Клиника послеродового периода

Физиологический послеродовой период характеризуется удовлетворительным общим состоянием женщины, нормальной температурой тела, частотой пульса и АД, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и составом лохий, достаточной лактацией.

В первые часы после родов может сохраняться слабость. Усталость после интенсивных родовых схваток, ощущения саднения после растяжения вульвы и влагалища обычно исчезают в первые дни послеродового периода. Инволюция матки может сопровождаться нерегулярными, но болезненными сокращениями миометрия, которые более выражены у повторнородящих. Эти сокращения особенно интенсивны во время кормления ребёнка.

У значительной части родильниц начало послеродового периода сопровождается ознобом, продолжающимся 5–10 мин. Озноб обусловлен значительным выбросом в кровь регрессивных продуктов обмена веществ в мышечных клетках, а также микроэмболией ОВ. Пульс родильницы отличается двумя качествами: брадикардией и неустойчивостью. Пульс может учащаться до 100 и более ударов в минуту после кормления ребёнка или при минимальной физической нагрузке.

У здоровых родильниц лихорадку обычно не наблюдают. Однако работа всей мускулатуры тела во время родов может повысить температуру на несколько десятых градуса. Этим можно объяснить нередко наблюдаемое повышение температуры в ближайшие 12 ч после родов (первый физиологический подъём). Температура не должна превышать 37,5 °С при наличии хорошего пульса и удовлетворителного общего состояния. Второй физиологический подъём температуры может возникать на 2–3 день после родов. Повышение температуры можно объяснить массированным восходящим проникновением микроорганизмов из влагалища в матку и реабсорбцией продуктов лизиса тканей в полости матки. Обычно повышенная температура сохраняется в течение нескольких часов и нормализуется без лечения. Субфебрильную температуру, сохраняющуюся на протяжении нескольких дней, нужно считать признаком послеродовых осложнений.

Основные осложнения в послеродовом периоде:

• Кровотечение.

• Анемия.

• Тромбоэмболические осложнения.

• Осложнения, связанные с лактацией.

• Гнойно-воспалительные осложнения. Основными гнойно-воспалительными осложнениями в послеродовом периоде являются:

■ послеродовой эндометрит; ■ послеродовой лактационный мастит;

■ раневая инфекция.

• Депрессивные расстройства. В послеродовом периоде встречаются:

■ послеродовая депрессия; ■ послеродовый психоз;

■ тревожные расстройства;

■ шизофренические расстройства.

Ведение послеродового периода

Особенности ведения послеродового периода заключаются в раннее прикладывание к груди, профилактику и своевременное выявление послеродовых осложнений, отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины препаратов и раннюю выписку.

Наблюдение осуществляется врачом и акушеркой каждые 15-20 мин. и состоит из:

■ измерения артериального давления, температуры тела, пульса;

■ определения консистенции и высоты стояния дна матки;

■ оценки характера выделений из половых путей. Через 2 ч после окончания III периода родов женщина переводится в послеродовое отделение. Исключение составляют:

■ оперативные вагинальные роды;

■ кровотечение в родах и раннем послеродовом периоде;

■ ручное обследование матки;

■ преэклампсия, не требующая перевода в ПИТ.

В этих случаях перевод осуществляется через 3 часа и более по показаниям. Перед переводом в послеродовое отделение проводятся следующие мероприятия:

■ измерение артериального давления, температуры тела, пульса;

■ опорожнение мочевого пузыря;

■определение консистенции и высоты стояния дна матки, оценка характера выделений из половых путей;

■ в истории родов производится соответствующая запись с назначениями.

После родов и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для своевременного выявления послеродовых осложнений. Осмотр включает в себя:

■ определение АД, пульса, температуры, оценка состояния кожных покровов.

Термометрия проводится 2 раза в сутки - утром и вечером при отсутствии дополнительных назначений. После становления лактации температура измеряется только после сцеживания груди, если в подмышечной впадине она превышает 37 °С, обязательно проводится повторное измерение в локтевом сгибе;

■ наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности;

■ оценку интенсивности и характера выделений из влагалища;

■ оценку функции кишечника и мочевого пузыря;

■ определение состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза);

■ оценку состояния швов (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения). Обработка швов осуществляется 2 раза в сутки;

■ пальпацию вен нижних конечностей.

Частота акушерского осмотра:

■ сразу после родов;

■ каждые 15-20 мин после родов в течение 2-3 ч пока женщина находится в родильном блоке;

■ при переводе в послеродовое отделение; ■ один раз в день в послеродовом отделении;

■ при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д.

После родов через естественные родовые пути необходимо проведение следующих исследований:

■ клинический анализ крови на 3-и сутки;

■ гемостазиограмма проводится только в группе высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям на 3-и сутки;

■ ультразвуковое исследование на 3-и сутки;

■общий анализ мочи при наличии преэклампсии, артериальной гипертензии, заболеваний почек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит и др.);

■ консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д. только по показаниям;

■ влагалищное исследование проводится по показаниям;

■ при возникновении осложнений план обследования может меняться.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие отечественные и зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.

Критерии нормального ультразвукового исследования после родов:

■ исследование проводится на 3-и сутки послеродового периода при умеренно наполненном мочевом пузыре.

■ при осмотре полости матки необходимо обращать внимание на равномерность ее расширения. Максимально допустимая ширина полости в верхней и средней трети составляет 1,0 см, в нижней трети - 1,5 см.

■ при наличии на стенках полости матки образований повышенной эхогенности, округлой формы, губчатой структуры, с наличием зон васкуляризации - в первую очередь необходимо исключить остатки плацентарной ткани и дифференцировать выявленные образования с субмукозной миомой.

■фрагменты отторгающейся децидуальной ткани могут определяться при физиологическом течении послеродового периода, интерпретация эхографических данных зависит от клинической картины.

■ наличие газа и других гиперэхогенных включений в полости матки допустимо, однако дифференциальный диагноз зависит от клинико-лабораторных данных.

■ необходимо оценить состояние миометрия, наличия узловых образований, тромбов, газа в мелких венах миометрия и степень выраженности варикоза маточных вен.

■ важно провести тщательный осмотр области придатков матки.

■ при эхографии параметрия и тазового дна необходимо оценить наличие или отсутствие объемных образований с обязательным применением ЦДК для дифференцировки выявленных изменений.

■ заключительным этапом ультразвукового исследования послеродовой матки является осмотр всех отделов брюшной полости для выявления свободной жидкости и оценки ее характера.

Медикаментозная терапия после родов.

Утеротоническая терапия. Показания для проведения утеротонической терапии после родов:

■ роды крупным плодом; ■ многорожавшие женщины (3 и более родов); ■ многоплодные роды; ■ ультразвуковая картина, не соответствующая нормальным критериям.

Препаратом выбора является окситоцин с преимущественным в/в капельным введением (5 ЕД на 400 мл раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 2 дней. В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение).

Для адекватного обезболивания после родов пациенткам назначается:

■ перорально парацетамол и другие нестероидные противовоспалительные средства (кетонал, дексалгин), которые эффективны также как наркотические анальгетики для перорального применения;

■ НПВС для ректального применения в первые 24 ч после родов. Местное лечение с применением груза со льдом обеспечивает лишь временное недолгое облегчение и не способствует заживлению.

Критерии перевода в обсервационное отделение:

■ эндометрит; ■ мастит; ■ раневая инфекция; ■ тромбофлебит; ■ лохиометра, требующая оперативного вмешательства (вакуум-аспирация); ■ ОРВИ;

■ гипертермия более 38 °С, измеренная 3-х кратно с интервалом в час.

Температура тела до 38 °С и лейкоцитоз в течение 24 ч после родов допустимы. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии

не показано. Кроме этого, уровень СОЭ обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5 °С в течение более 24 ч со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита) необходимы:

■ термометрия каждые 3 ч с записью в истории родов; ■ микробиологическое исследование отделяемого полости матки;

■ дифференциальная диагностика с другими возможными причинами повышения температуры тела.

Критерии выписки:

■ предпочтительна ранняя выписка при неосложненном течении послеродового периода (3-5 сут);

■размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным гинекологического осмотра и УЗИ;

■ отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза;

■ область швов на промежности без признаков воспаления;

■ отсутствие гипертермии (выше 37.2 °);

■ повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду. Женщинам после оперативных влагалищных родов необходимо провести консультирование о возможности успешного родоразрешения через естественные родовые пути в последующую беременность. Повторная явка к акушеру-гинекологу и контрольное УЗИ матки через 1-1,5 мес. после родов. У женщин с гестационным сахарным диабетом пероральный глюкозотолерантный тест проводится через 6 недель после родов.