Дисфункция щитовидной железы, вызванная амиодароном

С.В.Моисеев,¹ Н.Ю.Свириденко^{2  1} Кафедра терапии и профболезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедра внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова, ²Эндокринологический научный центр РАМН

Обсуждается тактика диагностики и лечения дисфункции щитовидной железы при лечении амиодароном.  Ключевые слова. Амиодарон, гипотиреоз, тиреотоксикоз.

Амиодарон на протяжении более 40 лет остается одним из самых эффективных антиаритмических препаратов и широко применяется для лечения как наджелудочковых (прежде всего фибрилляции предсердий), так и желудочковых нарушений ритма сердца. Амиодарон блокирует калиевые каналы (эффект III класса), вызывает однородное удлинение реполяризации миокарда и увеличивает длительность рефрактерного периода большинства тканей сердца. Кроме того, он блокирует натриевые каналы (эффект I класса) и снижает проводимость сердца, оказывает неконкурентное b-адреноблокирующее действие (эффект II класса) и подавляет медленные кальциевые каналы (эффект IV класса). Особенность амиодарона – низкая аритмогенность, которая отличает его от большинства других антиаритмических препаратов. В то же время амиодарон вызывает различные экстракардиальные эффекты, прежде всего изменения функции щитовидной железы, которые наблюдаются у 15-20% больных [1]. При их появлении врач всегда сталкивается с нелегкой дилеммой: следует ли отменить амиодарон или можно продолжить лечение на фоне антитиреоидной или заместительной терапии гормонами щитовидной железы? О постоянном интересе к этой проблеме свидетельствует большое число отечественных и зарубежных публикаций, посвященных индуцированной амиодароном дисфункции щитовидной железы [2-4].

Каковы механизмы изменения функции щитовидной железы под действием амиодарона?

Молекула амиодарона по структуре сходна с тироксином (Т4) и содержит 37% йода (т.е. в состав одной таблетки 200 мг входит около 75 мг йода). При метаболизме амиодарона в печени высвобождается примерно 10% йода. Таким образом, в зависимости от дозы препарата (200-600 мг/сут) количество свободного йода, поступающего в организм, достигает 7,2-20 мг/сут и значительно превышает суточное его потребление, рекомендованное ВОЗ (0,15-0,3 мг/сут). Высокая йодная нагрузка вызывает защитное подавление образования и выделения Т4 и Т3 (эффект Wolff-Chaikoff) в течение первых двух недель после начала лечения амиодароном. Однако в конечном итоге щитовидная железа «ускользает» из-под действия этого механизма, что позволяет избежать развития гипотиреоза. При этом концентрация Т4 нормализуется или даже увеличивается. Амиодарон ингибирует также 5’-монодейодиназу I типа и подавляет превращение Т4 в трийодтиронин (Т3) в периферических тканях, в основном щитовидной железе и печени, а также снижает клиренс Т4 и обратного Т3. В результате сывороточные уровни свободного Т4 и обратного T3 увеличиваются, а концентрация Т3 снижается на 20-25%. Ингибирующий эффект сохраняется во время лечения амиодароном и в течение нескольких месяцев после его отмены. Кроме того, амиодарон ингибирует гипофизарную 5’-дейодиназу II типа, что приводит к снижению содержания Т3 в гипофизе и повышению сывороточной концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) по механизму обратной связи [5]. Амиодарон блокирует поступление тиреоидных гормонов из плазмы в ткани, в частности печень. При этом снижается внутриклеточная концентрация Т4 и, соответственно, образование, Т3. Дезэтиламиодарон – активный метаболит амиодарона – блокирует взаимодействие Т3 с клеточными рецепторами. Кроме того, амиодарон и дезэтиламиодарон могут оказывать прямое токсическое действие на фолликулярные клетки щитовидной железы.

Изменения уровней гормонов щитовидной железы и ТТГ отмечаются уже в первые дни после назначения амиодарона [6]. Препарат не оказывает влияния на содержание тироксинсвязывающего глобулина, поэтому концентрации общих и свободных гормонов щитовидной железы меняются однонаправленно. В течение 10 дней после начала лечения происходит значительное увеличение уровня ТТГ и обратного Т3 (примерно в 2 раза) и несколько позднее – Т4, в то время как концентрация общего Т3 снижается. В более поздние сроки (>3 месяцев) концентрация Т4 примерно на 40% превышает исходную, а уровень ТТГ нормализуется. При длительном лечении концентрации общего и свободного Т3 снижены или находятся на нижней границе нормы (табл. 1) [5]. Эти нарушения не требуют коррекции, а диагноз индуцированного амиодароном тиреотоксикоза не должен основываться только на обнаружении повышенного уровня тироксина [2].

Механизмы дисфункции щитовидной железы, вызванной амиодароном, включают в себя воздействие йода, входящего в состав препарата, а также другие эффекты амиодарона и его метаболита (блокада превращения Т4 в Т3 и клиренса Т4, подавление поступления тиреоидных гормонов в ткани, прямое действие на фолликулярные клетки щитовидной железы).

Таблица 1. Изменения уровней гормонов щитовидной железы при лечении амиодароном

Показатели	Длительность терапии амиодароном
	<3 мес	>3 мес
T4 или свободный T4	Увеличение	Увеличение (до 40% по сравнению с исходным)
T3 или свободный T3	Снижение	Снижение
Обратный T3	Увеличение	Увеличение
ТТГ	Увеличение	Норма
Тироксинсвязывающий глобулин	Норма	Норма