БИЛЕТЫ ДЛЯ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ЭКЗАМЕНА ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ
для факультетов подготовки врачей
Рецепт на очки при миопии
Рецепт:
ОД Ем OS М 1,0 Д
+ М 1,0 Д + М 2,0 Д
Rp.: OD: Cyl-0,1D ax 900
OS: Cyl-0,1D ax900 = Sph-1,0D
DS: Очки.
Рецепт на очки при гиперметропии (сделать!)
Рецепт:
ОД Ем OS Н 1,0 Д
+ Н 1,0 Д + Н 2,0 Д
Rp.: OD: Cyl-0,1D ax 900
OS: Cyl-0,1D ax900 = Sph-1,0D
DS: Очки.
Рецепт на очки при пресбиопии у эмметропа
Корригирующие очки при зрительной работа на близком расстоянии. Лицам 40-45 лет с эмметропией назначают положительные линзы 1-1,5 дптр. Каждые последующие 5 лет силу линз увеличивают на 0,5-1 дптр. При аметропии вносят соответствующие поправки (прибавляя при гиперметропии и вычитая при миопии степень рефракции). При правильной коррекции сохраняется высокое зрения и зрительная работоспособность.
Рецепт на очки при простом астигматизме.
Профилактика хронических блефаритов очковой коррекцией (рецепт на очки)
Рецепт на очки при высокой миопии.
Рецепт на очки при пресбиопии у миопа.
Рецепт на очки при пресбиопии у гиперметропа.
Рецепты, используемые в офтальмологии
АНТИБИОТИКИ И СУЛЬФАНИЛАМИДЫ
Sol. Laevomycetini 0,25% 10 ml
D.S. Глазные капли
Ung. Laevomycetini 5% 10,0
D.S. Глазная мазь
Sol. Sulfacyli-natrii 20% 10 ml
D.S. Глазные капли
Ung. Sulfacyli-natrii 10% 10,0
D.S. Глазная мазь
Sol. Colbiocini 5 ml
D.S. Глазные капли
Ung. Colbiocini 5,0
D.S. Глазная мазь
Ung. Tetracyclini 1% 10,0
D.S. Глазная мазь
АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Sol. Iodinoli 100 ml
D.S. Глазные капли
Sol. Furacilini 0,02% 500 ml
D.S. Для промывания конъюнктивального
мешка
Sol. Kalii permanganatis 0,02% 500 ml
D.S. Для промывания конъюнктивального
мешка
Sol. Acidi borici 2% 500 ml
D.S. Для промывания конъюнктивального
мешка
Sol. Natrii hydrocarbonatis 2% 500 ml
D.S. Для промывания конъюнктивального
мешка
3. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ
СРЕДСТВА
Sol. Dexamethasoni 0,1% 5 ml
D.S. Глазные капли
Ung. Hydrocortisoni ophthalmici 0,5% 3,0
D.S. Глазная мазь
4. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Sol. NACLOF 0.1% 5 ml
D.S. Глазные капли
Sol. DICLO-F 0.1% 5 ml
D.S. Глазные капли
ВЯЖУЩИЕ СРЕДСТВА
Sol. Zinci sulfatis 0,25% 10 ml
D.S. Глазные капли
Sol. Таnnini 1% 10 ml
D.S. Глазные капли
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Poludani 100 ME
D.t.d. N 10 in amp.
S.Развести в 2 мл дистиллированной воды для закапывания в конъюнктивальный мешок.
Pyrogenali 100 МПД 1 ml
D.t.d. N 10 in amp.
S.Для закапывания в конъюнктивальный мешок.
Sol. OFTAN IDU 0,1% 10 ml
D.S. Глазные капли
Ung. Florenali 0,5% 10,0
D.S. Глазная мазь
Ung. Tebropheni 0,5% 10,0
D.S. Глазная мазь
Ung. Zoviraxi 3% 10,0
D.S. Глазная мазь
МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
Sol. Dicaini 0,25% 10 ml
D.S. Глазные капли
Sol. Trimecaini 4% 10 ml
D.S. Глазные капли
Sol. Leocaini 0,3% 5 ml
D.S. Глазные капли
Sol. Novocaini 4% 10 ml
D.S. Глазные капли
ХОЛИНОМИМЕТИЧЕСКИЕ МИОТИКИ
Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1% 10 ml
D.S. Глазные капли
ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ МИДРИАТИКИ
Sol. Atropini sulfatis 1% 10 ml
D.S. Глазные капли
Sol. Scopolamini hydrobromidi 0,25% 10 ml
D.S. Глазные капли
Sol. Homatropini hydrobromidi 1% 10 ml
D.S. Глазные капли
АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИЕ МИДРИАТИКИ
Sol. Mesatoni 1% 1 ml
D.t.d. N 5 in amp.
S. Для подконъюнктивальных инъекций
по 0,2 мл
11. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Sol. Fluoresceini 2% 10 ml
D.S. Глазные капли
Чувствительная и двигательная иннервация глаза. Рецепт на очки при пресбиопии у эмметропа.
Двигательная иннервация: III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная: первая (n.ophthalmicus) и отчасти вторая (n.maxillaris) ветвь тройничного нерва (V пара черепных нервов).
Глазодвигательный нерв (n.oculomotorius, III пара черепных нервов) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия.
От парных боковых крупноклеточных ядер отходят волокна для трех прямых (верхней, внутренней и нижней) и нижней косой глазодвигательных мышц, а также для двух порций мышцы, поднимающей верхнее веко, причем волокна, иннервирующие внутреннюю и нижнюю прямые, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.
Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, через ресничный узел иннервируют мышцу сфинктера зрачка (m.sphincter pupillae), а отходящие от непарного ядра — ресничную мышцу.
Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви — верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней прямой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная, ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки — наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Корешок (radix oculomotoria) несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.
Блоковый нерв (n.trochlearis, IV пара черепных нервов) иннервирует верхнюю косую мышцу.
Отводящий нерв (n.abducens, VI пара черепных нервов) иннервирует наружную прямую мышцу глаза.
Лицевой нерв (n.facialis, n.interme-diofacialis, VII пара черепных нервов)
имеет смешанный состав, т. е. включает не только двигательные, но также чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые принадлежат промежуточному нерву (n.intermedius Wrisbergi), иннервирующие круговую мышцу глаза.
Промежуточный нерв содержит секреторные волокна для слезной железы. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции — сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.
Тройничный нерв (n.trigeminus, V пара черепных нервов) является смешанным, т. е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна.
Первая ветвь тройничного нерва (n.ophthalmicus):
N.nasociliaris, расположенный в пределах мышечной воронки глазницы, в свою очередь делится на длинные ресничные, решетчатые и носовые ветви и отдает, кроме того, корешок (radix nasociliaris) к ресничному узлу (gangl.ciliare). Вместе с короткими ресничными нервами, отходящими от ресничного узла, они образуют густое нервное сплетение в области ресничного тела (plexus ciliaris) и по окружности роговицы. Веточки этих сплетений обеспечивают чувствительную и трофическую иннервацию соответствующих структур глаза и перилимбальной конъюнктивы. Остальная часть ее получает чувствительную иннервацию от пальпебральных ветвей тройничного нерва, что следует иметь в виду при планировании анестезии глазного яблока.
На пути к глазу к длинным ресничным нервам присоединяются симпатические нервные волокна из сплетения внутренней сонной артерии, которые иннервируют дилататор зрачка.
Как и длинные ресничные нервы, короткие тоже подходят к заднему полюсу глаза, перфорируют склеру по окружности зрительного нерва и, увеличиваясь в числе (до 20—30), участвуют в иннервации тканей глаза, в первую очередь его сосудистой оболочки.
Длинные и короткие ресничные нервы являются источником чувствительной (роговица, радужка, ресничное тело), вазомоторной и трофической иннервации.
Конечной ветвью n.nasociliaris является подблоковый нерв (n.infratro-chlearis), который иннервирует кожу в области корня носа, внутреннего угла век и соответствующие отделы конъюнктивы.
Лобный нерв (п.frontalis), обеспечивает чувствительную иннервацию средней части верхнего века, включая конъюнктиву, и кожи лба.
Слезный нерв (n.lacrimalis), войдя в глазницу, идет кпереди над наружной прямой мышцей глаза и делится на две веточки — верхнюю (более крупную) и нижнюю. Верхняя ветвь, являясь продолжением основного нерва, отдает веточки к слезной железе и конъюнктиве. Часть их после прохождения железы перфорирует тарзоорбитальную фасцию и иннервирует кожу в области наружного угла глаза, включая участок верхнего века. Небольшая нижняя веточка слезного нерва анастомозирует со скуловисочной ветвью (r.zygomati-cotemporalis) скулового нерва, несущей секреторные волокна для слезной железы.
Вторая ветвь тройничного нерва (n.maxillaris) принимает участие в чувствительной иннервации только вспомогательных органов глаза посредством двух своих ветвей — n.infraorbitalis и n.zygomaticus. Подглазничный нерв (n.infraorbitalis), иннервирует центральную часть нижнего века (rr.palpebrales inferiores).
Катаракта (классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, рецептура местноанестезирующих средств, применяемых при экстракции катаракты и других офтальмохирургических вмешательствах), годность к военной службе при ней.
Катаракта (водопад, греч.) – любое помутнение хрусталика.
Врожденные и приобретенные.
Локализация: -передняя и задняя полярные катаракты; -веретенообразная; -слоистая; -чашеобразная; -ядерная; -корковая; -полная.
Стадии: -incipience (начальная); -nonmatura (незрелая); -matura (зрелая); –gypermatura (перезрелая).
Критерии диагностики по: 1) остроте зрения (визометрия); 2) степени помутнения хрусталика (биомикроскопия); 3) оценка рефлекса и исследование в проходящем свете; 4) ВГД (норма, либо гипертензия); 5) Поля зрения (при катаракте не меняются!).
Начальная: 1) меняется на 0,1-0,2 от начальной; 2) единичное, нежное, в кортикальных слоях; 3) розовый р., спицеобразное помутнение по типу наездника, розетки, глазное дно в N; 4) ВГД в норме;
Незрелая (серого цвета): 1) падает до 0,1-0,2; 2) насыщенное помутнение в ядре; 3) рефлекс ослаблен, ГД в тумане; 4) ВГД повышается, м.б. острый приступ глаукомы – набухающая катаракта;
Зрелая: 1) падает до светоощущения = 1\∞; 2) оптический срез хрусталика отс.; 3) рефлекс отс., ГД не видно; 4) ВГД – N; NB! Если пациент различает цвета, то операция будет весьма успешной.
Перезрелая (молочного цвета): 1) 0,01-0,001; 2) оптический срез хрусталика отс.; 3) рефлекс отс., ГД не видно; 4) ВГД повышается – факолитическая глаукома. Хрусталик опускается в стекловидное тело.
Лечение: 1) Консервативное: цель которого-замедлить развитие катаракты. Препараты: Квинакс - замедляет воздействие квиноидного вещества, которое появляется в хрусталике вследствие неправильного метаболизма аминокислот в частности, триптофана и тирозина, на протеин хрусталика Вита-иодюроль, трифосаденин (vita-iodurol) - соединяет в себе четыре группы лечебных препаратов: 1.Аденозинтрифосфорная кислота (Атф)-играет важную роль в метаболизме углеводов. 2.Катализаторы окислительно восстановительных процессов: глютатион и цистеин-необходимые элементы для жизни клеток, исчезновение этих веществ в состарившемся хрусталике, является причиной нарушения метаболизма его клеток. 3.Витамины:В1, РР. 4.Соединение иодидов и хлоридов и щелочнокальциевых металлов.
Офтан-катахром (oftan-catachrom) - содержит цитохром-С (сytochrom C), фермент, принимающий участие в процессе тканевого дыхания и ускоряющий окислительные процессы. Тауфон (Taufonum), синоним Таурин - аминокислотный препарат, стимулирующий репаративные и регенерационные процессы, способствует нормализации функций клеточных мембран, оптимизирует обменные процессы. Глазные капли - 4% раствор.
2) хирургическое; если есть профессиональная необходимость. 1. Низдавление и реклинация катаракты в стекловидное тело. 2. Экстракция катаракты - впервые произвел французский окулист Жак Давиель (Daviel) в 1745 г. разрезом снизу, в 1841 г. проф. В.А. Караваев начал удалять катаракту разрезом сверху. - интракапсулярная экстракция эризифак Барракера - 1920г. криоэкстракция (Крвавич) - 1961г. - экстракапсулярная экстракция, - факоэмульсификация катаракты, - лазерная экстракция катаракты
Местная анестезия: дикаин 0,5-1% 2-3 капли на прием. Эффект через 1-2 минуты. Возможно добавление адреналина 0,1% (4 капли на 10 мл дикаина) – усиление эффекта.
Роговица, ее строение, функции и методы исследования. Рецепт на очки при миопии.
Роговица (cornea)- передний прозрачный отдел наружной капсулы глазного яблока, преломляющая среда 40 Д (а весь глаз – 70 Д).
Слои: 1) передний эпителий, 2) Боуменова оболочка, 3) строма, 4) Десцеметова оболочка, 5) задний эпттелий;
Св-ва: 1) прозрачная, 2) блестящая, 3) сферичная, 4) гладкая, 5) высокочувствительная;
Условия прозрачности: 1) нет сосудов, 2) упорядочная полигональность, 3) постоянный 75,5% воды, 4) пост.состав мукополисахаридов, 5) отсутствие миелиновых оболочек у субэпителиальных нервных окончаний.
Функции: 1) опорная 2) регенераторная (передняя оболочка), 3) защитная, 4) светопроведение, 5) светопреломление;
Питание: 1) ветви перилимбальной системы сосудов, 2) передняя камера глаза – глубокие слои.
Исследования:
- Диффузное освещение;
- Прямое освещение;
- Непрямое освещение;
- Обратное (ретро) освещение;
- Метод зеркального поля, или отраженное освещение поверхностей;
- Освещение с применением фильтров.
Диффузное освещение. При диффузном освещении световой поток равномерно освещает переднюю поверхность глаза. При этом хорошо определяются рубцы, инфильтраты, новообразованные сосуды. В методике диффузного освещения применяют широкий пучок света, рассеянного с помощью диффузного фильтра.
Прямое освещение. При данном способе освещения пучок света лампы и микроскоп сфокусированы на одной и той же области. (слайд № 2). Узкая сфокусированная щель (оптический срез роговицы): наблюдение вариаций кривизны роговицы, толщины роговицы, локализации патологического очага или инородного тела. Параллепипед шириной 3 мм.: широкая сфокусированная щель применяется для исследования стромы роговицы, дефектов эпителия.
Непрямое освещение (исследование в темном поле). Световой пучок направлен на участок глаза (например, на радужку) позади рассматриваемого объекта, а роговица осматривается на границе отраженного света. При непрямом освещении фокусы осветителя и микроскопа не совпадают. Фокус микроскопа направлен в зону затемненного поля. Эта методика используется для выявления различного рода помутнений и отека роговицы, которые на фоне прозрачной ткани видны в виде серых пятен.
Обратное (ретро) освещение. Свет отражается от радужки. Микроскоп сфокусирован на роговице. Эта методика используется для выявления неоваскуляризации роговицы, отека эпителия и эндотелия, буллезно-перерожденной роговицы.
Отраженное освещение поверхностей (метод зеркального поля). Метод применяется для осмотра и изучения зоны раздела оптических сред глаза. Применяется для осмотра эпителия и эндотелия.
Освещение с применением цветовых фильтров. Позволяет оценить целостность эпителия. Для уточнения характера повреждения, особенно в случае микротравмы переднего эпителия, в глаз закапывают 1-2% раствор флюоресцеина натрия с последующим промыванием конъюнктивальной полости какими-либо дезинфицирущими каплями или изотоническим раствором натрия хлорида. При этом избыток флюоресцеина вымывается, а участки роговицы, лишенные эпителия, остаются окрашенными в желтовато-зеленый цвет (проба Зайделя).
Изменение формы, положения век (выворот, заворот, птоз, лагофтальм). Их происхождение и принципы лечения; годность к военной службе при них. Рецептура лекарственных средств (мази) при заболеваниях краев век.
1) Птоз верхнего века (блефароптоз) – аномально низкое положение века по отношению к глазному яблоку.
Врожденный: аутосомно-доминантный тип, изолированная дистрофия мышцы, поднимающей веко или аплазия ядра глазодвигательного нерва. Синдром Гунна – непроизвольное поднимание века при жевании, открывании рта, зевании. Блефарофимоз – укорочение и сужение глазной щели, двусторонний птоз.
Приобретенный: нейрогенный (диабетическая нейропатия, интракраниальные аневризмы, опухоли, травмы и воспаления), миогенный (миастения - эндорфиновый тест «+»), апоневротический (частичный отрыв сухожилия мышцы, поднимающей веко, от тарзальной пластинки), механический (опухоль, рубец, отсутствие глазного яблока).
Лечение: подвешивание верхнего века к лобной мышце; резекция мышцы, поднимающей верхнее веко; резекция сухожилия леватора; резекция Мюллеровой мышцы.
2) Заворот века (энтропион) – край века и ресницы повернуты к глазному яблоку, приводящее к постоянному раздражению глаза, образованию эрозии и язв роговицы, инъекции, слезотечению.
Врожденный: чаще у монголоидов – утолщение кожи и гипертрофии волокон круговой мышцы глаза у ресничного края. В течении первых месяцев жизни ребенка может пройти. Лечение: полулунная резекция кожи и круговой мышцы глаза; выворачивающие швы.
Возрастной: растяжение связок век, атония ретрактора нижнего века, нестабильность тарзальной пластинки. Лечение: комбинированная резекция наружной связки век и кожно-мышечного лоскута, пластики ретрактора.
Спастический: растяжение структур нижнего века, гипертрофия края века. Лечение: укорочение наружной связки века, пластика ретракора и удаление кожного лоскута нижнего века.
Рубцовый: сморщивание тарзальной пластинки после ожогов, повреждений, радиационного поражения, операций, трахомы, аллергические и токсические реакции. Лечение: пластикакожно-мышечной пластины века с пластикой конъюктивы.
3) Выворот края века (эктропион) – веко отходит от глаза, обнажая пальпебральную и бульбарную конъюктиву, смещение слезной точки.
Врожденный: укорочение кожно-мышечной пластинки века. Лечение: при невысокой степени дезадаптации коррекция не требуется.
Возрастной: провисание века. Лечение: горизонтальное укорочение нижнего века.
Паралитический: паралич лицевого нерва, денервация круговой мышцы глаза (ботулотоксин). Лечение: постоянное увлажнение глаза, на период лечения веки заклеивают. Хирургия: горизонтальное укорочение наружной связки века, блефарорафия.
Рубцовый: после ожогов, повреждений, радиационного поражения, операций, трахомы, аллергические и токсические реакции. Лечение: блефарорафия, затем кожная пластика. Протеолитическая терапия, физиотерапия.
4) Лагофтальм – неполное смыкание глазной щели вследствие поражения лицевого нерва, экзофтальм, ретракция век, экзофтальм, симблефарон. Приводит к развитию сухости глаза, дистрофии роговицы, кератитам, язвам роговицы. Лечение: увлажнение роговицы (искусственная слеза, 20% сульфацил-Na, облепиховое масло, мази с антибиотиками), уменьшение слезотечения (веко временно подтягивают пластырем). Латеральное и медиальное сшивание век. Золотые имплантанты в верхнее веко для функциональной реабилитации.
Изменения в глазах при острой лучевой болезни.
В случае неравномерного лучевого воздействия с преимущественным облучением органа зрения спустя несколько часов возникает первичная лучевая реакция, выражающаяся в симптомокомплексе раздражения глаза (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм). Через 1—2 суток глаза успокаиваются, и наступает период относительного благополучия, измеряемый несколькими днями, а при небольших дозах — даже неделями. Затем вновь появляется раздражение глаз и начинается вялый воспалительно-дистрофический процесс, который держится очень длительное время, периодически стихая и вновь обостряясь на недели и месяцы. Относительно слабо проникающие, так называемые мягкие излучения, в том числе бета- и альфа-частицы, особенно сильно действуют на ткани, расположенные на поверхности тела. Возникающий при этом лучевой ожог поражает кожу и слизистую век, роговую и радужную оболочки. По мере увеличения дозы все более страдают именно покровные кани глаза. Так, при дозе порядка 20 000 рад (на поверхности) происходит стойкое облысение и наступает омозолелость облученных участков кожи, возникают рецидивирующие кровоизлияния в толщу век, эрозии роговицы, а в дальнейшем формируются сосудистые бельма (рис. 5). Изменения глуб-жележащих тканей при этом (радужки, хрусталика) могут быть довольно слабыми и без тенденции к прогрессированию. Сильнопроникающие (жесткие) излучения оказываются более опасными для хрусталика. Правда, заметные изменения- в нем (лучевая катаракта) возникают лишь через 1,5—3 мес (по общему принципу: чем выше доза, тем раньше выступают повреждения). Несколько раньше (через 1—1,5 недели) возникает лучевой конъюнктивит или кератоконъюнктивит, протекающий без отделяемого, т. е. по типу сухого катара, плохо поддающегося любой терапии.
Очень большие дозы жестких излучений могут привести последовательно к тяжелому поражению сосудистого тракта глаза — увеиту, к вторичной глаукоме, необратимой слепоте с атрофией глазного яблока.
В группе лиц, подвергавшихся хроническому воздействию проникающей радиации от внешнего облучения в малых дозах (в частности, на производстве в случае несоблюдения санитарных норм, а также при нарушении правил техники безопасности), по сравнению с контрольной группой лиц того же возраста, не подвергавшихся облучению, чаще встречаются неспецифические конъюнктивиты, сухость конъюнктивы век, микротелеангиэктазии в лимбе и на бульварной конъюнктиве. Замечено, что у лиц, работающих с РВ, раньше обычного наступают возрастные изменения в хрусталике и, кроме того, чаще обнаруживается сенильная катаракта.
Разные виды ионизирующих излучений, вызывают принципиально сходные изменения в тканях, в частности, в хрусталике. Однако некоторые количественные особенности, касающиеся, например, различий в преимущественной локализации поражения, все же имеются. Так, нейтроны, обладающие наиболее высокой среди других источников излучения биологической активностью, вызывают и более выраженные изменения, причем при весьма малых дозах (для хрусталика — порядка всего лишь нескольких десятков рад). Поскольку нейтроны поражают не только молодые делящиеся, но и зрелые клетки (особенно их ядра), нейтронные катаракты отличаются способностью к быстрому созреванию.
При альфа- и бета-лучевых катарактах от внутреннего облучения сильнее страдают не задние, а передние отделы хрусталика. В результате этого лучевая катаракта формируется не только под задней, но и под передней капсулой хрусталика. Причем, для альфа-частиц (например, 210-Р0 наиболее характерные изменения отмечались в зоне «центрального эпителия линзы», т. е. на участке интимного контакта зрачкового пояса радужки с передней капсулой хру-сталика. Вызвано это следующими обстоятельствами. Радиоактивные вещества, которые при внутреннем облучении циркулируют в сосудах организма, поступают, естественно, и в сосуды радужки, которые являются ближайшими к хрусталику сосудами? Отсюда РВ воздействуют па соседние ткани, в том числе и на ростковый эпителий хрусталика. Формирование эпителием новых хрусталиковых волокон задерживается, и нормального отхода так называемой ядерной дуги от капсулы хрусталика в области его экватора не происходит.
При внедрении достаточно сильно радиоактивного осколка в какой-либо определенный участок глаза, в том числе в рану, непосредственно вокруг него возникает сфера интенсивной ионизации и вслед за тем развивается вялый воспалительно-дистрофический процесс, который нередко способствует миграции и даже выталкиванию инородных тел.
Если хроническая лучевая болезнь возникла от попадания в организм длительно живущих излучателей (Ra, Sr и др.), патологические изменения в глазах могут и отсутствовать, либо будут ограничиваться областью хрусталика. При этом наблюдается увеличение числа и усиление интенсивности точечных помутнений в коре хрусталика. Аналогичные помутнения нередко обнаруживаются и в норме. Зрение при этом может не страдать.
Склера, её строение и функции. Исследование при боковом освещении. Рецепт на очки при миопии.
Склера – наружная или фиброзная капсула глаза белого цвета или слегка голубоватая, имеющая форму полого шара. Не прозрачна. Спереди граничит с роговицей. Задняя часть наружной капсулы истончена и продырявлена, через эти отверстия в мозг уходит пучки зрительных волокон. Наибольшую толщину склера имеет вокруг диска зрительного нерва – 1 мм. Кпереди она истончена и в области экватора достигает 0,3 мм. Образована склера из эластичной соединительной ткани, сложенной в плотные, переплетающиеся в разных направлениях пучки и пластинки. Такая структура обусловливает ее упругость и большое сопротивление. Поверхностный эписклеральный слой рыхлый и сливается с еще более рыхлым подконъюктивальным слоем. Склеру в нескольких местах пронизывают многочисленные сосуды и нервы, идущие к роговице и сосудистому тракту глаза. Собственных сосудов в склере мало. Изнутри к склере прилежит сосудистая оболочка глаза.
Функция: наружный каркас глаза, опора для внутренних оболочек.
Метод предназначен для выявления тонких изменений в переднем отделе глазного яблока.
Исследование проводят в темной комнате с использованием настольной лампы, установленной слева и спереди от пациента на расстоянии 40—50 см на уровне его лица. Для осмотра используют офтальмологические лупы силой 13,0 или 20,0 дптр.
Врач располагается напротив пациента, его ноги находятся слева от ног последнего. Затем врач берет лупу правой рукой, слегка поворачивает голову пациента в сторону источника света и направляет пучок света на глазное яблоко. Лупу необходимо поместить между источником света и глазом пациента с учетом ее фокусного расстояния (7—8 или 5—6 см) так, чтобы лучи света, проходя через стекло, фокусировались на определенном, подлежащем осмотру участке переднего отдела глазного яблока. Яркое освещение этого участка в контрасте с соседними дает возможность детально рассмотреть отдельные структуры. Метод называется боковым, потому что лупа располагается сбоку от глаза. При исследовании склеры обращают внимание на ее цвет и состояние сосудистого рисунка. В норме склера белого цвета, видны лишь
сосуды конъюнктивы, краевая петлистая сеть сосудов вокруг роговицы не просматривается.
Содружественное и паралитическое косоглазие (происхождение, дифференциальная диагностика, принципы лечения, рецептура циклоплегических средств); годность к военной службе при различных видах косоглазия.
Содружественное косоглазие - отклонение глаза от общей точки фиксации + нарушение бинокулярного зрения.
Функции мышц сохраняются, один глаз - фиксирующий, другой - косящий.
По направлению:
- сходящееся (эзотропия);
- расходящееся (экзотропия);
- вертикальное (гипер и гипотропия);
- отклонение оси к носу или к виску (экс- и инциклотропия);
- комбинированное;
По характеру:
- одностороннее (монолатеральное);
- попеременное (альтернирующее);
По аккомодации:
- аккомодационное;
- частично-аккомодационное;
- неаккомодационное;
Снижение остроты зрения, эксцентричная фиксация, функциональная скотома, диплопия, ассиметрия бинокулярного зрения, нарушение глубинного зрения, амблиопия (ленивый глаз).
Диагностика: острота зрения, фиксационная проба, определение угла косоглазия, подвижности глаза (коордиметрия и спровоцированная диплопия), разделение полей зрения (гаплоскопия с тест-объектами).
Лечение направлено на восстановление бинокулярного зрения: оптическая коррекция аметропии (очки, контактные линзы), плеоптическое лечение (лечение амблиопии), хирургическое лечение (перенесение места прикрепления мышцы), ортопедическое лечение.
Паралитическое косоглазие – ограничение или отсутствие подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. Двоение, диплопия, вынужденный поворот головы (может быть с наклоном – тортиколлис – следует дифференцировать с кривошеей, нейрогенным поражением и лабиринтным поражением), неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза).
Диагностика: определение поля взора с абдукцией и аддукцией, коордиметрия по Чессу (красный и зеленый фильтр), метод исследования глазодвигательного аппарата в условиях спровоцированной диплопии по Хаабу-Ланкастеру (оценка в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному глазу).
Лечение хирургическое: пластика; призматическая коррекция, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.
Химические ожоги глаз (классификация, диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, лечение).
I. ЩЕЛОЧНЫЕ -
вызывают колликвационный некроз, способствующий проник-
новению повреждающего агента вглубь ткани.
а) Анион, гидроксильная группа (ОН-), омыляет жирные
кислоты-компоненты клеточных мембран, вызывая разруше-
ние и гибель клеток.
б) Катион щелочи вызывает:
- гидратацию гликозамимногликанов (помутнение роговицы);
- гидратацию коллагена (укорочение и утолщение коллагено-
вых волокон с повреждением трабекулярной сети, высвобо-
ждением простагландинов и офтальмогипертензией).
в) Длительное сохранение рН на уровне 11,5 и выше грозит
гипотонией и субатрофией глазного яблока.
II. КИСЛОТНЫЕ ОЖОГИ -
вызывают в тканях коагуляционный некроз.
а) Катион, ион водорода (Н+), вызывает повреждения
вследствие изменения рН.
б) Анион кислоты обусловливает денатурацию и сверты-
вание белка в поверхностных тканях, как бы создавая
барьер, в какой-то мере препятствующий дальнейшему
проникновению кислоты вглубь глаза.
Способность большинства кислот проникать в ткани выражена в значительно меньшей степени, чем у щелочей.
В то же время, наиболее агрессивные кислоты (плавиковая и др.) быстро проникают во внутриглазные структуры, вызывая повреждения, подобные щелочным.
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА
ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
1. Само- и взаимопомощь:
- прекращение действия повреждающего агента;
- обильное промывание глаз водой (при химических ожогах);
- быстрое направление пострадавшего в мед. пункт части.
2. Первая врачебная помощь:
- эпибульбарная анестезия;
- промывание глаз водой (нейтрализатором) под контро-
лем рН, удаление частиц обжигающего агента при двойном
вывороте верхнего века;
- закладывание в глаз мази с антибиотиком;
- противостолбнячная иммунизация пострадавшего;
- общее применение антибиотиков (при тяжелых ожогах).
3. Квалифицированная медицинская помощь:
- мероприятия первой врачебной помощи;
- пострадавшие с легчайшими ожогами - в команду
выздоравливающих;
- пострадавшие с ожогами легкими и средней тяжести -
в ГЛР;
- пострадавшие с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами -
в ВПОжГ и ВМПГ.
4. Специализированная офтальмологическая помощь:
I - II периоды ожоговой болезни
- мероприятия первой врачебной помощи, если она не
была оказана (промывание глаз - независимо от
информации о предыдущих промываниях);
- длительная непрерывная ирригация конъюнктивального
мешка;
ПРИНЦИПЫ ЛЕНЧЕНИЯ ОЖОГОВ
ГЛАЗ
При поверхностных (1 - 3а степени) ожогах:
- средства, ускоряющие эпителизацию роговицы;
- антимикробные препараты;
- кортикостероиды.
При тяжелых (глубоких) ожогах:
- средства, стимулирующие васкуляризацию роговицы
(ацетилхолин, гепарин);
- антибиотики;
- инибиторы протеаз;
- кортикостероиды (только после эпителизации роговицы).
- циклоплегики и средства, снижающие ВГД (по показаниям).
IV-й период ожоговой болезни
- разнообразные пластические операции (восстановление
конъюнктивальных сводов, устранение рубцовых дефор-
маций век, кератопластика, кератопротезирование и др.);
- антиглаукоматозные операции;
- медикаментозная стимулирующая терапия по поводу
поздних дистрофий.
Передняя и задняя камеры глаза. Исследование передней камеры в фокальном свете. Рецепт на очки при простом астигматизме.
Передняя камера глаза (camera anterior bulbi) представляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка — в ресничное тело, называется углом передней камеры (angulus iridocornealis). В его наружной стенке находится дренажная (для водянистой влаги) система глаза, состоящая из трабекулярной сеточки, склерального венозного синуса (шлеммов канал) и коллекторных канальцев (выпускников). Через зрачок передняя камера свободно сообщается с задней. В этом месте она имеет наибольшую глубину (2,75— 3,5 мм), которая затем постепенно уменьшается по направлению к периферии.
Задняя камера глаза (camera posterior bulbi) находится за радужкой, которая является ее передней стенкой, и ограничена снаружи ресничным телом, сзади стекловидным телом. Внутреннюю стенку образует экватор хрусталика. Все пространство задней камеры пронизано связками ресничного пояска.
В норме обе камеры глаза заполнены водянистой влагой, которая по своему составу напоминает диализат плазмы крови. Водянистая влага содержит питательные вещества, в частности глюкозу, аскорбиновую кислоту и кислород, потребляемые хрусталиком и роговицей, и уносит из глаза отработанные продукты обмена — молочную кислоту, углекислый газ, отшелушившиеся пигментные и другие клетки.
Обе камеры глаза вмещают 1,23— 1,32 см3 жидкости, что составляет 4 % всего содержимого глаза. Минутный объем камерной влаги равен в среднем 2 мм3, суточный — 2,9 см3. Иными словами, полный обмен камерной влаги происходит в течение 10 ч.
Между притоком и оттоком внутриглазной жидкости существует равновесный баланс. Если по каким-либо причинам он нарушается, это приводит к изменению уровня внутриглазного давления, верхняя граница которого в норме не превышает 27 мм рт.ст. (при измерении тонометром Маклакова массой 10 г).
Основной движущей силой, обеспечивающей непрерывный ток жидкости из задней камеры в переднюю, а затем через угол передней камеры за пределы глаза, является разность давлений в полости глаза и венозном синусе склеры (около 10 мм рт.ст.), а также в указанном синусе и передних ресничных венах.
Глубокий кератит (этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения, рецептура местных медикаментозных средств при глубоких кератитах).
Глубокие (эндоогенные) кератиты:
- инфекционные, вызванные специфическими инфекциями (сифилис, туберкулез, бруцеллез, малярия, лепра и др.)
- вирусные (герпетические, эпидимический кератоконъюктивит, коревые, оспенные)
- нейрогенные (нейропаралитический, рецидивирующая эрозия роговицы)
- авитаминозные и гиповитаминозные
- невыясненная этиология (розацеа-кератит, рецидивирующая эрозия, нитчатый кератит)
Для всех глубоких кератитов характерно вялое и длительное течение. Инфильтрация может быть разлитой или локальной, располагается преимущественно в глубоких слоях, поверхностные слои не изъязвляются.
Глубокий герпетический кератит возникает в результате перехода поверхностного кератита на глубокие слои либо как следствие внедрения вируса герпеса со стороны передней камеры.
В роговице быстро формируется дисковидное или ландкартообразное помутнение, расположенное в глубоких слоях стромы и резко снижающее остроту зрения. Типичны выраженный блефароспазм, резкое понижение чувствительности роговицы, складки десцеметовой оболочки из-за отека глубоких слоев стромы, преципитаты, стушеванность рисунка радужной оболочки, сужение зрачка и его вялая реакция на свет. В оптическом "срезе" помутневший центр роговицы утолщен.
Первая помощь такая же, как при поверхностном герпетическом кератите, мидриатики короткого действия (гоматропин).
Поражающее действие стойких ОВ на орган зрения (классификация, диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, сортировка, эвакуационное предназначение).
В качестве активного агента используются в основном два вида ОВ раздражающего действия (т.н. ирританты): C.S.("Сирень") и C.N.("Черемуха"). Эти кристаллические вещества малорастворимы в воде и хорошо растворяются в ацетоне, бензоле, спиртах.
Они избирательно возбуждают чувствительные нервные окончания слизистой оболочки глаз, верхних дыхательных путей и кожных покровов. Используются для снаряжения средств самообороны, в частности, газовых баллончиков, патронов к газовому ствольному оружию.
Клиническая картина поражения проявляется уже в первые секунды контакта с ирритантами в виде жжения и рези в области глаз, носоглотки, кожных покровов. Отмечается обильное слезотечение, блефароспазм, покраснение конъюнктивы, кожи лица. Симптомы раздражения глаз после прекращения контакта с аэрозолем исчезают через 15-30 мин, а покраснение кожи может сохраняться до часа. В ряде случаев у пострадавших вследствие применения газового пистолета с близкого расстояния отмечается более длительное течение процесса (до 3-7 суток) и наряду с наличием отека век, гиперемии конъюнктивы, отека и деэпителизации роговицы выявляются также значительные контузионные изменения - гифема, иридодиализ, кровоизлияние в стекловидное тело и т.д. Кроме того, в тканях переднего отдела глаза часто обнаруживаются мелкие инородные тела – частицы активного вещества и не полностью сгоревшие частицы пороха, другие компоненты патрона. Они могут нести на своей поверхности химическое вещество, которое при попадании в раневой канал оболочек глаза диффундирует в окружающие ткани, оказывая местное химическое повреждающее действие.
Т.о. это поражение следует рассматривать как комбинированное (т.е. химическое и механическое одновременно).
Первая помощь.
1. При попадании ирританта на кожу лица необходимо:
- немедленно удалить капли аэрозоля с поверхности кожи век, лица, лба ватно-марлевым тампоном;
- в течение 5 минут промыть поражённый участок тёплой водой с мылом (при сомкнутых веках). После промывания удалить остатки раздражающего вещества прикладыванием тампона, смоченного 70% спиртом.
2. Обследовать поверхность век, конъюнктивы и роговицы. При обнаружении микрочастиц инородного вещества — удалить последние микрохирургическим инструментом (иглой, “копьём”, пинцетом).
3. При попадании раздражающего вещества в глаза после капельной анестезии их промывают струёй воды комнатной температуры в течение 5 минут, затем 2% раствором соды также в течение 5 минут. При наличии прободной раны переднего сегмента глазного яблока промывание конъюнктивального мешка следует заменить удалением токсического вещества с помощью стерильных “банничков”.
4. Ношение солнцезащитных очков (всё лечение проводится бесповязочно).
5. Следует исключить (или подтвердить) наличие признаков контузионного повреждения более глубоких отделов глаза. При их выявлении пациент должен быть направлен в офтальмологический стационар.
Сосудистая оболочка, её строение и функции. Офтальмоскопические методы исследования глазного дна. Рецепт на очки при пресбиопии у эмметропов.
Tunica vasculosa bulbi располагается между наружной капсулой глаза и сетчаткой (средняя оболочка) – увеальный тракт глаза. Состоит из радужки, ресничного тела и собственно сосудистой оболочки (хороидея). Все сложные функции глаза осуществляются с участием сосудистого тракта. Вместе с тем сосудистый тракт глаза выполняет роль посредника между обменными процессами, происходящими во всем организме и в глазу. Разветвленная сеть широких тонкостенных сосудов с богатой иннервацией осуществляет передачу общих нейрогуморальных воздействий. Передний и задний отделы сосудистого тракта имеют разные источники кровоснабжения.
Радужка (iris) — передняя часть сосудистого тракта. Она определяет цвет глаза, является световой и разделительной диафрагмой. Радужка отходит от склеры чуть позади лимба и располагается свободно во фронтальной плоскости в переднем отрезке глаза. Периферическую часть радужки, называемую корнем, можно увидеть только с помощью специального метода — гониоскопии. В центре радужка имеет круглое отверстие — зрачок (pupilla). Концентрично зрачку на поверхности радужки проходит зубчатая линия, образованная переплетением сосудов. Она делит радужку на зрачковый и цилиарный (ресничный) края.
Функции радужки:
• экранирование глаза от избыточного потока света;
• рефлекторное дозирование количества света в зависимости от степени освещенности сетчатки (световая диафрагма);
• разделительная диафрагма: радужка вместе с хрусталиком выполняют функцию иридохрусталиковой диафрагмы, разделяющей передний и задний отделы глаза, удерживающей стекловидное тело от смещения вперед;
• сократительная функция радужки играет положительную роль в механизме оттока внутриглазной жидкости и аккомодации;
• трофическая и терморегуляторная.
Ресничное, или цилиарное, тело (corpus ciliare) — это средняя утолщенная часть сосудистого тракта глаза, осуществляющая продукцию внутриглазной жидкости. Область расположения цилиарного тела проецируется на склере в виде кольца шириной 6—7 мм вокруг роговицы. В цилиарном теле выделяют наружный сосудисто-мышечный слой, имеющий мезодер-мальное происхождение, и внутренний ретинальный, или нейроэкто-дермальный, слой.
Функции ресничного тела:
• опора для хрусталика;
• участие в акте аккомодации;
• продукция внутриглазной жидкости;
• тепловой коллектор переднего отрезка глаза.
Хориоидея (от лат. chorioidea) — собственно сосудистая оболочка, задняя часть сосудистого тракта глаза, располагающаяся от зубчатой линии до зрительного нерва. В сосудистой оболочке различают четыре пластинки: надсосудистую, сосудистую, сосудисто-капиллярную и базальный комплекс.Собственно сосудистая оболочка обладает самой высокой способностью к пропусканию жидкости (перфузией), а ее венозная кровь содержит большое количество кислорода.
Функции собственно сосудистой оболочки:
• осуществляет питание пигментного эпителия сетчатки, фоторецепторов и наружного плексиформ-ного слоя сетчатки;
• поставляет сетчатке вещества, способствующие осуществлению фотохимических превращений зрительного пигмента;
• участвует в поддержании внутриглазного давления и температуры глазного яблока;
• является фильтром для тепловой энергии, возникающей при абсорбции света.
Язвенные кератиты (этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических и лечебных средств).
Гнойная язва роговицы обычно вызывается пневмококком после травматической эрозии роговицы, часто при наличии хронического гнойного дакриоцистита. На фоне резкого снижения остроты зрения и выраженного симптомокомплекса раздражения глаза (светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, боли в глазу) в центральной части роговицы появляется небольшой инфильтрат серовато-желтого цвета, который быстро превращается в язву с желтовато-гнойным оттенком. Дно язвы инфильтрировано; один край (активный) полулунной формы, приподнят, желтого цвета. Роговица около него "истыкана", отечна, мутна. В эту сторону язва прогрессирует. Противоположный край язвы очищается, становится гладким, эпителизируется.
В передней камере скапливается гной (гипопион). Развивается ирит, образуются задние синехии, может наступить перфорация роговицы.
Первая помощь. До начала лечения целесообразно взять посев с конъюнктивы или поверхности язвы для определения флоры и её чувствительности к антибиотикам. Назначается закапывание антибиотиков широкого спектра действия (например, колбиоцина) в сочетании с закладыванием мази того же препарата в конъюнктивальный мешок. Нестероидные противоспалительные средства местного действия (наклоф или дикло-ф), мидриатики. Общая антибиотикотерапия (ципрофлаксоцин). Срочная госпитализация, при наличии гнойного дакриоцистита — дакриоцисториностомия или экстирпация слезного мешка.
Ползучая язва имеет ряд типичных особенностей в клиническом течении и исходах. До эры сульфаниламидов и антибиотиков такие язвы протекали очень тяжело, часто оканчивались слепотой. В настоящее время они встречаются редко и протекают с лучшим исходом, с сохранением остроты зрения. Ползучая язва роговицы вызывается чаще пневмококком, который внедряется в ткань роговицы через дефект в ее поверхности. Пневмококки и другая флора находятся в конъюнктивальной полости при конъюнктивите, как сапрофит во флоре конъюнктивального мешка здоровых людей. В 50% случаев диплококк находится в слезном мешке при хрониче-ском его воспалении (дакриоцистит). Внедрившийся в роговицу, чаще пневмококк, благодаря своим мощным протеолитическим свойствам довольно быстро вызывает бурный воспалительно-некротический процесс. При типичном течении ползучей язвы роговицы в первые сутки появляется инфильтрат, имеющий желто-вато-гнойный оттенок. Гнойная инфильтрация находится ближе к какой-либо одной стороне дефекта, в эту сторону и начинает распространяться инфильтрат. Распространение идет как по по-верхности, так и в глубину. Заболевание сопровождается сильными режущими болями, слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, выраженной смешанной инъекцией глазного яблока и хемозом конъюнктивы. В следующие дни инфильтрат заметно продвигается в прозрачную часть роговицы, изъязвляется. Прогрессирующий край язвы - подрытый, регрессивный - покатый. Регрессивный край быстро покрывается эпителием и очищается. Постепенно очищает-ся вся язва, эпителий покрывает дно язвы, образуя фасетку в роговице. Затем ткань роговицы в месте язвы заменяется соедини-тельной тканью, которая приподнимает эпителий. Прозрачность роговицы нарушается. При проникновении язвы в глубину роговицы основное препятствие встречается со стороны десцеметовой оболочки, которая оказывается наиболее устойчивой к разъедаю-щему роговичную ткань действию пневмококка. Здесь дальнейшее прогрессирование язвенного процесса может остановиться. Десце-метова оболочка под влиянием внутриглазного давления в виде прозрачного пузырька - десцеметоцеле (грыжа - descemetocele) выпячивается в отверстие, образованное язвой. Если происходит прободение роговицы, может образоваться сращенное бельмо роговицы, панофтальмит, атрофия глазного яблока с необратимой слепотой. В передней камере - гной (hypopyon), состоящий из фибрина и лейкоцитов. До прободения язвы гной стерильный, т.к. возникает под действием токсинов. При прободении через пробод-ное отверстие попадает инфекция. Лечение: антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды внутрь (эритромицин, тетра-циклин, олететрин, этазол, сульфадиметоксин и др.), внутримышеч-но ампициллин 3-4 раза в сутки в дозах, соответствующих возрасту. Местно в виде капель и мазей 0,5-1% (неомицин, канамицин, левомицетин, тетрациклин, гентамицин), сульфацил натрия 30%, раствор сульфапиридазина 20% 6-8 раз в сутки. Антибиотики вводят также под конъюнктиву (линкомицин 100000-25000 ЕД, натриевой соли бензилпенициллина 25000-100000 ЕД, гентамицина 10-20 мг). Закапывают раствор атропина 1% или пилокарпина 1% (в зависимо-сти от глубины язвы). При угрозе прободения - пилокарпин.
Огнестрельные повреждения глаз в военное время (частота, виды, принципы этапного лечения и эвакуации).
ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА. Ранения, сопровождающиеся нарушением целости наружной капсулы глаза (роговицы, склеры) во всю ее толщу. Прободные ранения глаза подразделяются на проникающие ранения, при которых ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока, т. е. проникает в его полость, сквозные ранения, во время которых одно ранящее тело дважды прободает оболочки глаза, образуя в них входное и выходное отверстия; разрушение глаза, при котором все оболочки глаза повреждены так сильно, а потери глазных сред настолько значительны, что стенки глазного яблока спадают и оно теряет свою форму.
Клиническая картина. Светобоязнь, слезотечение, бле-фароспазм, боли в глазу, смешанная инъекция глазного яблока, хе-моз конъюнктивы. В зависимости от локализации могут наблюдаться ранения роговицы, роговично-склералыюй области и склеры. Рана наружной капсулы глаза может быть различной величины и формы. Она зияет или края ее адаптированы. Края раны могут быть ровными или размозженными. В ране могут ущемляться или в нее выпадать внутренние оболочки глаза. Нарушение целости наружной оболочки глаза сопровождается понижением внутриглазного давления.
При роговнчных ранах передняя камера — мелкая из-за истечения камерной влаги. В рану роговицы может выпадать или ущемляться в ней радужная оболочка, может наступить разрыв радужки, отрыв ее от корня, кровоизлияние в переднюю камеру. При роговичных ранах часто происходит ранение хрусталика и развитие травматической катаракты. При роговично-склеральных ранах нередко повреждается цилиарное тело, возможно его выпадение и ущемление в ране. Могут быть также выпадение и ущемление радужной оболочки, гифема, гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны встречается реже, чем при роговичном ранении.
В случаях склеральных ранений часто наблюдаются выпадение внутренних оболочек глаза, стекловидного тела, гифема, гемофтальм. Травматическая катаракта встречается редко. Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану стекловидного тела является характерным признаком склерального ранения. Небольшие раны склеры, особенно расположенные в заднем отделе глаза и прикрытые отечной конъюнктивой с наличием кровоизлияния, распознать нелегко.
При сквозных ранениях глазного яблока, нанесенных одним ранящим предметом, который дважды повреждает оболочки глаза, имеются входное и выходное отверстия. Входное отверстие чаще находится в переднем отделе глазного яблока, выходное — в заднем. Особенностями сквозного ранения являются: глубокая передняя камера, небольшой экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, небольшое ограничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в толщу век, подконъюнктивальные кровоизлияния. Если возможна офтальмоскопия, то на глазном дне нередко видно выходное отверстие.
В случаях разрушения глазного яблока возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей его содержимого. При этом нередки дефекты тканей глаза. Глазное яблоко теряет форму, спадает. Между краями ран роговицы и склеры находятся выпавшие и разорванные внутренние оболочки глаза, а также пропитанное кровью стекловидное тело. Нередко разрушение глазного яблока сочетается с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.
К тяжелым осложнениям при проникающих и сквозных ранениях глазного яблока относится инфекция. При этом наступает помутнение влаги передней камеры, усиление инфильтрации краев раны, усиление раздражения глаза. Затем появляются гипопион и гной в области зрачка. Резко понижается острота зрения, возникают сильные боли в глазу, отек век и конъюнктивы, исчезает рефлекс с глазного дна. Развитие инфекции обнаруживается обычно уже на 2—3-й день после ранения; в нелеченых случаях инфекция, быстро прогрессируя, приводит глаз к гибели. Нередко патогенные микроорганизмы попадают в полость глаза вместе с внедрившимся инородным телом и быстро приводят к развитию гнойного процесса, поэтому необходимо каждому больному с проникающим ранением производить рентгенографию травмированного глазного яблока.
Прободные ранения глазного яблока нередко приводят к развитию травматической катаракты. В результате токсического действия, которое оказывают массы разрушенного хрусталика, может развиваться факогенный ирит и иридоциклит. Прободные ранения глаза иногда осложняются травматическим иридоциклитом, отслойкой сетчатки, вторичной глаукомой, заболеванием второго, нераненого глаза.
Диагноз ставят на основании анамнеза и клинической картины. Важно также исследование глаза с помощью фокального освещения, биомикроскопии и офтальмоскопии. Для диагноза имеют значение прямые и косвенные признаки проникающего ранения глаза. К прямым относятся сквозная рана в роговой оболочке или склере, выпадение радужки, наличие в ней отверстия, выпадение цилиарного тела, стекловидного тела, обнаружение внутриглазного инородного тела. Косвенные признаки— мелкая или ненормально глубокая передняя камера, надрыв зрачкового края радужки, сегментарное помутнение хрусталика, выраженная гипотония глаза.
Важным диагностическим признаком проникающего ранения является понижение внутриглазного давления и углубление передней камеры вследствие выпадения в рану стекловидного тела; обязательна рентгенография глазницы.
Расположение осколка за глазным яблоком облегчает диагностику сквозного ранения.
Скорая и неотложная п о м о щ ь. В поврежденный глаз инстиллируют дезинфицирующие капли (20% раствор сульфапиридазин-натрия, раствор сульфацил-натрия, 0,25% раствор синтомицина, 0,5% раствор мономицина и др.). Накладывают асептическую бинокулярную повязку. Внутримышечно вводят 300 000 ЕД бензилпенициллнна натриевой соли и 300 000 ЕД стрептомицина сульфата (или другой антибиотик). Вводят также противостолбнячную сыворотку (1500—3000 ME). Больного в положении лежа срочно транспортируют в глазной стационар.
Лечение прободных ранений включает: 1) скорейшее восстановление нарушенных анатомических соотношений в глазу и создание наилучших условий для регенерации раны и поврежденных тканей глаза; 2) проведение мероприятий, направленных на профилактику возможного развития инфекции; 3) стимуляцию общих реактивных способностей организма и местных обменных процессов в травмированном глазу. Основной задачей при оказании лечебной помощи является герметизация раны. Хирургическую обработку проводят только после детального обследования больного и с обязательным выявлением или исключением внутриглазного инородного тела. Хирургическую обработку раны следует проводить в возможно более ранние сроки после ранения.
При наличии в наружной капсуле глаза раны с хорошо адаптированными краями (обычно не более 3—4 мм) и без выпадения (или ущемления) внутренних оболочек или содержимого глазного яблока нет необходимости в хирургическом вмешательстве. В случае зияющей раны (или имеющей тенденцию к зиянию) необходима хирургическая обработка с наложением швов на рану. При выпадении в рану внутренних оболочек, хрусталика и стекловидного тела рану тщательно освобождают от них (вправляют или отсекают). После этого на рану накладывают швы. Хрусталиковые массы должны быть удалены из глаза с большой тщательностью. Выпавшее в рану цилиарное тело необходимо стараться заправить. Отсекают только сильно поврежденные или покрытые гноем участки цилиарного тела. При прободных ранах склеры, расположенных за цилиарным телом, необходимо проведение профилактической диатермо-коагуляции ее в окружности раны для предупреждения отслойки сетчатки.
Выпавшее или ущемленное'в ране стекловидное тело отсекают. При большом выпадении стекловидного тела после обработки склеральной раны и наложения швов вводят трупное консервированное стекловидное тело. В случаях ранения роговицы или склеры с образованием дефекта их ткани наложение швов становится невозможным. Тогда производят операцию конъюнктивального покрытия по методу Кунта.
Сквозные ранения глазного яблока требуют хирургической обработки входной и выходной раны. При расположении выходного отверстия в недоступном для хирургической обработки участке заднего отдела глаза его оставляют незакрытым.
Первичная энуклеация показана в тех случаях, когда имеются обширные дефекты тканей наружной капсулы глаза и восстановить ее целость не представляется возможным. При утрате формы глазного яблока следует все же попытаться сшить наружную капсулу глаза и осуществить трансплантацию консервированного трупного стекловидного тела.
С целью профилактики инфекции после хирургической обработки под конъюнктиву вводят 150 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли и 100 000 ЁД стрептомицин-хлор кальциевого комплекса, растворенных в 1 мл 0,5% раствора новокаина. В конъюнктивальную полость инстиллируют дезинфицирующие капли (30% раствор сульфацил-иат* рия, 20% раствор сульфапиридазин-натрия, 0,25% раствор синтомицина, 0,5% раствор мономицина), мидриатики или миотики по показаниям. Внутрь назначают левомкцетин по 0,5 г 4 раза в день. Накладывают асептическую бинокулярную повязку, назначают постельный режим на 3—5 дней. Такую терапию проводят ежедневно в течение 3 дней. С 3-го дня начинают инсталляции кортикостероидов (0,1% раствор дексаметазона, 0,5% раствор адрезона, 2% эмульсия кортизона и 2% эмульсия гидрокортизона) 3—4 раза в день.
При появлении первых признаков внутриглазной инфекции немедленно начинают активное лечение антибиотиками широкого спектра действия и сульфаниламидами.
В случаях кровоизлияний в стекловидное тело проводят рассасывающее лечение. Лечение травматической отслойки сетчатки — хирургическое. При вторичной глаукоме применяют внутрь диакарб по 0,25 г 2—3 раза в день, местно 1—2% растворы пилокарпина гидрохлорида. В случае стойкого повышения внутриглазного давления показано хирургическое вмешательство.
Прогноз всегда серьезен как в отношении зрения, так и в отношении самого глаза, что зависит от характера и тяжести ранения глаза, своевременности и правильности лечения и возникающих осложнений. Прогноз значительно ухудшается при развитии внутриглазной инфекции.
РАНЕНИЕ ГЛАЗНИЦЫ. Клиническая картина. Повреждения глазницы могут быть проникающими и тупыми. При проникающем ранении глазницы имеется глубокоидущая рана, отек и кровоизлияния век, кровотечение, сильные боли в области глазницы. Возможно ранение костных стенок глазницы, появление энофтальма или экзофтальма, птоза, расстройства зрительных функций. Ранения глазницы нередко сочетаются с ранением глазного яблока, зрительного нерва, слезных органов и смежных частей лица и черепа.
При повреждении верхней стенки орбиты у вершины возможно развитие синдрома верхней глазничной щели (полная офтальмоплегия, потеря чувствительности в области первой ветви тройничного нерва, нарушение чувствительности роговицы). В случаях ранения внутренней стенки глазницы могут повреждаться слезоотводящие пути. При тупых повреждениях глазницы могут происходить переломы ее стенок со смещением осколков. Чаще всего поражается ее наружная стенка. При повреждении костных стенок канала зрительного нерва может наступить внезапная слепота вследствие ущемления зрительного нерва осколками кости или гематомой.
Ранение глазницы или внедрение в ее полость инородных тел может привести к развитию воспалительного процесса в ней (см. Инородное тело глаза и глазницы, Флегмона глазницы).
Ранение верхней стенки глазницы с одновременным переломом костей основания черепа и разрывом сонной артерии в пещеристой пазухе может привести к появлению пульсирующего экзофтальма (см. Экзофтальм) .
Диагноз ставят на основании анамнеза, характерной клинической картины, данных рентгенографии орбиты и черепа.
Срочная и неотложная помощь. Рану очищают от загрязнения. Останавливают кровотечение. Накладывают асептическую повязку. Вводят внутримышечно 300 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли и 300 000 ЕД стрептомицина сульфата. Подкожно вводят 1500—3000 ME противостолбнячной сыворотки. Больного срочно госпитализируют.
Лечение. Если проникающее ранение глазного яблока подлежит закрытию швами, это производят в первую очередь. Затем рану осторожно расширяют и извлекают осколки кости. В случаях переломов стенок глазницы, смещения ее осколков осуществляют их репозицию (см. Энофтальм). Рану обычно закрывают швами наглухо (при отсутствии нагноения) или накладывают только направляющие швы. Повреждения смежных областей подлежат первичной хирургической обработке, которую проводят соответствующие специалисты. После хирургической обработки больному вводят внутримышечно 300 000 ЕД бензилпешщиллина натриевой соли и 500 000 ЕД стрептомицина сульфата (или другие антибиотики). Антибиотики вводят в течение 5—7 дней. При развитии флегмоны глазницы проводят массивное лечение антибиотиками и сульфаниламидами.
Прогноз зависит от тяжести, характера повреждения и развития осложнений.
Хрусталик и стекловидное тело. Их строение, функции и методы исследования. Понятие о дальнейшей и ближайшей точках ясного видения.
Lens - прозрачное полутвердое бессосудистое тело в форме двояковыпуклой линзы, заключенной в прозрачную капсулу
Слои хрусталика: 1) передний полюс; 2) передняя капсула; 3) передние кортикальные слои; 4) взрослое ядро (!); 5) эмбриональное ядро; 6) задние кортикальные слои;
7) задняя капсула; 8) задний полюс.
Радиус кривизны его передней поверхности в покое аккомодации равен 10 мм, задней — 6 мм (при максимальном напряжении аккомодации 5,33 и 5,33 мм соответственно), поэтому в первом случае преломляющая сила хрусталика составляет в среднем 19,11 дптр, во втором — 33,06 дптр. У новорожденных хрусталик почти шаровидный, имеет мягкую консистенцию и преломляющую силу до 35,0 дптр.
В глазу хрусталик находится сразу же за радужкой в углублении на передней поверхности стекловидного тела — в стекловидной ямке (fossa hyaloidea). В этом положении он удерживается многочисленными стекловидными волокнами, образующими в сумме подвешивающую связку (ресничный поясок).
Задняя поверхность хрусталика, также как и передняя, омывается водянистой влагой, поскольку почти на всем протяжении отделена от стекловидного тела узкой щелью (ретро-лентальное пространство — spatium retrolentale). Однако по наружному краю стекловидной ямки это пространство ограничено нежной кольцевидной связкой Вигера, расположенной между хрусталиком и стекловидным телом. Питание хрусталика осуществляется путем обменных процессов с камерной влагой.
Стекловидная камера глаза (camera vitrea bulbi) занимает задний отдел его полости и заполнена стекловидным телом (corpus vitreum), которое спереди прилежит к хрусталику, образуя в этом месте небольшое углубление (fossa hyaloidea), а на остальном протяжении контактирует с сетчаткой. Стекловидное тело представляет собой прозрачную студенистую массу (типа геля) объемом 3,5—4 мл и массой примерно 4 г. Оно содержит в большом количестве гиалуроновую кислоту и воду (до 98 %). Однако только 10 % воды связано с компонентами стекловидного тела, поэтому обмен жидкости в нем происходит довольно активно и достигает, по некоторым данным, 250 мл в сутки.
Макроскопически выделяют собственно стекловидную строму (stroma vitreum), которую пронизывает стекловидный (клокетов) канал, и окружающую его снаружи гиалоид-ную мембрану.
Стекловидная строма состоит из достаточно рыхлого центрального вещества, в котором имеются оптически пустые зоны, заполненные жидкостью (humor vitreus), и коллагеновые фибриллы. Последние, уплотняясь, образуют несколько витреальных трактов и более плотный кортикальный слой.
Гиалоидная мембрана состоит из двух частей — передней и задней. Граница между ними проходит по зубчатой линии сетчатки. В свою очередь передняя пограничная мембрана имеет две анатомически обособленные части — захрусталиковую и зонулярную. Границей между ними служит круговая гиалоидокапсулярная связка Вигера, прочная только в детском возрасте.
С сетчаткой стекловидное тело плотно связано лишь в области своего так называемого переднего и заднего основания. Под первым подразумевают область, где стекловидное тело одновременно крепится к эпителию ресничного тела на расстоянии 1—2 мм кпереди от зубчатого края (ora serrate) сетчатки и на протяжении 2—3 мм кзади от нее. Заднее же основание стекловидного тела — это зона фиксации его вокруг диска зрительного нерва. Полагают, что стекловидное тело имеет связь с сетчаткой также в области макулы.
Стекловидный (клокетов) канал (canalis hyaloideus) стекловидного тела начинается воронкообразным расширением от краев диска зрительного нерва и проходит через его строму по направлению к задней капсуле хрусталика. Максимальная ширина канала 1—2 мм. В эмбриональном периоде в нем проходит артерия стекловидного тела, которая к моменту рождения ребенка запустевает. в стекловидном теле существует постоянный ток жидкости. Из задней камеры глаза жидкость, продуцируемая ресничным телом, через зонулярную щель попадает в передний отдел стекловидного тела. Далее жидкость, попавшая в стекловидное тело, движется к сетчатке и препапиллярному отверстию в гиалоидной мембране и оттекает из глаза как через структуры зрительного нерва, так и по периваскулярным пространствам ретинальных сосудов.
Дальнейшая точка ясного видения – устанавливается при максимальном расслаблении аккомодации, при этом динамическая рефракция совпадает со статической. По мере приближения динамическая рефракция возрастает. При максимальном усилении динамической рефракции глаз оказывается установленным к ближайшей точке ясного видения. Расстояние м\у ближайшей и дальнейшей – область аккомодации. Нормальный человек (эмметроп) смотрит вдаль без напряжения аккомодации.
Рубцовые помутнения роговицы (происхождение, диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических и лечебных средств), годность к военной службе при них.
Первая стадия воспалительного процесса в роговице начинается с клеточной инфильтрации и чаще имеет очаговый характер. Инфильтраты могут располагаться на любом участке и на разной глубине. Они могут иметь правильные округлые очертания в виде точек, монеток, форму диска или веточки дерева либо любую другую форму. В острой фазе воспаления границы очага всегда нечеткие из-за отека окружающих тканей. Цвет инфильтрата зависит от его клеточного состава. При малой инфильтрации лейкоцитами очаг имеет серый цвет. В тех случаях, когда гнойная инфильтрация усиливается, очаг приобретает желтоватый оттенок или желтую окраску.
В зоне очага воспаления изменяются все свойства роговицы: поверхность становится неровной, шероховатой вследствие вздутия и слущивания эпителия, пропадает зеркальный блеск, нарушается прозрачность. В процессе рубцевания крупных дефектов роговицы утрачивается сферичность поверхности. Через несколько дней от начала воспаления в сторону инфильтрата врастают сосуды. Несмотря на то что сосуды частично запустевают, они приводят к значительному снижению остроты зрения. При поверхностно расположенных инфильтратах ярко-красные сосуды конъюнктивы переходят границу лимба, древовидно ветвятся и направляются к инфильтрату под покровом эпителия. Это — поверхностная неовакуляризация. Воспалительные процессы, глубоко проникающие в ткани роговицы, сопровождаются врастанием склеральных и эписклеральных сосудов. Это — глубокая неоваскуляризация роговицы. В некоторых случаях врастают поверхностные и глубокие сосуды — смешанная неоваскуляризация роговицы.
Вторая стадия воспалительного процесса в роговице — некроз тканей в центральной части инфильтрата, эрозирование и изъязвление поверхности. В одних случаях язва роговицы может ограничиваться зоной первичного поражения, в других — быстро распространяется в глубину и ширину и за несколько часов может расплавить всю роговицу.
По мере отторжения некротических масс очищаются дно и края язвы, наступает период регрессии, воспалительный процесс переходит в третью стадию: усиливается неоваскуляризация роговицы, края язвы сглаживаются, дно начинает выполняться белесой рубцовой тканью. Появление зеркального блеска свидетельствует о начале процесса эпителизации.
Исходы кератитов неодинаковы. Существенное значение имеет глубина распространения воспалительного процесса. Поверхностные эрозии и инфильтраты, не доходящие до боуменовой оболочки, заживают, не оставляя следа. После заживления более глубоких инфильтратов образуются дефекты в виде фасеток разной величины и глубины. Дно их закрывается соединительнотканным рубцом разной степени плотности и глубины залегания. От локализации рубца зависит острота зрения. Любое помутнение в периферическом отделе роговицы не оказывает влияния на остроту зрения и является лишь косметическим дефектом. Центрально расположенные рубцы всегда вызывают снижение зрения. Различают три вида помутнений: облачко, пятно и бельмо.
Облачко (nubecula) — тонкое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета, не видимое невооруженным глазом. Однако при расположении облачка точно по центру роговицы зрение незначительно ухудшается.
Пятно (macula) — более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета. Его видно при наружном осмотре. Такое помутнение приводит к значительному снижению остроты зрения.
Бельмо (leucoma) — плотный толстый непрозрачный рубец роговицы белого цвета. Он вызывает резкое снижение остроты зрения вплоть до полной утраты предметного зрения в зависимости от размеров бельма и соотношения его с площадью зрачка.
Лечение: Кератэктомия (эксимер), Кератопластика (оптическая, лечебная, косметическая и т.д.), Кератопротезирование (несквозные и сквозные протезы).
Принципы организации специализированной офтальмологической помощи в ВМФ в военное время.
Основные лечебные мероприятия, рекомендуемые для ПМП при заболеваниях глаз
Что делают на ПМП корабля
Инстилляция глазных капель Закладывание мазей или ГЛП Промывание конъюнктивального мешка Удаление поверхностно-лежащих инородных тел
Местные тепловые процедуры Ношение очков-консервов
Заболевания глаз, подлежащие лечению в ПМП
Конъюнктивиты (кроме эпидемических) Блефариты и блефароконъюнктивиты Ячмени и халязионы Инородные тела на конъюнктиве и в поверхностных слоях роговицы
Легкие контузии век Ультрафиолетовая офтальмия Ожоги глаз I степени
1) В армии - медицинская бригада, в её составе - ООМУ, в котором - 2 офтальмологические группы (не оперирующий офтальмолог+м/с)
2) Во фронте - единая госпитальная база (ЕГБ):
ВПНхГ (300 коек) - 2 офтальмохирурга
ВПМпГ (2 по 300 коек) - 1 офтальмохирург
ВПОЖ (300 коек) - 1 офтальмохирург
ВПГЛР (2 по 750) - 1 офтальмохирург
ВПНГ (300 коек) - 1 офтальмолог
ОСП (нейрохирургическая и ожоговая группы)
Веки, их строение и функции. Методы исследования. Профилактика хронических блефаритов очковой коррекцией (рецепт на очки).
Веки, верхние и нижние, — мобильные структурные образования, прикрывающие спереди глазные яблоки (рис. 3.6). Способствуют равномерному распределению слезной жидкости по их поверхности (мигание). Верхнее и нижнее веки у медиального и латерального углов соединены между собой посредством спаек. Приблизительно за 5 мм до слияния внутренние края век меняют направление своего хода и образуют дугообразный изгиб. Очерченное ими пространство называется слезным озером (lacus lacrimalis). Здесь же находятся слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и примыкающая к нему полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae).
При открытых веках края их ограничивают пространство миндалевидной формы, называемое глазной щелью (rima palpebrarum). Длина ее по горизонтали равна 30 мм (у взрослого человека), а высота в центральном отделе колеблется от 10 до 14 мм.
Каждое веко состоит из двух пластин: наружной (кожно-мышечной) и внутренней (тарзально-конъюнктивальной).
Кожа век нежная, легко собирается в складки и снабжена сальными и потовыми железами. Лежащая под нею клетчатка лишена жира и очень рыхлая, что способствует быстрому распространению в этом месте отеков и кровоизлияний. На кожной поверхности хорошо видны две орбитально-пальпебральные складки — верхняя и нижняя. Они совпадают с соответствующими краями хрящей.
Хрящи век (tarsus superior et inferior) имеют вид слегка выпуклых кнаружи горизонтальных пластин с округленными краями длиной около 20 мм, высотой соответственно 10—12 и 5—6 мм и толщиной 1 мм. Они состоят из очень плотной соединительной ткани. С помощью мощных связок (lig. palpebrale mediale et laterale) концы хрящей соединены с соответствующими стенками глазницы. В свою очередь и глазничные края хрящей прочно связаны с краями глазницы посредством фасциальной ткани (septum orbitale).
В толще хрящей расположены продолговатые альвеолярные мейбомиевы железы (glandulae tarsales) — около 25 в верхнем хряще и 20 в нижнем. Они идут параллельными рядами и открываются выводными протоками вблизи заднего края век. Эти железы продуцируют липидный секрет, образующий наружный слой прероговичной слезной пленки.
Задняя поверхность век покрыта соединительной оболочкой (конъюнктивой), плотно сращенной с хрящами, за их пределами образует мобильные своды — глубокий верхний и более мелкий нижний.
Свободные края век ограничены передними и задними гребнями (limbi palpebrales anteriores et posteriores), между которыми имеется пространство шириной около 2 мм. Передние гребни несут в себе корни многочисленных ресниц (расположены в 2—3 ряда), в волосяные фолликулы которых открываются сальные (Цейса) и видоизмененные потовые (Молля) железы. На задних же гребнях нижних и верхних век, в их медиальной части, имеются небольшие возвышения — слезные сосочки (papilli lacrimales). Они погружены в слезное озеро и снабжены точечными отверстиями (punctum lacrimale), ведущими в соответствующие слезные канальцы (canaliculi lacrimales).
Подвижность век обеспечивается действием двух антагонистических групп мышц — смыкающих и размыкающих их. Первая функция реализуется с помощью круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi), вторая — мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris) и нижней тарзальной мышцы (m. tarsalis inferior).
Круговая мышца глаза состоит из трех частей: глазничной (pars orbitalis), вековой (pars palpebralis) и слезной (pars lacrimalis).
Глазничная часть мышцы крепится у медиальной связки век и лобного отростка верхней челюсти. Сокращение мышцы приводит к плотному смыканию век.
Волокна вековой части круговой мышцы начинаются от медиальной связки век, крепятся к латеральной связке век. Сокращение этой группы волокон обеспечивает закрытие век и их мигательные движения.
Слезная часть круговой мышцы века начинается несколько кзади от заднего слезного гребня слезной кости, вплетается в волокна вековой части круговой мышцы. В результате слезный мешок оказывается охваченным мышечной петлей, которая при сокращениях и расслаблениях во время мигательных движений век то расширяет, то суживает просвет слезного мешка. Благодаря этому происходят всасывание слезной жидкости из конъюнктивальной полости (через слезные точки) и продвижение ее по слезным путям в полость носа. Этому процессу способствуют и сокращения тех пучков "слезной" мышцы, которые окружают слезные канальцы.
Особо выделяют и те мышечные волокна круговой мышцы века, которые расположены между корнями ресниц вокруг протоков мейбомиевых желез (m. ciliaris Riolani). Сокращение этих волокон способствует выделению секрета из упомянутых желез и прижатию краев век к глазному яблоку.
Круговая мышца глаза иннервируется скуловыми и передневисочными ветвями лицевого нерва.
Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается вблизи зрительного канала, затем идет под крышей глазницы и оканчивается тремя порциями — поверхностной, средней и глубокой. Нижнее веко оттягивается вниз слабо развитой глазной мышцей (т. tarsalis inferior).
Веки снабжены сосудами за счет ветвей глазной артерии (a. ophthalmica), а также анастомозов от лицевой и верхнечелюстной артерий (аа. facialis et maxillaris).
Веки имеют лимфатическую сеть, расположенную на двух уровнях — на передней и задней поверхностях хрящей. Сосуды верхнего века впадают в предушные лимфатические узлы, а нижнего в подчелюстные. Чувствительная иннервация кожи лица осуществляется за счет трех ветвей тройничного нерва и веточек лицевого нерва.
Глаукома (социальное значение, кардинальные симптомы, принципы хирургического медикаментозного лечения, рецептура лекарственных средств), годность к военной службе при них.
Альберт фон Грефе – «Глаукома». Хроническое, дистрофическое заболевание интракорнеальной части диска зрительного нерва, сопровождающееся изменениями в диске зрительного нерва (зона Бьерума) – глаукоматическая экскавация, сужением полей зрения, повышением ВГД (ассиметрия с ликвором).
Соц.значение – наибольшая встречаемость среди людей работоспособного возраста, неизлечима, пожизненные капли и операции.
Факторы развития: 1) наследственность, 2) анатомия глаза; 3) возраст (с 30-40 лет); 4) системное заболевание сосудов: ИБС, атеросклероз, диабет; 5) профессия (стрессы).
Типы: закрытоугольная (блок УПК), открытоугольная (нарушение дренажной системы), смешанная.
Стадии: Начальная (периферические п\зр в норме, дефекты в центр. п\зр, экскавация ДЗН расширена, но до края не доходит); Развитая (п\зр сужены с носовой стороны более чем на 10о, нарастание парацентральных изменений, экскавация доходит до края ДЗН; Далеко зашедшая (периферические п\зр, концентричекси сужены (с носовой стороны 15о и меньше от точки фиксации), при офтальмоскопии видна краевая субтотальная экскавация ДЗН); Терминальная (полная потеря зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией света. М.б. небольшой островок остаточного поля зрения в височном секторе.
Уровень ВГД: А-<21 мм рт ст, B-22-32 мм рт ст, С->32 мм.
Динамика: стабильная, нестабильная (оценка по изменениям в теч.6 месяцев п\зрения и диска зрительного нерва).
ПОУГ выявляется периметрией, офтальмоскопией, протекает бессимптомно. Лечение: β-адреноблокаторы, тимолол-малеат 0,25-0,5%, окупресс, бетоптик, арутимол, препараты улучшающие увесклеральный отток: ксалатан, латинопрост.
ПЗУГ: боль в виске с иррадиацией в любое возможное место в теле; застойная инъекция (глаз красный); широкий зрачок, не реагирующий на свет; отечная мутная роговица; Т+2, безболезненность при пальпации; передняя камера отсутствует или мелкая; рефлекс ослаблен; радужные круги (дифракция); тошнота; рвота. Лечение острого приступа (в течение 24 часов!): пилокарпин 1%, 1 час: ч\з 15 мин, 2 час: ч\з 30 мин, затем 6-8 раз в сутки; ингибитор карбоангидразы – диакарб 0,25мг (2 табл. за раз 1 раз сутки), горячие ножные ванны, горчичники на висок и икры (отвлекающее действие), пиявки на висок (гирудотерапия). Трусоат – глазной диакарб 1 мл в день - пожизненно (*дорогой, зараза!).
Хирургическое лечение: фистулизирующая операция, трабекулотомия, неперфорирующие вмешательства (без вскрытия глазного яблока). Смысл – улучшение оттока.
Показания к первичной и профилактической энуклеации глазного яблока.
Удаление глаза во время первичной хирургической обработки оправдано только при тяжелом общем состоянии больного (черепно-мозговая травма, тяжелые соматические болезни), когда первичная обработка не может быть проведена в необходимом объеме, или при полном разрушении глазного яблока.
Помимо лечебно-профилактической цели, удаление глазного яблока может преследовать и чисто косметические цели в тех случаях, когда слепой глаз спокоен, но косметически неприемлем.
Показаниями к удалению глаза в позднем периоде после ранения являются некупирующийся вялотекущий посттравматический иридоцик-лит на слепом глазу, рецидивирующие кровоизлияния и гемофтальм, внутриглазная инфекция, вторичная абсолютная глаукома, субатрофия и атрофия глазного яблока при отсутствии зрительных функций. Абсолютным показанием к удалению травмированного слепого глаза является повторное тяжелое проникающее ранение или контузия.
Удаление глазного яблока производят различными способами: энуклеация, эвисцерация, эвисцерация с иссечением заднего полюса и невротомией. Операцию, как правило, выполняют под наркозом, но иногда и под местной анестезией.
Энуклеацию глазного яблока осуществляют следующим образом. После отсепаровки конъюнктивы от лимба глазные мышцы захватывают крючком, прошивают (за исключением косых мышц) и отсекают от глазного яблока. За него заводят ножницы, нащупывают нерв, глазное яблоко подтягивают кпереди, а ножницы раскрывают и углубляют, чтобы пересечь зрительный нерв в пределах 2—5 мм от заднего полюса. После невротомии осуществляют гемостаз, помещая в полость орбиты тампон с 3 % раствором перекиси водорода. Затем формируют опорно-двигательную культю, удобную для протезирования, обеспечивающую оптимальный косметический результат. Для этого в область мышечной воронки помещают орбитальный имплантат, который изготавливают из разных материалов: углеродных композитов, силиконов, гидрогелей, гидроксиапатита, донорского хряща и др. Прямые мышцы ушивают над имплантатом, на тенонову капсулу (влагалище глазного яблока) накладывают кисетный шов, а на рану конъюнктивы — непрерывный шов в горизонтальном направлении. Операцию заканчивают инъекцией антибиотика. Первый протез можно поместить в конъюнктивальную полость непосредственно во время операции или на первой перевязке. Если стандартный протез не устраивает пациента, то заказывают индивидуальный в Центре глазного протезирования. Протезы следует менять ежегодно.
Эвисцерация глазного яблока — это операция, производимая с целью удаления внутреннего содержимого глазного яблока. Полость склеры обрабатывают спиртовым раствором йода и промывают антисептиками. В склеральный мешок помещают имплантат. Заканчивают операцию и выполняют протезирование так же, как при энуклеации.
Эвисцерация с иссечением заднего полюса и невротомией отличается тем, что в задней трети склерального мешка лезвием вырезают склеральное кольцо, через образованное отверстие выполняют невротомию - предотвращение симпатической офтальмии. Затем в склеральный мешок вводят имплантант и ушивают веки.
Объем офтальмологических исследований и оказания помощи в практике корабельного врача. Исследование остроты зрения и ее значение при выборе военной специальности. Рецепт на очки при миопии.