Гбоу впо пспбгму им. И.П. Павлова Минздрава России Кафедра педиатрии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Смирнова Наталья Николаевна

Преподаватель: доцент, к.м.н  Жестянникова Елена Ивановна

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О ребенка, возраст: 1 год 6 мес.

Клинический диагноз

Основной: ОРВИ, острая левосторонняя сегментарная (S9) внебольничная пневмония, дыхательная недостаточность I

Сопутствующий: Острый ринофарингит

Начало 14.02.2019 и окончание 15.02.2019 курации

Паспортные данные

1. Ф.И.О:

2. Возраст: 1 год 6 мес. (12.07.2017)

3. Домашний адрес:

4. Детское учреждение: не посещает

5. Сведения о родителях

Мать:– не работает, домохозяйка

Отец: работает экспедитором в порту

6. Доставлена в стационар скорой медицинской помощью по направлению от СПБ ГУЗ «Городская поликлиника № 51» 06.02.19 в 12:55 с диагнозом острая респираторная вирусная инфекция, острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность 0 степени.

Жалобы

При поступлении: на насморк сначала с прозрачным выделяемым, потом с зеленым; на частый влажный непродуктивный кашель; на повышение температуры до 39 C^o, на одышку смешанного характера.

На момент осмотра: активно не предъявляет

Анамнез заболевания

Ребенок заболел 03.02.2019, заболевание возникло после контакта с инфекционным больным (старшим братом 4 года 5 месяцев), больного пневмонией, и развилось остро. В первый день у больной появился насморк с прозрачным выделяемым и отрывистый влажный непродуктивный кашель, в связи с чем получала ингаляции физ. раствора, беродуала. Через 2 дня с насморком стала выделяться слизь зеленого цвета, появилась одышка смешанного характера и повышение температуры до 37,5 C^o по ночам, нарушение сна. Ночью 06.02.2019 произошло повышение температуры до 39 C^o, появилис дистантные хрипы. Утром 06.02.2019 родители с ребенком обратились к участковому терапевту в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 51», откуда больная была направлена в ДГКБ № 5 им. Н. Ф. Филатова. Причиной госпитализации послужили нарастающая интоксикация, гипертермия, дыхательная недостаточность.

Проявлений болезни со стороны других систем органов не наблюдалось.

Ранее 3 месяца назад был эпизод острого бронхита. Ребенок получал ингаляции лазолвана, Зиннат в виде сиропа.

Заключение по анамнезу заболевания: Поражение органов дыхательной системы инфекционного характера.

Анамнез жизни.

1. Возраст матери 24 года, возраст отца 33 года.

2. Состояние здоровья родителей удовлетворительное. Наследственность: бабушка со стороны матери– мочекаменная болезнь, , бабушка со стороны отца – артериальная гипертензия, дедушка со стороны матери – сахарный диабет 2 типа. Аллергия на цитрусовые, овощи и фрукты красного цвета.

3. В семье 3 детей (дети 4 года 2 мес., 2 года 9 мес.), старший брат на домашнем лечении с диагнозом «пневмония», средний брат госпитализирован вместе с больной с диагнозом «острый бронхит».

4. Родители отрицают наличие вредных привычек.

5. У матери было 3 беременостей, 3 родов, абортов не было. Во время беременности перенесла ОРВИ.

6. Ребенок третий в семье.

7. Течение беременности:

• токсикоз на 9-12 неделе;

• прибавка веса за всю беременность 8 кг, разгрузочные дни не проводились;

• во время беременности перенесла ОРВИ;

• питание во время беременности полноценное;

• профессиональных вредностей нет, домохозяйка;

• психические и физические травмы, стрессы отрицает;

• в женской консультации наблюдалась с 9 недели;

• профилактика рахита проводилась

8. Роды:

• Роды произошли в срок, естественное родоразрешение;

• Пособие в родах не было оказано;

• Длительность родов - 7 часов

• При рождении вес новорожденной – 3500 г, рост - 50 см;

• Закричала сразу громким криком;

• Приложили к груди сразу после рождения, взяла грудь хорошо

• Из роддома выписана на 5 сутки

• Состояние матери в родильном доме: удовлетворительное 

9. Вскармливание ребенка с рождения до настоящего времени:

• Первый прикорм – 5 мес.

• Первый прикорм – каша, реакции на новый вид пищи не отмечалось

• Длительность грудного вскармливания – 11 мес.

10. Первые зубки прорезались в 5 мес.

11. Профилактика рахита проводилась

12. Перенесенные заболевания после года: острый бронхит в декабре 2018, получала ингаляции лазолвана, зиннат в виде сиропа.

13. Контакты с инфекционными больными: со старшим братом, больным пневмонией. 

14. Профилактические прививки –против вируского гепатита В, БЦЖ в роддоме. Аллергических реакций не наблюдалось.

15. Пищевая аллергия на цитрусовые, овощи и фрукты красного цвета.

16. Сон ребенка полноценный , продолжительность 10 часов 

17. Имеет ли ребенок отдельную кровать: да 

18. За ребенком ухаживают мать с отцом и бабушка.

19. Гигиенический режим (отдельное белье , посуда общая, ванна общая). 

20. Прогулки по 1 часу в утреннее и вечернее каждый день.

21. Проводились ли массаж и гимнастика: проводился массаж в 5-6 мес.

22. Жилищные условия: отдельная 2-х комнатная квартира, вместе с ребенком проживает 4 человек. Животных нет.

23. Детские учреждения не посещает 

24. После года ухаживают: мать, отец, бабушка. 

25. Режим дня: пробуждение в 10 , завтрак, прогулка , игры до 16:00, ложится поздно в 00:00 

26. Питается полноценно, регулярно, аппетит хороший. 

27. Поведение подвижное, сон (9-10 часов , крепкий) контактирует с взрослыми. 

28. Основной воспитатель ребенка – мать.

29. Проводит лето в республике Дагестан у бабушки