Доклад Уреоплазма

Эпидемиология уреаплазмоза Микроорганизмами, вызывающими развитие урогенитального уреаплазмоза

(микоплазмоза) являются Микоплазма хоминис (Mycoplasma hominis) и Уреаплазма уриалитикум (Ureaplasma urealyticum).

Mycoplasma hominis была впервые выделена в 1937 г. из абсцесса бартолиневой железы. Ureaplasma urealyticum выделена в 1954 г. из уретрального отделяемого больного негонококковым уретритом.

По современной классификации и Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum относятся соответственно к роду Муcoplasma (Микоплазма) и роду Ureaplasma (Уреаплазма) семейства Mycoplasmataceae.

Как установлено в настоящее время – микроорганизм, вызывающий развитие уреаплазмоза – Уреаплазма (Ureaplasma urealyticum) – это гетерогенная группа микроорганизмов, до настоящего времени объединенная в один вид. С помощью специфических антисывороток выделяют 14 серовариантов уреаплазм – серотипов, которые на основании ряда признаков, объединяются в 2 биовара:

•уреаплазма – биовар PARVO (серотипы 1, 3, 6 и 14)

•уреаплазма – биовар Т-960 (серотипы 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)

Оба биовара уреаплазм способны инициировать уреаплазмоз. Однако, мнение исследователей о роли различных биоваров уреаплазм в генезе уреаплазмоза - противоречивы. При изучении клинического значения биоваров уреаплазм (Ureaplasma urealyticum) с использованием ПЦР удалось установить, что при хроническом уреаплазмозе – воспалительном заболевании мочеполовых органов – присутствует преимущественно уреаплазма, принадлежащая к биовару PARVO, а при бактериальном вагинозе – чаще встречается уреаплазмы, относящиеся к биовару Т-960.

Вдругом исследовании – уреаплазма – биовар Т-960 преобладал у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза и женщин, имевших выкидыши, этот же биовар уреаплазм чаще обладал устойчивостью к тетрациклину и оказывал более неблагоприятное воздействие на исход беременности.

Поражения органов мочеполовой системы микоплазменной этиологии – урогенитальный микоплазмоз – за последнее время значительно участились и составляют приблизительно 40% всех воспалительных заболеваний мочеполовых органов. И урогенитальный микоплазмоз и урогенитальный уреаплазмоз – имеют упорное течение, часто рецидивируют, способствуют появлению осложнений.

У здоровых женщин микоплазмы обнаруживают во влагалище, у здоровых мужчин – в моче, сперме и дистальном отделе мочеиспускательного канала.

Внастоящее время носителями уреаплазменной инфекции (уреаплазмоза) являются 40 – 80%

половозрелых женщин, носителями микоплазменной инфекции (микоплазмоза) (Mycoplasma hominis) – 21 – 53%. Среди мужчин носительство микоплазм распространено несколько меньше.

Уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum) и микоплазмы (Mycoplasma hominis) можно обнаружить в околоплодных водах уже на 12 – 20-й неделе беременности. Внутриутробное заражение микоплазмами и уреаплазмами имеет место довольно часто, по крайней мере у недоношенных. Заражение микоплазмозом и уреаплазмозом может произойти как восходящим путем (из половых органов матери), так и трансплацентарным (из материнской крови). И уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum) и микоплазмы (Mycoplasma hominis) были выделены и из материнской, и из пуповинной крови. Известно, что частота вертикальной передачи микоплазм колеблется от 18 до 55%.

Уреаплазмоз и микоплазмоз выявляется у 50% женщин, страдающих бесплодием. Уреаплазмы могут оказывать непосредственное подавляющее влияние на взаимодействие сперматозоидов и яйцеклетки или вызывать воспалительные процессы женской половой сферы, приводящей к нарушению или невозможности прохождения созревшей яйцеклетки в

полость матки. Присутствие уреаплазм в эндометрии может оказать губительное воздействие на прикрепившееся оплодотворенную яйцеклетку и привести к абортированию плодного яйца в более поздние сроки.

Уреаплазменные (микоплазменные) инфекции мочевых путей и половых органов у взрослых Развитие уреаплазменного (микоплазменного) инфекционного процесса возможно при общем ослаблении иммунитета, изменении гормонального статуса, и состояниях приводящих к общему истощению.

Пути заражения Уреаплазмозом (Микоплазмозом)

Основным путем заражения генитальными микоплазмами и уреаплазмами – является половой. Однако, надо иметь в виду и возможность заражения женщин, особенно девочек, при непрямом контакте. Микоплазмы и уреаплазмы могут быть занесены различными предметами домашнего обихода, а также инструментарием в акушерско-гинекологических кабинетах в случае их недостаточного обеззараживания.

Инкубационный период при Уреаплазмозе(Микоплазмозе)

Урогенитальный микоплазмоз (уреаплазмоз), как и всякое инфекционное заболевание, имеет инкубационный период. Длительность инкубационного периода при урогенитальных микоплазмозах (уреаплазмозах) по данным разных авторов может колебаться от 3 дней до 3 – 9 нед.

Средняя продолжительность инкубационного периода при уретритах, ассоциированных с микоплазмами, составляет 19 дней. У больных с острыми микоплазменными воспалительными изменениями инкубационный период более короткий, чем у больных с вялыми и подострыми формами микоплазмоза.

Урогенитальные заболевания, вызываемые уреаплазмами (микоплазмами) Доказано, что микоплазмы являются возбудителями следующих заболеваний:

•уретрита и простатита у мужчин – Ureaplasma urealyticum

•мочекаменной болезни – Ureaplasma urealyticum

•пиелонефрита – Mycoplasma hominis

•в последнее время появилось достаточно данных в пользу того, что Mycoplasma hominis вызывает также воспалительные заболевания матки и придатков. Поскольку Mycoplasma hominis вызывает сальпингит, правомерно предположить, что тяжелые формы обусловленной ею инфекции могут привести к непроходимости маточных труб и бесплодию

Урогенитальные уреаплазмозы (микоплазмозы) у мужчин Острые формы микоплазменного уретрита – встречаются редко. Чаще микоплазменный

уретрит с самого начала протекает с подострыми или вялыми симптомами воспаления.

В воспалительный процесс может быть вовлечен либо весь мочеиспускательный канал, либо передняя его часть.

По клиническому течению острый микоплазменный уретрит не отличается от острого гонорейного уретрита (гиперемия и отечность губок наружного отверстия уретры, обильное гнойное отделяемое из уретры, мутная моча в первой порции при переднем уретрите и в обеих порциях - при тотальном). Субъективные ощущения у таких больных аналогичны таковым при острой гонорее.

При подострой, торпидной форме уреаплазмоза – воспалительные явления в мочеиспускательном канале выражены значительно слабее: отделяемое в небольшом

количестве, слизистое или слизисто-гнойное, появляется только при выдавливании из уретры или при длительной задержке мочеиспускания. Моча при уреаплазмозе в первой порции может быть мутноватой, опалесцирующей или даже прозрачной, со слизистыми или слизисто-гнойными нитями.

При хроническом уреаплазмозе симптомы заболевания выражены слабо. Субъективные ощущения, как правило, сводятся к небольшим зуду, щекотанию, жжению в уретре. Воспалительные явления в области губок уретры отсутствуют. Скудные выделения в виде слизистой капли видны лишь при выдавливании, порой только по утрам, можно отметить слизистые нити в моче.

Уреаплазменный уретрит может сочетаться с поражением суставов, конъюнктивитом, сопровождаться лихорадкой – «синдром Рейтера».

Уреаплазмоз нередко является причиной бесплодия мужчин. Причем к мужскому бесплодию могут привести не только воспалительные процессы (чаще всего простатиты, вызванные уреаплазмой), но и наблюдающиеся при уреаплазмозе, нарушения сперматогенеза. Кроме того при уреаплазмозе, уреаплазмы, адсорбируясь на сперматозоидах, значительно уменьшают их подвижность, способствуют появлению незрелых форм и морфологическим изменениям клеток. С помощью микроскопии – зависимость между наличием уреаплазм и морфологическим изменением сперматозоидов при уреаплазмозе подтверждалась в 70% случаев.

Урогенитальные микоплазмозы у женщин

Микоплазмоз наружных женских половых органов Наиболее часто микоплазмы проникают во влагалище, мочеиспускательный канал,

преддверие влагалища. Микоплазмоз поражает малые железы преддверия и бартолинову железу. Микоплазменные поражения наружных половых органов у женщин не сопровождаются субъективными симптомами микоплазмоза, объективные проявления слабо выражены и кратковременны.

По аналогии с другими болезнями, которые передаются половым путем, микоплазмоз наружных женских половых органов делится на свежий торпидный и хронический

(вульвовагинит, цервицит, уретрит, парауретрит, бартолинит).

Свежие торпидные урогенитальные микоплазменные поражения у женщин наблюдаются редко. Они проявляются кратковременным, слабым зудом в области наружных половых органов и скудными скоропреходящими выделениями из влагалища или мочеиспускательного канала, которые не вызывают беспокойства. Как правило, торпидные микоплазменные вульвовагиниты, уретриты, цервициты переходят в хроническую форму урогенитального микоплазмоза.

У значительной части пациенток наружное отверстие мочеиспускательного канала при микоплазмозе слегка набухшее. При ощупывании уретры пальцем через переднюю стенку влагалища иногда определяется ее утолщение, в некоторых случаях уплотнение. В области шейки матки и ее наружного зева при микоплазмозе - слизистая оболочка набухшая, а иногда и эрозированная.

Нередко урогенитальный микоплазмоз у женщин не имеет субъективных и объективных клинических признаков, и только исследование отделяемого или соскобов со слизистой оболочки мочеполовых органов выявляет микоплазмы. Такие женщины являются микоплазмоносителями и резервуаром микоплазменной инфекции.

При действии неблагоприятных факторов (понижение защитных сил организма, гормональные нарушения и др.) могут возникать различные осложнения микоплазмоза, в виде – вульвовагинита, уретрита, абсцесса бартолиновой железы, восходящего микоплазменного поражения внутренних женских половых органов, мочевого пузыря, почечных лоханок и почек.

Микоплазмоз внутренних женских половых органов Восходящая микоплазменная инфекция у женщин проявляется в форме:

•эндометрита

•сальпингита

•аднексита

Микоплазмы, проникающие в полость матки через шеечный канал, могут вызывать эндометрит. Роль микоплазм при эндометритах подтверждается нахождением этих микроорганизмов в полости матки при медицинских абортах, самопроизвольных выкидышах и мертворождении.

Клинически микоплазменный эндометрит протекает так же, как и эндометриты, вызванные другими инфекционными агентами. Одними из основных симптомов микоплазменного эндометрита являются нарушения менструального цикла, кровотечения. Менструация удлиняется, к ней присоединяются кровотечения. При микоплазменных эндометритах нередко наблюдаются бесплодие и самопроизвольные выкидыши.

Перинатальные уреаплазменные инфекции

Уреаплазма (Ureaplasma urealyticum) – распространенный возбудитель гистологически подтвержденного хориоамнионита. Опубликованные наблюдения доказывают, что уреаплазма (Ureaplasma urealyticum) сама по себе бывает причиной самопроизвольных абортов и преждевременных родов.

Mycoplasma hominis тоже часто обнаруживают в плодных оболочках и околоплодных водах, но почти всегда – вместе с другими бактериями, в частности с уреаплазмами (Ureaplasma urealyticum). Способна ли она сама по себе быть причиной хориоамнионита и свойственных ему гистологических изменений, неизвестно.

Уреаплазма (Ureaplasma urealyticum) – бактерия, которую чаще других обнаруживают в ЦНС и легких новорожденных, особенно недоношенных с весом при рождении менее 1000 г. При пневмонии у новорожденных уреаплазмы обнаруживают в плевральном выпоте и ткани легких (в биопсийном и аутопсийном материале), причем нередко в отсутствие других микроорганизмов. Полагают, что вызванная уреаплазмами пневмония может играть роль в развитии хронических заболеваний легких.

Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis иногда служат причиной менингита и гидроцефалии у новорожденных, но точная частота их неизвестна.

Mycoplasma hominis вызывает у новорожденных микоплазменный сепсис, пневмонию, перикардит, лимфаденит и абсцессы подкожной клетчатки.

Экстрагенитальные уреаплазменные (микоплазменные) инфекции у взрослых

Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в норме обитают только на слизистой половых органов, но нередко становятся причиной экстрагенитальных инфекций. Они описаны как у мужчин, так и у женщин всех возрастов (от 14 до 76 лет).

Экстрагенитальные уреаплазменные (микоплазменные) инфекции обычно развиваются вследствие травм и манипуляций на мочевых путях и половых органах либо при снижении иммунитета. Однако изредка это происходит без видимой причины.

Способность Mycoplasma hominis вызывать раневую инфекцию после травм и операций не вызывает сомнения.

Уперенесших черепно-мозговую травму Mycoplasma hominis вызывает микоплазменный менингит, у больных с ослабленным иммунитетом – абсцессы головного мозга.

Убольных с иммунодефицитами и некоторыми другими хроническими заболеваниями микоплазма служит причиной бронхита и пневмонии.

Уреаплазма (Ureaplasma urealyticum) – основная причина уреаплазменных синуситов,

бронхитов, пневмоний у больных с гипогаммаглобулинемией.

И уреаплазмы и микоплазмы обнаруживали в перикардиальном выпоте и ткани перикарда при перикардитах, потребовавших хирургического вмешательства.

Описаны вызванные Mycoplasma hominis эндокардит протезированного клапана и не поддающийся лечению микоплазменный сепсис.

У реципиентов внутренних органов и больных, находящихся на гемодиализе, Mycoplasma hominis вызывает микоплазменный перитонит.

Как уреаплазмы, так и микоплазмы – частые возбудители послеродового сепсиса, эндометрита, раневой инфекции (после кесарева сечения). Mycoplasma hominis, кроме того, вызывает в послеродовом периоде микоплазменную пневмонию.

Микоплазмы играют ведущую роль в этиологии артритов, которыми страдают 20% больных с гипогаммаглобулинемией. Кроме того, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis бывают возбудителями артритов при других иммунодефицитах и иных состояниях, благоприятствующих развитию инфекции (например, при протезированном суставе). В большинстве описанных случаев микоплазменный (уреаплазменный) артрит отличался длительным течением (от нескольких месяцев до года и более). Микоплазменный и уреаплазменный артриты протекают тяжело, с эрозиями суставных поверхностей, и прогрессируют, несмотря на лечение противовоспалительными средствами и нормальным иммуноглобулином. Описаны и остеомиелиты, вызванные Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.

Диагностика уреаплазмоза

Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis растут быстрее, чем Mycoplasma pneumoniae; колонии появляются через 2 – 5 сут.

Традиционным методом диагностики уреаплазм является их культивирование на богатых питательных средах, содержащих лошадиную или эмбриональную сыворотку в концентрации 10 - 20% и мочевину, как источник энергии. Уреазную активность можно обнаружить по изменению цвета индикатора – фенолового красного.

В настоящее время для диагностики уретрального микоплазмоза и уреаплазмоза – с успехом используются методы ПЦР, выделение уреаплазм и микоплазм в культуре клеток, с использованием серологических методов: РСК и ИФА.

При данных методах в качестве материала для исследования берут соскобы эпителия из уретры, стенок влагалища, цервикального канала, а также околоплодные воды.

Лечение уреаплазмоза (микоплазмоза)

Своевременное комплексное обследование позволяет определить адекватную тактику терапии урогенитальной инфекции, основной задачей которой является эрадикация возбудителя заболевания, что является сложной проблемой. В частности, это обусловлено ростом числа микроорганизмов, в том числе уреаплазм и микоплазм, резистентных к проводимой терапии.

Препаратами выбора при инфекциях мочевых путей и половых органов, вызванных микоплазмами (Mycoplasma hominis), раньше были тетрациклины (внутрь, как минимум в течение 7 сут, в тех же дозах, что и при микоплазменной пневмонии). Однако сейчас 20 – 40% штаммов Mycoplasma hominis к тетрациклинам устойчивы. В этом случае рекомендуют клиндамицин: взрослым – 150 – 450 мг внутрь каждые 6 ч, детям – 10 – 40 мг/кг/сут в 3 – 4 приема.

Mycoplasma hominis также устойчива к макролидам.

При инфекциях, вызванных уреаплазмами (Ureaplasma urealyticum), ранее использовали как эритромицин, так и тетрациклины, однако в настоящее время 10 – 15% штаммов уреаплазм к тетрациклинам устойчивы. Некоторые штаммы уреаплазм устойчивые к тетрациклинам,

сохраняют чувствительность к фторхинолонам.

In vitro в отношении обеих бактерий более активен офлоксацин, а не ципрофлоксацин. Однократный прием Азитромицина (Сумамеда), 1 г внутрь, при вызванном уреаплазмами уретрите не уступает по эффективности семидневному курсу лечения доксициклином.

У больных с ослабленным иммунитетом – микоплазменные инфекции, вызванные устойчивыми штаммами уреаплазм или микоплазм, с трудом поддаются лечению. У таких пациентов требуется длительное лечение внутривенным введением нескольких антибиотиков, нормальным иммуноглобулином для в/в введения или иммунной сывороткой против соответствующего вида микоплазм. Но даже столь активное лечение не предупреждает рецидивов.

Экстракорпоральная гемокоррекции в лечении урогенитального у реаплазмоза (микоплазмоза)

В последнее время, стало вполне очевидным, что одним из основных определяющих моментов – и в развитии микоплазменной (уреаплазменной) инфекции, и в успехе проводимого при этих инфекциях лечения – является состояние иммунологической защиты макроорганизма. Никакие, даже самые современные и эффективные антибактериальные препараты – не могут позволить достичь полного излечения и тем более

– гарантированно предотвратить рецидив заболевания в последующем, без адекватного восстановления функционального состояния иммунной системы. По этой причине – все применяемые в настоящее время схемы терапии микоплазменной (уреаплазменной)

инфекции, включают в себя – иммуномодулирующие препараты.

Однако возможности современной медикаментозной иммунотерапии – весьма ограничены. Значительно повысить эффективность проводимой при микоплазмозе (уреаплазмозе) иммунотерапии – позволяет включение в программу лечения технологий Экстракорпоральной иммунофармакотерапии, которые обладают целым рядом несомненных преимуществ перед обычной медикаментозной иммуномодулирующей терапией.

Взначительной степени ограничены и возможности обычной антибактериальной терапии при лечении микоплазменной (уреаплазменной) инфекции. Известна способность выделенных культур микоплазм быстро приобретать устойчивость к антибактериальным препаратам при их пассирование in vitro. Именно поэтому для выбора схемы адекватной терапии в конкретных случаях рекомендуется определять чувствительность к антибиотикам свежевыделенных штаммов. Другая сложность состоит в том, что чувствительность возбудителей к антибиотикам in vitro не обязательно коррелирует с положительным эффектом in vivo. Кроме того, приходится учитывать воздействие на активность препарата ряда факторов внутренней среды организма. Все это должно учитываться при назначении схемы этиотропной терапии, которая во многих случаях является частью комбинированной терапии. Если же необходимые требования к расчету и контролю схем направленной терапии не выполняются, то санации организма после курса лечения не происходит.

Внастоящее время существует множество различных антибактериальных препаратов, используемых при урогенитальном микоплазмозе и уреаплазмозе, однако их эффективность остается низкой, поэтому проблема поиска новых препаратов и схем лечения остается весьма актуальной.

Существенно повысить эффективность проводимой антибактериальной терапии микоплазменной (уреаплазменной) инфекции способны технологии Экстракорпоральной антибактериальной терапии. Эти технологии обладают способностью создавать эффективные бактерицидные концентрации антибактериальных препаратов – именно в очагах хронической инфекции, сводя к минимуму негативные последствия проводимой антибиотикотерапии.

Вцелом, как показывает наш опыт – включение в комплексную программу терапии

уретральных микоплазмозов (уреаплазмозов) современных технологий Экстракорпоральной гемокоррекции - дает значительные преимущества, позволяет повысить эффективность проводимого лечения и достичь положительного результата

даже в тяжелых, запущенных случаях.

Лечение уреаплазмоза в нашем центре проводится по принфтой у нас программе леченя хронических инфекций.