5.2. Контроль за развитием

Нервно-психическое развитие — один из критериев здоровья, поэтому, определяя группу здоровья, обязательно учитывают уровень развития ребенка. В нашей стране показатели нервно-психического развития детей первых трех лет жизни разработаны в 20 — 30-х годах XX века в клинике проф. Н.М. Щелованова. В дальнейшем они многократно перерабатывались и дополнялись (1-й год жизни — Э.Л. Фрухт, 2-й год жизни — К.Л. Печора, 3-й год жизни — Г.В. Пантюхина) под руководством проф. Н.М. Аксариной. В 70-е годы эти авторы впервые у нас разработали методы диагностики, тесты для проверки развития детей в поликлинике, в доме ребенка, в яслях. С 1975 г. диагностика внедрена в деятельность детских поликлиник и дошкольных учреждений.

Показатели и методы диагностики нервно-психического развития, разработанные в РМАПО, адекватны международным шкалам (Денверская, Мюнхенская и др.). Все способы проверки и оценки развития, существующие в мире, призваны помочь увидеть как можно раньше начальные отклонения в развитии. Контроль за развитием с первых дней жизни направлен на то, чтобы своевременно осуществлять коррекцию развития отстающих детей, предотвращать более грубые нарушения в старшем возрасте.

Развитие ребенка определяют методом диагностики (приложение 3), а в некоторых случаях — наблюдением. В поликлинике можно пользоваться методом опроса родителей.

Каждый тест включает в себя указание возраста проверки, название линии развития и проверяемого показателя, описание материала для проверки, воздействия взрослого (экспериментатора) и поведения ребенка, свидетельствующего о выполнении задания. Диагностика дает наиболее объективное и достоверное представление о развитии детей. Уровень нервно-психического развития является результатом воспитания и обучения, воздействий окружающей среды, но в еще большей степени — следствием благоприятного или неблагоприятного генеалогического и биологического анамнеза, наличия или отсутствия хронических и острых заболеваний и др. Поэтому диагностика развития свидетельствует об эффективности всей системы реабилитации и коррекции, о компенсации ранних отклонений в состоянии здоровья, о созревании центральной нервной системы.

Анализ причин отставания в развитии показал, что на первом месте (89,4%) — неблагополучие биологического анамнеза и у того же числа детей — сочетанное неблагополучие (сочетание не менее четырех неблагоприятных факторов). Для детей недоношенных, с органическим поражением центральной нервной системы, генетическими заболеваниями характерно "мозаичное" развитие, т.е. неравномерное созревание, проявляющееся в большом разбросе уровня развития. Дети могут отставать по всем показателям, но диапазон отставания у нихколеблется от двух до семи — восьми и более эпикризных сроков (или месяцев). Для определения и оценки уровня развития недоношенных детей составлены таблицы (приложение 4), помогающие определить темп созревания и его соответствие массе тела при рождении.

Для контроля за нервно-психическим развитием недоношенных детей используют показатели нервно-психического развития детей 1-го года жизни. Оценивая развитие недоношенного ребенка, сравнивают фактический уровень развития по каждой линии с нормальным в данном возрасте и определяют индивидуальный темп созревания ребенка (замедленный, нормальный, ускоренный, мозаичный). Контроль за развитием детей 1-го года жизни осуществляется ежемесячно. Особенностями детей раннего возраста, особенно 1-го года жизни, являются гетерохронность и быстрый темп развития. Это определяет как частоту (сроки) контроля, так и контролируемые линии развития на каждом возрастном этапе. Внутри каждого возрастного периода мы выделяем ведущие линии развития. Ведущее — это то, что получает наибольшее развитие на данном возрастном этапе и является необходимым, прогрессивным для дальнейшего развития ребенка. Изучив закономерности развития, зная последовательность созревания функциональных систем и показатели, отражающие это развитие, мы выделили для каждого возраста то, что наиболее полно характеризует нормальное развитие ребенка. Прежде всего проверяем показатели ведущих линий, а затем — другие, характеризующие развитие в данном возрасте.

На каждом этапе мы имеем три уровня развития: то, что развивается сейчас, т.е. ведущее; то, что развивалось раньше, создавало предпосылки для развития, например, хватательных движений руки и манипулирования, а сейчас закрепляется; то, что сейчас только появляется, — сложное манипулирование, подражание, а развитие получит позже, т.е. предпосылки нового, более сложного. Развитие идет от простого к сложному. Знание ведущих линий, зависимости развития последующего от предыдущего — основа для контроля за развитием, планирования обучения, построения системы обучения, приобретения пособий и пр.

Итак, диагностируют развитие по показателям, соответствующим возрасту; если умения нет, проверяют развитие по показателям предыдущего возрастного периода. В результате мы имеем фактический уровень развития по каждой линии. Очень важно увидеть отставание в первые 3 мес жизни, так как 1 — 3-й месяцы с большой точностью прогнозируют задержку формирования основных функций к 12 мес и даже в дошкольном возрасте. На протяжении всего детства важно знать, по какой линии развития наблюдается наибольшая глубина отставания или наибольшее опережение, что является прогнозом на отдаленное будущее и определяет назначения в данный момент.

Итогом контроля за развитием является оценка. Нами разработан способ оценки, основанный на глубине отставания или опережения. Мы выделяем группу нормального развития, т.е. детей, развивающихся в пределах физиологической нормы, группы тревожности, интенсивность которой нарастает по мере глубины отклонения от нормы (табл.2). Чрезмерное опережение выделено в группу внимания, поскольку оно может быть прогнозом психического заболевания. Нормальное развитие и группа внимания (отставание на один эпикризный срок) — развитие в пределах физиологической нормы. Развитие с отставанием на два эпикризных срока — состояние, пограничное с патологией, нижняя граница физиологической нормы — группа риска, так как ребенок рискует ухудшить свое развитие. Отставание на три эпикризных срока — состояние, пограничное с патологией, и патология, как и отставание на четыре — пять эпикризных сроков. Отставание на пять и более эпикризных сроков всегда коррелирует с патологией центральной нервной системы. Эти дети отнесены к диспансерной группе, которая сигнализирует о вероятности сочетанного неблагополучия. Эти дети должны быть взяты на диспансерный учет даже в том случае, если, кроме глубокого отставания в развитии, врачам пока не удалось выявить каких-либо отклонений в состоянии здоровья детей. Отнесение ребенка к той или иной группе позволяет прогнозировать дальнейшее его развитие и намечать пути коррекции, принимать решение о необходимости участия специалистов, лечения и в доме ребенка — определять судьбу ребенка. Показателем эффективности всех воздействий является динамика развития, как положительная, так и отрицательная, внутригрупповая (например, из диспансерной группы с резко выраженным дисгармоничным развитием в диспансерную группу с умеренным дисгармоничным развитием) и межгрупповая (например, из группы риска в группу внимания или в диспансерную).

Помимо определения вариантов развития (внимания, риска и др.) его оценивают как дисгармоничное при дисгармонии в сроках овладения умениями:

-       умеренная дисгармония — разница на один — два эпикризных срока при отставании и опережении по всем или части показателей;

-       резко выраженная дисгармония — разница более двух эпикризных сроков при отставании и опережении по всем или некоторым линиям развития.

Ведущим для оценки развития является максимальное отставание, а в случае нормального развития и опережения — максимальное опережение.

При оценке развития (в схеме обследования) указывают положительную или отрицательную динамику.

Группу развития не определяют у новорожденного ребенка. При отставании в развитии в возрасте 1 мес за эпикризный срок принимают 10 дней. Например, в возрасте 1 мес развитие зрительных реакций соответствует 18 дням, а слуховых — 10 дням, движения и положительные эмоции отсутствуют. Оценка развития: группа риска, умеренное дисгармоничное развитие. При оценке развития учитывается отсутствие умения по каждому показателю одной линии развития. Так, в 5 мес развитие движений проверяют по трем показателям. И отсутствие у ребенка упора ног при нормальном развитии по остальным показателям движений и всем линиям развития оцениваем как группу риска, дисгармоничное развитие (приложение 5).