- •Гбоу впо пспбгму им. И.П. Павлова Минздрава России Кафедра педиатрии
- •Паспортные данные
- •Анамнез заболевания
- •Объективное исследование (06.02.2019).
- •Представление о больном
- •План обследования
- •Данные исследований
- •Диагноз и его обоснование.
- •Лечение
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Эпикриз
- •Список литературы
Представление о больном
Ребенок раннего детского возраста (1 год 6 мес.) из хороших социально-бытовых условий, от третьей беременности матери (24 года), протекавшей с токсикозом на 9-12 неделе. Ребенок мезосоматического гармоничного развития, с аллергологическим анамнезом (пищевая аллергия), не имеющим отягощенной наследственности по дыхательной системе.
Настоящее заболевание началось после контакта с инфекционным больным – старшим братом, больным пневмонией - ,а также сопровождалось повышением температуры тела д 39 Co и катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей (влажный кашель, насморк, сопровождающийся заложенностью носа, слизью в носовых ходах), что свидетельствует о том, что ребенок переносит острую респираторную вирусную инфекцию.
То, что заболевание началось после после контакта с инфекционным больным – старшим братом, больным пневмонией, при объективном осмотре происходит перкуторно укорочение звука слева в подлопаточной области, аускультативно жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы по всей поверхности левого легкого, жалобы на одышку смешанного характера указывают на диагноз острая внебольничная острая пневмония, дыхательная недостаточность I.
Предварительный диагноз: ОРВИ, острая внебольничная пневмония, дыхательная недостаточность I.
План обследования
Рентген грудной клетки (для подтверждения диагноза пневмонии)
Клинический анализ крови
Биохимическое исследование крови
Мазок из зева, носа на флору
Копрограмма
Общий анализ мочи
ЭКГ
Данные исследований
Общий анализ крови 07.02.2019
Название теста |
Результат |
Ед. изм. |
Референсный интервал |
Общий анализ крови |
|||
Гемоглобин общий (HGB) |
111 |
г/л |
116 - 135 |
Эритроциты (RBC) |
4,58 |
10^12/л |
3,9 – 4,5 |
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) |
24,3 |
пг |
27 - 31 |
Средняя концентрация Hb в эритроците (MCHC) |
319 |
г/л |
300 - 360 |
Ширина распределнения эритроцитов по объему (RDW) |
15,6 |
% |
11,6 - 14,8 |
Средний объем эритроцита (MCV) |
76,2 |
фл |
73 - 102 |
Гематокрит (MCV) |
34,9 |
% |
32 - 43 |
Тромбоциты (PLT) |
262 |
10^9/л |
180 -350 |
Лейкоциты (WBC) |
5 |
10^9/л |
4 - 9 |
Скорость оседания эритроцитов |
26 |
мм/ч |
1 - 12 |
Лейкоцитарная формула |
|||
Палочкоядерные нейтрофилы |
1 |
% |
0,5-5 |
Сегментоядерный нейтрофилы |
49 |
% |
33-39 |
Лимфоциты |
45 |
% |
48 - 54 |
Моноциты |
5 |
% |
<9 |
Заключение: анемия, повышение уровня СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз говорят о наличии инфекционного процесса бактериальной этиологии.
Биохимия 08.02.2019
Название теста |
результаты |
Ед.измерения |
Референсный интервал |
|
Аланинаминотрансфераза |
20,9 |
Ед/Л |
5-33 |
|
Аспартатаминотрансфераза |
41 |
Ед/Л |
5-50 |
|
Глюкоза |
3,6 |
Ммоль/л |
3,3-5,5 |
|
Креатинин |
38,9 |
Мкмоль/Л |
27-77 |
|
Мочевина |
3,1 |
Ммоль/Л |
1-6 |
|
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Анализ мочи 07.02.2019
Название теста |
Результат |
Ед.изм. |
Референсный интервал |
||
Исследование мочи методом сухой химии |
|||||
Количество |
70 |
мл |
|
||
Цвет |
Светло-желтый |
|
|
||
Прозрачность |
прозрачная |
|
|
||
Относительная плотность |
1,009 |
|
1,015-1,03 |
||
Реакция (РН) |
7 |
|
5-9 |
||
Белок |
Не обнаружен |
г/л |
0-0,14 |
||
Глюкоза |
Не обнаружен |
Мг/дл |
0-50 |
||
Кетоны |
Не обнаружен |
Мг/дл |
0-4,99 |
||
Уробилиноген |
Не обнаружен |
Мг/дл |
0-0,99 |
||
Билирубин |
Не обнаружен |
Мг/дл |
0-0,99 |
||
Эритроциты |
Не обнаружены |
Кл/мкл |
0-9 |
||
Исследование осадка мочи |
|||||
Эпителий плоский |
5-5-6 |
в п/зр |
|
||
Лейкоциты |
2-3-3 |
в п/зр |
|
||
Эритроциты не измененные |
Не обнаружены |
в п/зр |
|
||
Эритроциты измененные |
Не обнаржены |
в п/зр |
|
||
Слизь |
1 |
+ |
|
||
Бактерии |
Не обраружены |
+ |
|
||
Заключение: снижение относительной плотности мочи - гипостенурия.
Копрологическое исследование кала 07.02.2019
Название теста |
Результат |
Ед.измерения |
Референсный интервал |
Форма |
неоформленный |
|
|
Цвет |
Светло-коричневый |
|
|
Слизь макроскопически |
+ |
Баллы |
|
Детрит |
1-2 |
Баллы |
2-3 |
Клетчатка неперевариваемая |
0-0-1 |
Баллы |
0-1 |
Клетчатка перевариваемая |
0-1-1 |
Баллы |
0-1 |
Йодофильная флора |
0-1-1 |
Баллы |
0-1 |
слизь |
0-0-1 |
баллы |
|
Простейшие |
Не обнаружено |
баллы |
|
Яйца гельминтов |
Не обнаружено |
|
|
Заключение: исключается глистная инвазию, наличие простейших.
ЭКГ 07.02.2019
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 150 ударов в минуту.
Электрическая ось нормальная. Электрическая позиция – полувертикальная.
Исследование на острую кишечную инфекцию 06.02.2019 Заключение: Микроорганизмы дизентирийной и паратифозной группы не обнаружены.
Мазок из зева, носа на флору 07.02.2019 Заключение: Патогенная микрофлора не обнаружена.
Рентгенография грудной клетки 07.02.2019 Сегментарная инфильтрация слева S9. Усилен легочной рисунок с обеих сторон, медиально. Синусы свободны. Средостение не смещено.
Вывод: левосторонняя сегментарная (S9) пневмония
Рентгенография грудной клетки 14.02.2019 Положительная динамика, инфильтрация рассосалась. Синусы свободны. Средостение не смещено.
Дневник наблюдения
Дата t, ЧСС, ЧД, АД
|
Состояние, объективный статус |
Режим Диета Медикаментозные назначения |
13.02.2019г. 36,5С ЧСС 118/мин ЧД 24/мин |
Состояние удовлетворительное Сознание ясное, положение в постели активное. Жалоб активно не предъявляет Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Слизистые розовые чистые, язык чистый. Зев слабо гиперемирован, без налетов. Тоны сердца ясные, ритмичный, границы сердца не расширены. ЧСС 118/мин ЧД 24/мин Дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторно звук над легкими не изменен. Живот мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Диурез: адекватный, 520 мл/сутки Стул: 2 раза густой. Динамика течения заболевания положительная. |
Режим: постельный, боксовый Диета: стол 16 вода 600 мл, поить дробно Ингаляции Бородуала + физ.раствор 15 капель, 4 раза в день |