Почечная недостаточность

Почечная недостаточность – состояние (синдром), характеризующееся значительным снижением или прекращением экскреторной, а также нарушением других функций почек. Различают такие виды:

А. Острая почечная недостаточность (ОПН)

Причины:

-   преренальные (снижение эффективного фильтрационного давления и накопление в крови токсических продуктов)

-   ренальные (прямое поражение ткани почек)

-         постренальные (блокировка оттока мочи)

Основные звенья патогенеза ОПН:

-   значительное снижение объема клубочковой фильрации

-   сужение или обтурация большого числа канальцев

-   подавление процессов экскреции и секреции канальцев

-   воспалительное и иммуноаллергическое повреждение клубочков, канальцев, интерстиция.

Острая почечная недостаточность состояние, при котором почки не способны достаточно интенсивно выделять азотистые шлаки и обеспечивать водное и электролитное равновесие даже в состоянии физического покоя при базальном приеме белков (т.е. 0.5 г/кг веса в сутки) и при нормальной деятельности остальных органов.

Основными показателем нарушения почечных функций является степень уменьшения массы действующих нефронов (МДН). При уменьшении МДН более чем в два раза наблюдается нарушение всех почечных процессов (клубочковой фильтрации, проксимальной реабсорбции глюкозы, канальцевого транспорта натрия, осмотического концентрирования и разведения мочи и др.).

 

В клиническом течении ОПН выделяют 5 стадий:

1.     начальную (1-3 дня) - изменения со стороны почек не имеют выраженного характера, клинику определяют симптомы основного заболевания, со стороны почек – явления снижения диуреза.

2.     олиго-анурическая (10-15 дней – 3-4 недели) - наиболее характерные изменения: олиго-, анурия, гиперазотемия, нарушение водно-электролитного баланса (гиперкалиемия), нарушение КОС (ацидоз).

Ее клинические проявления:

-   отек головного мозга

-   отек легких

-   водное отравление организма

-   нарушение системы кровообращения (понижение сократительной функции, нарушение ритма, гипотензия переходящая в  гипертензию)

-   расстройства дыхания (типа Куссмауля)

-   расстройства функций нервной системы (головная боль, рвота, арефлексия, нарушения сознания, судороги, кома)

-   прогрессирующая анемия

-   нарушение гемокоагуляции 

Большинство больных в этой стадии погибает.

3.     стадия восстановления диуреза или раннюю полиурическую (до 2-3 л/сут). Длится 4-5 дней, нормализуется содержание азотистых продуктов и воды, но большие потери электролитов приводят к гипокалиемии (затем восстанавливается концентрационная способность почек, нормализуется диурез) 

4.     стадия поздней полиурии (до 8-10 л/сут.). Резко увеличиваются потери Nа+, K+, Mg2+, фосфата и др. Возникает опасность дегидратации и трансминерализации. (с восстановлением концентрационной способности, диурез нормализуется)

5.     восстановительная: диурез достигает 2-3 л., плотность мочи 1,015-1,017. Полное восстановление может быть до 2 лет.

 

В. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) –

Состояние, развивающееся в связи с нарастающей гибелью и значительным уменьшением количества функционирующих нефронов (до 30%).

Уменьшение их числа до 15-10% приводят к  уремии, коме.

Причины:

-   преренальные (хронические артериальные гипертензии, стеноз почечных артерий)

-   ренальные (гломерулонефриты, пиелонефриты, поликистоз, тубулопатии, вторичное поражение почек –сахарный диабет и тд.)

-   постренальные (обтурация мочевыводящих путей)

Патогенез:

Снижение и прекращение клубочковой фильтрации, канальцевой экскреции, секреции и реабсорбции в связи с нарастающей гибелью нефронов и замещением их соединительной тканью.

Основные проявления ХПН обуславливаются азотемией вследствие понижения экскреции конечных продуктов азотистого обмена.

Степень азотемии отражает степень уменьшения МДН, следствием чего является интоксикация: анорексия, диспепсические явления (рвота, понос), снижение массы тела, общая слабость, головная боль, апатия, нарушения вкуса, слуха, мучительный зуд, полиневрит, нарушения дыхания, прогрессирующая анемия, уремический перикардит, миокардит, плеврит, артрит, судороги кома.

 

В начальной стадии ХПН диурез сохранен и несколько усилен, т.к. резко ограничена реабсорбция воды и осмотически активных веществ (осмотический диурез), понижена концентрационная функция почек (гипо-, изостенурия).

При полиурии развивается гиповолемия, внутри- и внеклеточная дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипермагниемия.

В олигурической стадии ХПН развивается гиперволемия, гипергидратация, картина водного отравления (отек головного мозга, легких), гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия (остеодистрофия и остеомаляция), нарушение КОС (азотемический ацидоз).

 

Уремия - это симптомокомплекс аутоинтоксикации организма, возникающий при почечной недостаточности в результате задержки и накопления в крови веществ, подлежащих выведению с мочей (в основном – азотистых шлаков – мочевины, креатинина, индикана, солей аммиака).  

При этом происходит интоксикация организма избытком аммонийных соединений (RN достигает 400-500 мг %); токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот (индол, скатол); повреждение этими агентами мембран и ферментов клеток → нарушение энергообеспечения органов и тканей; нарастание ацидоза; развитие дибаланса ионов и жидкости в клетках (увеличение концентрации К+); нарушение электрофизиологических процессов в клетках органов и тканей ( в том числе сердца и мозга).

Уремия это клинический синдром из нервных, желудочно-кишечных, респираторных и биохимических признаков. При этом отмечается: сыпь, поносы, рвоты, головные боли, зуд, судороги, одышка, в тяжелых случаях – кома.

Почечная кома характеризуется угнетением функции нервной системы и проявляется потерей сознания, гипо- или арефлексией, значительным расстройством функции органов и систем организма.