Как часто контролировать функцию щитовидной железы при лечении амиодароном?

У всех больных перед началом лечения амиодароном следует определять показатели функции щитовидной железы, антитела тиреопероксидазе, а также проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы [1,2]. Сывороточные уровни ТТГ, свободных Т4 и Т3 целесообразно измерить повторно через 3 месяца. У пациентов с эутиреозом уровни гормонов в этот срок используют в качестве референсных значений для будущих сравнений. В последующем каждые 6 месяцев следует контролировать сывороточную концентрацию ТТГ, в то время как уровни других гормонов измеряют только в тех случаях, когда содержание ТТГ отклонено от нормы или имеются клинические признаки нарушения функции щитовидной железы. Определение титров антител к щитовидной железе в динамике не требуется, так как амиодарон не вызывает аутоиммунные нарушения или вызывает их крайне редко. Исходные изменения уровней тиреоидных гормонов и ТТГ, а также наличие аутоантител повышают риск развития дисфункции щитовидной железы при лечении амиодароном [7,8]. Однако у значительной части пациентов с нарушением функции щитовидной железы, вызванным амиодароном, отсутствуют какие-либо функциональные или структурные признаки ее поражения перед началом лечения этим препаратом. Длительность лечения амиодароном и кумулятивная доза препарата, по-видимому, не являются предикторами развития дисфункции щитовидной железы [9].

Следует отметить, что в обычной клинической практике врачи нередко не выполняют рекомендации по мониторированию функции щитовидной железы при лечении амиодароном. Например, по данным исследования, проводившегося в Новой Зеландии, показатели функции щитовидной железы были измерены у 61% пациентов, начавших лечение амиодароном в стационаре, а через 6 и 12 месяцев – только у 32% и 35% больных, продолжавших терапию [10]. Сходные данные приводят американские авторы [11]. В этом исследовании исходная частота определения показателей функции щитовидной железы перед началом лечения амиодароном в университетской клинике превышала 80%, однако в динамике мониторирование соответствующих показателей с рекомендуемыми интервалами проводили только у 20% пациентов.

До лечения амиодароном следует определить показатели функции щитовидной железы и антитела к тиреопероксидазе и провести ультразвуковое исследование щитовидной железы. Во время лечения необходимо каждые 6 месяцев контролировать уровень ТТГ. Повышение уровня тироксина при лечении амиодароном само по себе не является критерием диагноза тиреотоксикоза.

Эпидемиология нарушений функции щитовидной железы при лечении амиодароном

Лечение амиодароном может осложниться как гипотиреозом, так и тиреотоксикозом. Данные о частоте дисфункции щитовидной железы, вызванной амиодароном варьируются достаточно в широких пределах (в среднем 14-18%) [2]. По-видимому, это связано с тем, что она зависит от географического региона, распространенности дефицита йода в популяции, а также особенностей выборки пациентов (возраст и пол обследованных, наличие заболеваний щитовидной железы) и других факторов. Например, частота гипотиреоза, вызванного амиодароном, составляла от 6% в странах, характеризующихся низким потреблением йода, до 16% при достаточном поступлении йода [5]. Риск его развития был выше у пожилых людей и женщин, что, вероятно, отражало более высокую частоту заболеваний щитовидной железы в этих выборках пациентов. Например, у женщин с аутоантителами к щитовидной железе риск развития гипотиреоза при применении амиодарона был в 13 раз выше, чем у мужчин без антитирероидных антител [12] Гипотиреоз обычно развивается в начале лечения амиодароном и редко встречается более, чем через 18 месяцев после начала терапии.

Частота индуцированного амиодароном тиреотоксикоза составляет 2-12% [5]. Тиреотоксикоз может развиться в любые сроки после начала лечения, а также после прекращения антиаритмической терапии. В отличие от гипотиреоза, он чаще встречается при дефиците йода в популяции (например, в центральной Европе) и реже – при адекватном потреблении йода (например, в США и Великобритании). По данным опросов американских и европейских эндокринологов, в структуре нарушений функции щитовидной железы в Северной Америке преобладает гипотиреоз (66% случаев), а в Европе – тиреотоксикоз (75%) [13]. Однако в достаточном крупном исследовании, проводившемся в Нидерландах, частота тиреотоксикоза и гипотиреоза в течение в среднем 3,3 лет после начала лечения амиодароном у 303 пациентов отличалась не столько значительно и составила 8% и 6%, соответственно [14].

В российском исследовании у 133 пациентов в возрасте в среднем 60 лет, получавших амиодарон в течение от 1 до более 13 лет, частота субклинического гипотиреоза составила 18% (явного – всего 1,5%), а тиреотоксикоза – 15,8% [15]. У пациентов с исходной сопутствующей патологией щитовидной железы частота нарушений ее функции на фоне приема амиодарона была примерно в 2 раза выше, чем у больных без заболеваний щитовидной железы. В то же время в другом исследовании у 66 пациентов, получавших амиодарон в течение более 1 года, частота гипотиреоза была сопоставимой с таковой в предыдущем исследовании (19,2%), однако тиреотоксикоз развивался значительно реже (5,8%) [7]. Предикторами развития тиреотоксикоза были более молодой возраст и мужской пол.

Несмотря на вариабельность эпидемиологических данных, очевидно, что при лечении амиодароном относительно нередко развивается как гипотиреоз (в первые 3-12 месяцев), так и тиреотоксикоз (в любые сроки, а также после отмены препарата). Вероятность нарушения функции значительно повышается при исходном ее поражении, поэтому в таких случаях следует особенно тщательно контролировать симптомы тиреоидной дисфункции.