекомендации, по правовой оценке, причинения медицинскими работниками вреда здоровью или смерти пациентам, которые целесообразн о широко освещать как среди самих медицинских работников и юристов, так и среди широких слоев населения.
Таким образом, в отечественном здравоохранении присутствует целый комплекс экономических, социальных и правовых проблем, которые требуют системных решений. О том, что эти проблемы решены, можно будет сказать только после того, как будут достигн уты: четкость правового регулирования
всфере здравоохранения, высокий профессионализм в судебно-экспертной деятельности и четкая позиция Верховного Суда РФ по квалификации судами
146 Чернышева Ю.А. Обоснованный риск и эксперименты на человеке // Исторические, философские, политические и юридические науки, культурология и искусствоведение. Вопросы теории и практики. Тамбов: Грамота, 2011. №5 (11): в 4-х ч. Ч. III. - С. 187–189.
147 См. например, Стеценко С.Г. Права граждан в области охраны здоровья // Юрист. 2004. № 8. - С.16.
127
деяний медработников148.
Затр он ем еще один актуальн ый вопр ос, касающийся уголовн о-пр авового обеспечен ия должн остн ых пр еступлен ий в сфер е здр авоохр ан ен ия. В теории уголовн ого пр ава прин ято считать, что медицин ские р аботн ики, чье бездействие способствовало причин ен ию вр еда здор овью или смерти пациен ту, н е н есут уголовн ой ответствен н ости по ст. 293 УК Р Ф («Халатн ость»).
Субъектом дан н ого пр еступлен ия могут быть только те медицин ские р аботн ики, выполн яющие постоян н о, вр емен н о или по специальн ому полн омочию в государ ствен н ых и мун иципальн ых ор ган изациях здр авоохр ан ен ия ор ган изацион н ые, р аспор ядительн ые, либо админ истр ативн о- хозяйствен н ые фун кции. Под дан н ую категор ию субъектов попадают, как правило, главн ые врачи, их заместители и в н екотор ых случаях дежурн ые врачи, н о отмечен н ые ор ган изацион н о-р аспор ядительн ые и админ истр ативн о- хозяйствен н ые фун кции он и выполн яют в осн овн ом в хозяйственн ой деятельн ости орган изаций здр авоохр ан ен ия. Поэтому пр и н еосторожн ом пр ичин ен ии вр еда здор овью или смер ти пациен там их действия квалифицируются по ч. 2, 3 ст. 109 или по ст. 124 УК Р Ф.
В совместн ой монографии А.Г. Кибальника и Я.В. Старостиной,
посвященной исследованию проблем уголовной ответственности медицинских работников, делается вывод о том, что «медицинский работник вне зависимости от служебного положения, исполняющий исключительн о
профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи, не может быть признан должностным лицом. Правонарушения, совершенные таким медицинским работником, не могут признаваться должностными преступлениями. Сугубо профессиональная деятельность медицинского работника развивается в рамках связи «медработник – пациент»; наличие
«третьего звена» здесь исключено. Следовательно, медработник, даже будучи
148 С Новым, 1953 годом! Поздравление от Следственного комитета [Электронный ресурс] /
Режим доступа: URL: https://www.kormed.ru/novosti/s-novym-1953-godom-pozdravlenie-ot- sledstvennogo-komiteta/ (дата обращения: 11.12.2018).
128
должностным лицом, не может своими только профессиональными действиями по оказанию медицинской помощи причинить вред соответствующему объекту уголовно-правовой охраны, т. е. интересам государственной службы и службы в органах местного самоуправления»149.
Вместе с тем уголовн ая ответствен н ость медицин ских р аботн иков, связанная с н еосторожн ым причин ен ием смерти или вреда здоровью пациентам, по ч. 2 ст. 293 УК Р Ф («Халатн ость») возможн а. Так, в н астоящее время, как пояснили медицинские работники в ходе анкетирования, во мн огих государственных и мун иципальн ых ор ган изациях здравоохр ан ен ия стационарного типа имеется устн ое р аспор яжен ие главн ого врача о том, что окон чательн ое р ешен ие о госпитализации ин огор одн их и ин остр ан н ых гр аждан должн о прин иматься н е дежурн ым врачом, а заведующим приемн о- диагостического отделен ия. Такое р аспор яжен ие обязывает заведующего отделен ием произвести повтор н ый осмотр больн ого, провер ить правильн ость заполнения врачами медицин ской докумен тации и удостовериться в выставленнном врачами отделен ия диагн озе.
Пытаясь сокр атить число госпитализир ован н ых лиц, н е имеющих р оссийского страхового медицин ского полиса, заведующие пр иемн о- диагн остическими отделен иями достаточн о часто отмен яют р ешен ие дежурного вр ача о госпитализации и предлагают больн ым заключить с медицин ской орган изацией договор об оказан ии медицин ских услуг н а платн ой осн ове либо обратиться в Департамен т здр авоохр ан ен ия для получен ия соответствующего н аправлен ия в стацион ар н а безвозмездн ой осн ове. Результатом такого отказа в экстрен н ой госпитализации н ередко бывает наступление тяжкого вреда здоровью больному или его смерть.
Квалифицировать действия заведующих приемн о-диагн остическими отделениями в описанн ом случае н еобходимо н е по ст. 124 УК Р Ф («Неоказан ие помощи больн ому»), а по ч.2 ст. 293 УК Р Ф («Халатность»), так
149 Кибальник А.Г., Старостина Я.В. Актуальные проблемы уголовной ответственности медицинских работников: монография. Ставрополь, 2006. - С. 23–25.
129
как медицинская помощь больным была не оказана в результате использования ими своих организационно-распорядительных функций, выразившихся в отмене решения дежурного врача о направлении больного для экстренной госпитализации. Надо отметить, что такая квалификация уже нашла свое отражение в современной судебной практике150.
Законодательные изменения в системе уголовно-правовых норм и сложившаяся практика назначения уголовных наказаний за неосторожные
преступления |
при |
оказании |
медицинской помощи свидетельствуют |
|
о |
продолжающемся процессе гуманизации уголовной ответственности |
|||
за |
совершение таких преступлений, которые создают условия для обновления |
|||
в |
уголовном |
праве |
института |
специальных правил назначения уголовных |
наказаний.
Резюмируя содержание параграфа, можно сделать следующие выводы.
1)В основе уголовно-правового обеспечения предупреждения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи находится мониторинг уголовного закона на способность его норм оказывать достаточное превентивное действие на поведение медицинских работников, приводящего к совершению данных преступлений. Для этого уголовно-правовые нормы оцениваются на предмет четкости редакций их диспозиций, справедливости санкций и соответствия характеру и степени общественной опасности неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи.
2)В части установления ответственности за неосторожные преступления при оказании медицинской помощи действующее уголовное законодательство,
снашей точки зрения, в целом соответствует степени и характеру общественной опасности данных преступлений. Однако значительная часть авторов, исследовавших такие преступления, высказывается за необходимость его ужесточения путем криминализации новых деяний и усиления санкций
150 Архив Лефортовского районного суда г. Москвы за 2011 год. Уголовное дело по обвинению Громенко В. В. в совершении преступления, предусмотренного ст. 293 УК РФ.
130
существующих уголовно-правовых норм. Такие предложения заслуживают критики, так как увеличение карательно-репрессивного потенциала ряда уголовно-правовых норм, устанавливающих ответственность за неосторожные преступления, будет способствовать нарушению такого основополагающего принципа уголовного закона, как справедливость.
3) По проблемным вопросам, возникающим в судебной практике при применении ч.2, 3 ст. 109, ч.2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ст. 124, 293, а также ст. 238
УК РФ необходимы соответствующие разъяснения в постановлении Верховного Суда РФ.
2.2. Общесоциальные меры предупреждения неосторожной
преступности при оказании медицинской помощи
Реализация мер предупреждения неосторожной преступности при оказании медицинской помощи предполагает р азр аботку и практическое воплощен ие сложн ой, целостн ой и мн огоур овн евой системы государ ствен н ых и обществен н ых мер , н апр авлен н ых н а выявлен ие, устран ен ие, ослаблен ие и н ейтрализацию причин пр еступлен ий в дан н ой сфер е, а также способствующих им условий, н а укреплен ие закон н ости и правопор ядка при помощи сокращения объективных возможностей совершения преступлений и новыми лицами и их удержания от нарушения правовых запретов путем оказания на них сдерживающего и корректирующего воздействия151.
По ур овн ю своего содер жан ия кр имин ологические мер ы подр азделяются н а общесоциальн ые и специальн ые. Взаимн о дополн яя друг друга, он и
оказывают высокоэффективн ое н ейтр ализующее воздействие н а детермин ан ты
преступлен ий и тем самым побуждают лиц, склонн ых к их совершен ию,
151 Соловьев А.П. Предупреждение преступлений в сфере здравоохранения: автореф. дис. … канд. юрид. наук. - М., 2007. С. 126.