ГБОУ ВПО ПСПБГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России

Кафедра педиатрии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Смирнова Наталья Николаевна

Преподаватель: доцент, к.м.н  Куприенко Наталья Борисовна

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О ребенка, возраст: 6,5 лет

Клинический диагноз

Основной: ОРВИ, острый ринофарингит

Начало 30.09.2019 и окончание 02.09.2019 курации

Паспортные данные

1. Ф.И.О:

2. Возраст: 6,5 лет (03.02.2019)

3. Домашний адрес:

4. Детское учреждение: Детский сад № Приморского района, подготовительная группа

5. Сведения о родителях

Мать: работает в Белинвестбанк

Отец: инженер-программист

6. Вызвали участкового терапевта, жалобы на повышение температуры до 38 ^o, насморк.

Жалобы

На момент осмотра: на повышение температуры до 38,5 ^o, заложенность носа, насморк, снижение аппетита.

Анамнез заболевания

Болен 4-й день с 27.09.19, заболевание началось остро с появления насморка, повышения температуры до 37,2 ^o после контакта с больным ОРВИ в детском саду. Мама начала применять Аквалор (промывание носа), виброцил 3 раза, изофра 1 раз. На следующий день 28.09.19 температура 37,2 ^o, насморк заложенность носа сохраняются. Применили Аквалор, виброцил 3 раза. 29.09.19 вечером подъем температуры до 38,5 ^o, насморк заложенность носа. Применили однократно Нурофен 10 мл (200 мг), аквалор, виброцил 3 раза. Температура снизилась до 36,6 ^o. Ночью спал спокойно. 30.09.19 утром подъем температуры до 38,3 ^o, заложенность носа и насморк сохраняются.

Заключение по анамнезу заболевания: поражение верхних дыхательных путей инфекционного характера.

Анамнез жизни.

1. Возраст матери 40 лет, возраст отца 39 лет.

2. Состояние здоровья матери удовлетворительное. Наследственность: у отца хронический гастрит и колит, бабушка со стороны матери– желчекаменная болезнь, дедушка со стороны матери – гипертоническая болезнь, дедушка со стороны отца – рак почки (?).

3. Генеалогическое древо

4. В семье 1 ребенок.

5. Родители отрицают наличие вредных привычек.

6. У матери была 1 беременость, 1 роды, абортов не было. Во время беременности перенесла анемию легкой степени.

7. Ребенок первый в семье.

8. Течение беременности:

• Токсикоз: отеки во второй половине беременности;

• прибавка веса за всю беременность 17 кг, разгрузочные дни не проводились;

• во время беременности перенесла анемию легкой степени;

• питание во время беременности полноценное;

• мать отрицает наличие вредных привычек;

• профессиональных вредностей нет, постоянная работа в офисе;

• психические и физические травмы, стрессы отрицает;

• в женской консультации наблюдалась с 8/9 недели, использовала декретный отпус;

• профилактика рахита проводилась

9. Роды:

• Роды срочные, естественное родоразрешение, ранее излитие околоплодных вод;

• Пособие в родах не было оказано;

• Длительность родов – 6 часов 20 мин.

• Длительность безводного периода – 5 часов 30 мин., околоплодные воды светлые;

• При рождении вес новорожденного – 3500 г, рост - 52 см;

• Оценка по шкале Апгар – 8/9;

• Закричал сразу громким криком;

• Приложили к груди в род. зале на 1 сутки, взял грудь активно

• Пупочный канатик отпал на 2 день, пупочная ранка эпителизировалась;

• Желтуха – субъиктеричные кожные покровы на 1 неделе жизни, максимальная убыль массы тела – 180 гр

• Из роддома выписана на 4 сутки;

• Вес при выписке 3320 г, состояние удовлетворительное

• Состояние матери в родильном доме: удовлетворительное 

10. Вскармливание ребенка с рождения до настоящего времени:

• Первый прикорм – 6 мес.

• Первый прикорм – каша, реакции на новый вид пищи не отмечалось

• Длительность грудного вскармливания – 10 мес., время отнятия от груди – 10 мес.

11. Динамика веса и роста

    Возраст, мес.	Вес, гр	Рост, см
    1	4700
    2	5400 (+700)
    3	6085 (+685)	63
    4	6730 (+645)
    7	8300 (+1570)
    8	8840 (+540)	70
    9	10100 (+1260)	72

12. Психомоторное развитие: в 1 мес. начал улыбаться, в 3 мес. -плохо держит голову, гулить, в 4 мес. – переворачивается на бок, удерживает игрушку, в 8 мес. – сидит, ползает, встает на кровати, 9 мес. – встает на ножки, играет с игрушкой, 10 мес. – ходит, говорит слова, в 1 год знает 10 слов.

13. Первые зубки прорезались в 5 мес.

14. Профилактика рахита проводилась (Аквадетрим)

15. Перенесенные заболевания на первом году жизни: ПЭМП, ОРЗ – 11.13

16. Перенесенные заболевания после года: в 2016 – ветряная оспа, 10.17 - ОРЗ, 08.16 – Застой желчи, ДЖВП

17. Контакты с инфекционными больными: в детском саду

18. Профилактические прививки – против кори,эпидемического паротита, краснухи, БЦЖ, АКДС, отказ от гепатитаn B. Аллергических реакций не наблюдалось.

19. Пищевая аллергия на сладкое.

20. Сон ребенка полноценный , продолжительность 10 часов 

21. Имеет ли ребенок отдельную кровать: да 

22. За ребенком ухаживают мать с отцом и бабушка.

23. Гигиенический режим (отдельное белье , посуда общая, ванна общая). 

24. Прогулки по 2 часу в дневное и вечернее каждый день.

25. Проводились ли массаж и гимнастика: проводился массаж.

26. Жилищные условия: отдельная 3-х комнатная квартира, метраж ~ 100 м², вместе с ребенком проживает 3 человек. Животных нет, есть домашние растения, подушки синтетические.

27. Посещает детский сад с 3 лет.

28. После года ухаживают: мать, отец, бабушка. 

29. Режим дня: пробуждение в 8 , завтрак, занятия в детском саду , секции, ложится в 22:00 

30. Питается полноценно, регулярно, аппетит хороший. 

31. Поведение подвижное, сон (9-10 часов , крепкий) контактирует с взрослыми. 

32. Основной воспитатель ребенка – мать.

33. Проводит лето в пригороде у бабушки

34. Взаимоотношения родителей между собой хорошие.

Объективное исследование (30.09.2019).

1. Состояние ребёнка удовлетворительное. Температура 36,9 С^o. Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное, настроение удовлетворительное, аппетит снижен, сон не нарушен, на контакт идет.

2. Положение в постели активное.

3. Телосложение правильное.

4. Рост 121 см, масса 22 кг. Развитие мезосоматическое гармоничное, соответствующее возрасту.

5. Кожные покровы нормальной окраски. Сыпи, рубцов,, шелушения, рассчесов, кровоизлияний нет. Эластичность кожи сохранена, температура на ощупь удовлетворительная, выраженность волосяного покрова удовлетворительная. Форма ногтей без особенностей.

6. Состояние ушных раковин –нормального цвета, симметричные, болезненности при давлении в области козелков нет.

7. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, без налетов, зев не гиперемирован. Склеры белые.

8. Подкожный жировой слой распределён равномерно. Толщина кожной складки над пупком 1 см. Тургор мягких тканей сохранен. Отёков нет.

9. Лимфатические узлы: затылочные, передне- и задне-шейные, подчелюстные не увеличены, мягкие, эластичные, подвижные, безболезненные.

10. Мышечная система: мускулатура туловища и конечностей развиты умеренно, достаточно хорошая сила конечностей, симметричность, мышечный тонус сохранен.

11. Костная система: округлая форма черепа, грудная клетка нормальной формы, нарушений осанки нет. Ногти и ногтевые фаланнги нормальной формы.

12. Суставы: нормальной формы и подвижности, безболезненные, симметричные.

13. Сердечно-сосудистая система:

Цианоза и одышки нет, отеков нет, сердечный горб отсутствует.. Сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается. Пальпация: Пульс – 85 /мин, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, обычной формы. Стенка артерии эластична. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, умеренной силы, умеренной высоты, площадью 2 см². Сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости: Верхняя 3 ребро; Правая на 0,5 см кнутри от l. parasternalis dexter; Левая l. medioclavicularis media.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет.

14. Дыхательная система:

Кожные покровы нормальной окраски. Тип дыхания: смешанный Дыхание ритмичное, частота 30 в минуту. Соотношение ЧД и ЧСС 1:3. Носовое дыхание затрудненно отечностью, слизистыми выделениями. Тембр голоса не изменен. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Симптомы Штернберга и Поттенджера отсутвствуют. Перкуторно: по всей поверхности легких ясный легочный звук:

Линия	Справа	Слева
l.medioclavicularis	VI ребро
l. axilaris ant.	VII ребро	VII ребро
l. axilaris media	VIII ребро	VIII ребро
l. axilaris post.	IX ребро	IX ребро
l.scapularis	X ребро	X ребро
l.paravertebralis	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность легочного края – 5 см Аускультация: дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются.

15.Желудочно-кишечный тракт: Слизистая полости рта розовая, влажная, без налета, зубы белые, язык влажный, розовый, чистый. Зев негиперемирован. Аппетит снижен. Отрыжки, изжоги, тошноты и рвоты - нет. 20 зубов: 00654321 10340600

00654301 02345600

Форма живота - округлая. Брюшной пресс участвует в дыхании. Расширения вен на брюшной стенке нет. При поверхностной пальпации - живот мягкий, безболезненный..

Сигмовидная кишка – безболезненная, гладкая, размер 2 см, мягкая, подвижная.

Слевая кишка – безболезненная, размер 3 см, малоподвижная. Нижний край печени безболезненный, слегка заостренный, мягкоэластичный, гладкий не выступает из-под реберной дуги.

Симптомы Ортнера, Мерфи, Кери, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Селезенка не пальпируется. Стула регулярный оформленный, без патологических примесей ( со слов матери).

16. Мочевыделительная система: диурез адекватный. Почки не пальпируются. Болезненность в области проекции мочеточников и мочевого пузыря не определяется. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Со слов матери, мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки.

17. Нервная система: Состояние сознания удовлетворительное, контакт с окружающими удовлетворительный.

Двигательных нарушений нет. Нарушений чувствительности нет. Нарушения в поведении и эмоциональном статусе отсутствуют. Нарушений со стороны слуха, обоняния, вкуса не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы -симметричные, живые.

Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц) отрицательные. Внешний вид соответствует возрасту. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

18. Эндокринная система:

Баллы по центильным таблицам: рост 5, масса 5. Развитие ребенка мезосоматическое гармоничное, соответствующее возрасту. Подкожно-жировой слой распределен равномерно.