Представление о больном
Ребенок, Белов Марк Андреевич, дошкольного возраста (6,5 лет) из хороших социально бытовых условий, с отягощенной наследственностью по заболеваниям ЖКТ со стороны мамы и папы (желчекаменная болезнь, хронический гастрит и колит), по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь). Ребенок от 1-й беременности, первых срочных родов.
Учитывая перенесенную анемию во время беременности, ранее излитие околоплодных вод, у ребенка имелся риск ПЭМП (1 группа).
Учитывая, что возраст матери более 30 лет, большую прибавку массы тела, у ребенка имелся риск трофических эндокринных нарушений (3 группа).
Ребенок родился с нормальными весо-ростовыми показателями (вес - 3500 г, рост – 52 см, ВРК – 67), закричал сразу, крик громкий, по шкале Апгар – 8/9. К груди приложили в родильном зале, сосал активно, максимальная убыль массы тела – 180 гр, пупочный остаток отпал на 2 день. В род. доме произведен неонатальный скриниг, сделана прививка БЦЖ, от прививки от гепатита B отказались. Выписан на 4-е сутки.
На 1 году году жизни отмечалось нормальное физическое развитие (нормальная прибавка массы тела). Психомотороное развитие – в 3 мес. плохо держит голову, далее развитие соответствовало возрасту. Грудное вскармливание продолжалось до 10 мес., первый прикорм – каша в 6 мес.
Риск ПЭМП реализовался, к году диагноз снят.
После 1 года жизни физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту. Перенесенные заболевания - в 2016 – ветряная оспа, 10.17 - ОРЗ, 08.16 – Застой желчи, ДЖВП (возможно как проявление отягощенной наследственности).
Настоящее заболевание началось остро 4 дня назад 27.09.19 после контакта с больным ОРВИ в детском саду с появления катаральных явлений: насморка, заложенности носа – а также сопровождалось повышения температуры до 37,2 o в первые 2 дня болезни, на 3-й день до 38,5 o. Эти данные свидетельствуют о том, что ребенок переносит острую респираторно-вирусную инфекцию.
Предварительный диагноз: ОРВИ, острый ринит.
План обследования
Анализ крови оправдан при более выраженных общих симптомах.
Рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов не имеет смысла, т.к. не влияет на выбор лечения.
Дневник наблюдения
Дата t, ЧСС, ЧД, АД
|
Состояние, объективный статус |
Режим Диета Медикаментозные назначения |
01.10.2019г. 36,5С ЧСС 100 /мин ЧД 18/мин |
Состояние удовлетворительное Сознание ясное, положение в постели активное. Жалобы: на повышение температуры до 38,5 o, насморк заложенность носа, редкий сухой кашель Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Слизистые розовые чистые, язык чистый. Зев гиперемирован, без налетов. Тоны сердца ясные, ритмичный, границы сердца не расширены. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Перкуторно звук над легкими не изменен. Живот мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц) отрицательные. Динамика течения заболевания отрицательная. |
Режим: постельный, Диета, обильное питье Туалет носа Аквалор (промывание носа) 3 р/д Виброцил 3 р/д Тантум-Верде по 4 впрыскивания 2–6 р/д Нурофен детский 7,5 мл при повышении температуры более 38,5 o |
Дата t, ЧСС, ЧД, АД
|
Состояние, объективный статус |
Режим Диета Медикаментозные назначения |
02.10.2019г. 36,5С ЧСС 88 /мин ЧД 20 /мин |
Состояние удовлетворительное Сознание ясное, положение в постели активное. Жалобы: насморк заложенность носа, редкий сухой кашель Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Слизистые розовые чистые, язык чистый. Зев гиперемирован, без налетов. Тоны сердца ясные, ритмичный, границы сердца не расширены. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Перкуторно звук над легкими не изменен. Живот мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц) отрицательные. Динамика течения заболевания положительная |
Режим: постельный, Диета, обильное питье Туалет носа Аквалор (промывание носа) 3 р/д Виброцил 3 р/д Тантум-Верде Тантум-Верде по 4 впрыскивания 2–6 р/д
Нурофен детский 7,5 мл при повышении температуры более 38,5 o |