Механизм действия антиангинальных средств смешанного действия. Блокаторы потенциалозависимых кальциевых каналов.

     Блокаторы п/з Са2+ каналов (БКК) уменьшают поступление Са2+ из внеклеточной жидкости в цитоплазму миоцитов, расширяют коронарные артерии и увеличивают ОСКК. БКК, действуя на клетки синусного и атриовентрикулярного узлов, уменьшают ЧСС. Блокада Са2+ каналов в сократительных миокардиоцитах снижает ССС. Вызываемое БКК угнетение работы сердца существенно снижает его потребность в кислороде. Кроме того, БКК понижают тонус артерий и артериол большого круга кровообращения, уменьшают ОПС сосудов и постнагрузку сердца. Последнее способствует снижению  потребности сердца в кислороде.

     Как и нитраты, БКК используют для купирования и предупреждения приступов стенокардии напряжения и покоя. При в/в введении эффект верапамила развивается через 5 мин, при сублингвальном применении эффект БКК развивается через 10 мин, при назначении внутрь - через 30 - 60 мин. Продолжительность действия верапамила и нифедипина 6 - 8 часов, амлодипина - более 24 часов. Важнейшие побочные эффекты - гипотензия, ортостатический коллапс, запоры.

Патофизиологические процессы формирования атеросклеротической бляшки.

     По образному выражению терапевтов ИБС прочно стоит на железобетонном фундаменте атеросклероза. Поэтому антиангинальные средства являются средствами симптоматической терапии. Основное же направление в лечении ИБС - противоатеросклеротическая терапия.

     В основе атеросклероза лежит проникновение в эндотелий сосудов содержащих холестерин и триглицериды белково-липидных комплексов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). При повышении содержания в плазме крови ЛПНП они начинают поглощаться макрофагами, которые превращаются в «пенистые» клетки. Последние гибнут и в интиме сосудов откладывается холестерин и триглицериды. На остатки «пенистых» клеток садятся тромбоциты, которые выделяют факторы роста, вызывающие разрастание эндотелия и мышечного слоя. Так формируется атеросклеротическая бляшка. На вершине бляшки образуется тромб, который существенно снижает проходимость сосуда. Причины, приводящие к развитию атеросклероза многообразны. Прежде всего это генетически обусловленное нарушение жирового обмена с избыточной продукцией ЛПНП и ЛПОНП. Далее это воспалительные поражения эндотелия сосудов. Наконец, это усиление процессов свободнорадикального поражения эндотелия. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) удаляют отложения холестерина и жиров из эндотелия и препятствуют развитию атероматозных бляшек.

Основные направления лечения атеросклероза. Препараты. Механизм действия.

     1.Снижение в плазме крови концентрации атерогенных ЛПНП и ЛПОНП с помощью гиполипидемических средств;

     2.Улучшение функционального состояния эндотелия сосудов с помощью антиоксидантов и ангиопротекторов;

     3.Угнетение процессов тромбообразования.

 

     К гиполипидемическим средствам относят:

     Colestipolum

     Lovastatinum

     Atorvastatinum

     Gemfibrosilum

     Phenofibratum

     Acidumnicotinicum

     Колестипол анионобменная смола, которая связывает холестерин в кишечнике и препятствует его всасыванию в лимфатическую систему. В результате синтез желчных кислот гепатоцитами обеспечивается эндогенным холестерином. Это приводит к нарушению образования атерогенных ЛПОНП и последующей их трансформации в ЛПНП.

     Статины - ловастатин и аторвастатин - угнетают активность фермента 3-окси-3-метил-глутарил-КоА-редуктазы и прекращают синтез холестерина на стадии мевалоновой кислоты. Снижение уровня холестерина в гепатоцитах сопровождается нарушением образования атерогенных ЛПОНП и ЛПНП. При хроническом использовании статинов особенно в комбинации с фибратами может развиться миопатия, характеризующаяся болями в мышцах конечностей.

     Фибраты - фенофибрат и гемфиброзил - усиливают образование в эндотелиальных клетках липопротеинлипазы и белкового фрагмента (аполипопротеина) антиатерогенных ЛПВП. Липопротеинлипаза разрушает атерогенные ЛПОНП и усливает пермещение холестерина в желчь. Последнее способствует образованию желчных камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

     Никотиновая кислота в больших дозах (2,0 - 3,0/сутки) угнетает липолиз в жировых клетках, снижает уровень жирных кислот в плазме крови и нарушает образование в гепатоцитах ЛПОНП. Препятствует катаболизму ЛПВП и повышает их уровень в крови.

     Все гиполипидемические средства при длительном использовании вызывают компенсаторное увеличение количества рецепторов ЛПОН преимущественно в мембранах гепатоцитов, что сопровождается усилением поглощения и снижением концентрации в плазме крови атерогенных липопротеинов.