Методика+обследования+хирургического+больного

Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий.

Артериальный пульс. Пульс на лучевых артериях. Сравнение пульса на обеих руках. Частота пульса, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение­ , величина, скорость, форма пульса.

Пульсация артерий на нижних конечностях определяется в местах проекций крупных сосудов. Бедренная артерия – на границе внутренней и средней трети пупартовой связки (при ее условном делении на 3 части). Подколенная артерия – по средней линии в подколенной ямке. Задняя большеберцовая артерия – кзади и ниже внутренней лодыжки. Тыльная артерия стопы – по проекции линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и первого межпальцевого промежутка (рис. 6).

Рис. 6. Определение пульсации бедренной, подколенной, задней большеберцовой и артерии тыла стопы

21

Симптомы плантарной ишемии. Симптом Оппеля – быстрое побледнение стопы при подъеме ее на 40-50 см выше уровня кровати в положении лежа и пятнистый ее цианоз при последующем опускании на пол. Симптом Самуэльса – побледнение одной из стоп и возникновение боли в икроножной мышце с этой стороны у пациента, в положении лежа поднимающего обе ноги вверх и быстро сгибающего и разгибающего стопы в голеностопных суставах. Симптом Краковского или симптом «белого пятна» – долго не исчезающее белое пятно на подушечке 1 пальца стопы.

Артериальное давление: на плечевых артериях в мм рт.ст., по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое артериальное давление в норме 120 и 80 мм рт.ст.

Исследование вен: при пальпации по ходу вен отмечают участки уплотнения в виде шнура и болезненность по ходу вен. Осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венозного пульса. Выслушивание яремной вены («шум волчка»). Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием­ места и степени расширения. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения­ или болезненности.

Симптомы острого тромбоза глубоких вен конечности. Симптом Хоманса – болезненность по задней поверхности нижней конечности при пассивном резком тыльном сгибании стопы. Симптом Мозеса – болезненность при сдавливании голени в переднезаднем направлении при отсутствии болей после сдавления с боков.

4.Система органов пищеварения

4.1.Желудочно-кишечный тракт

Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв). Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления). У каждого хирургического больного исследование надо начинать с ротовой полости­ . Осмотр проводят обязательно со шпателем и непременно в перчатках. Важно­ не только узнать, влажный или сухой язык, каким налетом он обложен (это имеет особое значение при патологии органов пищеварения), но и получить представление­ о состоянии слизистой ротовой полости, зева и зубов. Зубная формула. Наличие язвы на губе или слизистой вызовет необходимость дополнительных исследований и

22

консультаций других специалистов, гнойные пробки в миндалинах и кариозные зубы явятся противопоказанием­ к плановой операции и потребуют лечения. При обнаружении патологических­ изменений в ротовой полости (язвы, припухлости, кисты и т.д.) следует прибегнуть к пальпации, которую необходимо выполнять в перчатках.

Живот. Исследование живота проводят строго по схеме: 1) осмотр, 2) актив­ные движения, З) пальпация поверхностная, 4) пальпация глубокая, 5) перкуссия, 6) аускультация, 7) проверяют специальные симптомы (при наличии патологии), 8) симптомы раздражения брюшины, 9) исследование пальцем через прямую кишку.

Приосмотреобращаютвниманиенаформуживота,егосимметричность, участие в акте дыхания, видимую перистальтику­ желудка и кишечника, венозные коллатерали. Для максимально точного определения локализации обнаруживаемых изменений­ переднюю брюшную стенку делят на области, для чего условно проводят две горизонтальные линии (одна по самым нижним отделам Х ребер, а вторая – между верхними передними остями гребешков подвздошных костей). Первая область выше первой горизонтальной линии – надчревная (epigastrium), вторая – между горизонтальными­ линиями – чревная (mesogastrium), третья – ниже второй горизон­тальной линии – подчревная (gipogastrium). Кроме того, две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, образуют 9 областей (рис. 7).

После завершения осмотра проверяют активные движения: просят больного покашлять, натужиться и поднять голову и плечевой пояс без помощи рук. Надо получить ответы на следующие вопросы: возникает ли болезненность, не появля­ются ли выпячивания на брюшной стенке, изменяется ли конфигурация и выраженность­ выпячиваний брюшной стенки, выявленные при осмотре. Проверка активных движений позволяет выявить болезненность в животе, воз­никающую при нагрузке. Вправимые грыжи, невидимые в спокойном состоянии. Провести предварительную дифференциальную диагностику локализации опухали­ (при напряжении мышц живота опухоли, исходящие из органов брюшной полости­ , исчезают или становятся менее заметными).

Измерение живота тоже имеет смысл при наличии патологического процесса в брюшной полости. Следует измерять окружность живота на уровне пупка (целесообразно­ отметить другие точки, через которые проходит сантиметровая лента). При вздутом животе, кроме того, измеряют расстояние между spinae ilei anteгior superior и расстояние между мечевидным отростком и лобком.

23

Рис. 7. Деление передней брюшной стенки на области

а) подложечная (Regio epigastrica) – область расположения печени, желудка, малого сальника,

б) правая подреберная (Regio hypogastrica dextra) – область расположения печени с желчным пузырем, двенадцатиперстной кишки,

б1) левая подреберная (Regio hypogastrica siпistга) – область селезенки, желудка, селезеночной кривизны ободочной кишки,

в) пупочная (Regio umbilicalis) – область тонких кишок, большой кривизны желудка, поперечной кишки, большого сальника,

г) правая боковая (Regio аbdоmiпаlis lateralis dextra) – область восходящей толстой кишки, части тонких кишок, правой почки,

г1) левая боковая (Regio аbdоmiпаlis lateralis siпistга) – область нисходящей толстой кишки, части тонких кишок и левой почки,

д) правая подвздошно-паховая (Regio iliоiпguiпаlis dextra) – область слепойкишки с червеобразным отростком (илиоцекальный угол), правого мочеточника, правых придатков матки,

д1) левая подвздошно-паховая (Regio iliоiпguiпаlis sinistra) – область сигмовидной кишки, левого мочеточника, левых придатков матки,

е) надлобковая (Regio suprapubica) – область тонких кишок, мочевого пузыря, матки.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение­ мышц брюшной стенки (мышечная защита – defance musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи. Одновременно проверяют состояние поверхностных колец паховых и бедренных каналов. Исследова-

24

ние поверхностного пахового кольца у мужчин проводится в три этапа: а) указательный палец руки исследующего, захватывая значительный участок складчатой кожи мошонки, вводится по направлению к паховому каналу; б) определяется лонный бугорок; в) палец продвигается несколькопроксимальнееикзади,входитвповерхностноепаховоекольцо, края которого определяются довольно отчётливо (рис. 8). Исследование поверхностного пахового кольца у женщин значительно сложнее, чем у мужчин, и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении поверхностногопаховогокольца.Необходимопроизводитьощупывание поверхностного пахового кольца мизинцем. Обследование поверхностного пахового кольца дает возможность провести дифференциальный диагноз между паховой и бедренной грыжами.

Рис. 8. Исследование поверхностного пахового кольца у мужчин

Ориентировочную пальпацию следует проводить обеими руками, вначале всей ладонью, а затем пальцами, сразу с двух сторон, чтобы получить сравнительные данные­ о локализации напряжения мышц, его выраженности (едва заметное, слабое, резкое), а также о локализации и интенсивности болезненности.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову–Стра- жеско сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей, ободочной кишки, большой кривизны­ желудка, привратника. Предварительное определение нижней границы желудка методом аускультативной перкуссии (суккуссии), определение шума плеска (методом перкуторной пальпации). Определяется локализация, болезненность­ , размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.

25

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция­ , болезненность, смещаемость, пульсация, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

Глубокую пальпацию можно делать только после выполнения поверхностной; пальпацию надо проводить осторожно, постепенно проникая в глубину брюшной полости (ни в коем случае нельзя сразу, рывком, резко углубляться в живот – это вызывает болевые ощущения даже у здорового человека, а больному может навредить­ ).

Перкуссия. Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Выполняя перкуссию живота, врач должен определить, имеется ли перкуторная­ болезненность, уточнить ее локализацию и выраженность, выявить изменение перкуторного звука, его притупление, высокий тимпанит, а также определить пер­куторные границы печени и селезенки. Перкуссию вначале выполняют по белой линии живота, затем над прямыми­ мышцами, кнаружи от них и, наконец, перкутируют отлогие места. При подозрении­ на наличие жидкости в брюшной полости больного поворачивают на бок и сравнивают зоны притупления при положении больного на боку и на спине.

Аускультация. Наличие и характеристика перистальтических кишечныхшумов.Патологические,проводныеилииныешумы(приихналичии).Шумплескаприсуккуссии.Шумтрениябрюшины.Сосудистые­ шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).

Аппендикулярные симптомы. Симптом Ровзинга – болезнен-

ность в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области (рис. 9).

Рис. 9. Симптом Ровзинга

26

Симптом Ситковского – появление или усиление боли в животе в положении на левом боку. Симптом Габая характерен для острого ретроцекального аппендицита – болезненность при медленном нажатии и быстром отнятии пальца в области петитова треугольника справа.

Симптомы раздражения брюшины. Симптом Щеткина–Блюм-

берга – резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом Менделя – боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке. Симптом Воскресенского – симптом скольжения – симптом рубашки.

4.2. Печень и желчный пузырь

Осмотр. Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, отставание этой области в акте дыхания.

Пальпация. Печень: уточнение нижних границ печени по средин- но-ключичной и передней срединной линии. Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая (рис. 10).

Рис. 10. Пальпация печени

Желчный пузырь: характеристика желчного пузыря, его прощупываемость, болезненности­ , размеров.

Перкуссия. Границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии, нижняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии, по передней срединной линии, по левой реберной дуге. Разме-

27

ры печени по Курлову: поперечник по срединно-ключичной линии (с указанием в знаменателе размера печени, выходящей из подреберья) 9/0 см; поперечник по средней линии 8 см; по левому реберному краю от верхней точки второго размера и вдоль левого края реберной дуги 7 см.

Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.

Пузырныесимптомы. Симптом Кера – болезненность при пальпации передней брюшной стенки в проекции желчного пузыря при вдохе. Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Симптом Мюсси–Георгиевского – болезненность при надавливании пальцем между ножками правой кивательной мышцы.

4.3. Селезенка

Осмотр. Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение подвижности этой области при дыхании.

Пальпация. Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. В норме не определяется. Характери­стика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безбо­ лезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увели­чении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная (рис. 11).

Рис. 11. Пальпация селезенки

Перкуссия. Перкуссию селезенки производят в положении больного на правом боку. Верхняя граница по средней подмышечной линии в норме проходит по верхнему краю IX ребра, передняя – между перед-

28

ней и средней подмышечными линиями; нижняя граница – по XI ребру. Перкуторные границы: длинник селезенки (в знаменателе – размер органа, выходящего из подреберья) и поперечник. Размеры селезенки по Курлову в норме равны 7/0; 5 см.

Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

4.4. Поджелудочная железа

Пальпация. При исследовании поджелудочной железы необходимо последовательно пальпировать области локализации головки и хвоста поджелудочной железы. Головка­ поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку в правом верхнем квадранте надпупочной области. При пальпации правая ладонь помещается на живот­ справа от средней линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной­ дуги. При этом кончики сомкнутых и слегка согнутых­ пальцев должны находиться на 2-3 см выше ранее выявленной нижней грани­ цы желудка, затем сдвигая кожную складку перед пальцами, проводят на выдохе пальпацию головки поджелудочной железы в направлении сверху вниз. При этом возникает ощущение перекатывания кончиков пальцев через поперечно лежащий мягкий, гладкий, безболезненный валик диаметром 1,5-2 см. Для пальпации хвоста поджелудочной железы правую ладонь кладут продольно у наружного края левой прямой мышцыживотатак,чтобыкончикипальцевнаходи­лисьнауровнелевой реберной дуги. В дальнейшем методика пальпации такая же, как и при исследовании головки железы.

Пальпация поджелудочной железы наиболее эффективна при её значительном увеличении и уплотнении, а также при выраженном висцероптозе и дряблой передней­ брюшной стенке.

Панкреатическиесимптомы.СимптомВоскресенского–ослабле- ние передаточной пульсации брюшного отдела аорты. Симптом Мейо– Робсона – болезненность при пальпации в левом реберно–позвоночном углу. Симптом Грея–Турнера – цианотичные пятна на коже боковых стенок живота.

4.5. Исследование прямой кишки (Рег rectum)

Объективное исследование органов пищеварения должно завершаться непременным­ пальцевым исследованием прямой кишки у каждого хирургического боль­ного. Это исследование должно проводиться независимо от возраста, пола и отсутствия­ жалоб на боли в прямой киш-

29

ке и заднем проходе. Достаточно сказать, что выполнение этого правила позволяет выявить большое число ранних форм рака и другие, бессимптомно протекающие заболевания прямой кишки и прилежащих к ней органов. Исследование прямой кишки позволяет изучить состояние заднего прохода, прямой кишки на значительном протяжении, получить представление о состоянии внутренних половых органов у женщин, предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин, дна мочевого пузыря, дистальных отделов мочеточников­ , костей таза и околопрямокишечной клетчатки, выявить воспалительную­ реакцию брюшины.

Исследование проводят в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине с согнутыми и раздвинутыми ногами, в положении стоя, в положении на боку и в положении на корточках. Перед введением пальца в прямую кишку надо раздвинуть ягодицы, осмотреть область заднего прохода и вход в прямую кишку. Затем смазанный вазелином указательный палец руки, одетый в перчатку, осторожно­ вводят в

заднепроходной канал.

При введении пальца ощупывают слизистую заднего прохода, сфинктер, а затем­ , по мере продвижения пальца, исследуют все стенки прямой кишки, поворачивая­ палец по часовой стрелке. При этом обращают внимание на состояние прилежащих органов и тканей. При обнаружении патологического субстрата (ин­фильтрат, опухоль мочевого пузыря и пр.) исследование следует проводить двумя руками. Левую руку помещают в надлобковой или подвздошно-паховой областях (Приложение).

5. Система органов мочеотделения

Осмотр. Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания кон­туров поясничной области. Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания­ в надлобковой области.

Пальпация.Почкипальпируютвположениилежаистоя.Припальпации правой почки левую руку ладонной поверхностью подкладывают под правую половину поясницы перпендикулярно к позвоночнику, несколько ниже XII ребра (рис. 12).

При пальпации левой почки продвигают левую руку под туловище больного за позвоночник, чтобы ее ладонная поверхность оказалась под левой половиной поясницы, ниже последнего ребра. При увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина (в норме продольный размер 8–12 см и поперечный 5–6 см), форма, подвижность, наличие симптома­ баллотирования.

30