Методика+обследования+хирургического+больного

Министерство здравоохранения и социального развития РФ ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия

Е.П. Шурыгина, В.А. Маслов, А.П. Пеньков, А.В. Столин

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Учебно-методическое пособие

Екатеринбург

2012

УДК 61:001.4; 617-089

Шурыгина Е.П., Маслов В.А., Пеньков А.П., Столин А.В. Методика обследования хирургического больного: учебно-методическое пособие. – Екатеринбург: УГМА. – 2012, с.

ISBN 978–5–89895–553–3

Учебно-методическое пособие «Методика обследования хирургического больного» предназначено для студентов медицинских вузов всех факультетов. Пособие содержит схему написания истории болезни хирургического больного, некоторые симптомы основной хирургической патологии, включенной в третий ФГОС для стоматологических, медико-профилактических и педиатрических факультетов. Написано учебно-методическое пособие коллективом авторов, сотрудниками кафедры хирургических болезней стоматологического факультета УГМА, которые в течение многих лет преподают общую хирургию и хирургические болезни на стоматологическом, медикопрофилактическом и педиатрическом факультетах.

Ответственный редактор к.м.н., доцент Столин А.В.

3

ПРЕДИСЛОВИЕ

Одним из важнейших условий формирования врача является детальное знание методики обследования больного. Методика обследования обеспечивает строгую систематизацию и рациональное применение знаний и опыта при распознавании заболевания. Надо выработать твёрдое правило – любого больного необходимо обследовать в строжай­ шей последовательности, не пропуская ни одного, даже, казалось бы, незначительного­ момента, так как именно это может явиться у данного пациента важнейшим зве­ном в диагностике, а, следовательно, и в выборе метода лечения. В памяти у врача должна постоянно находиться схема обследования больного, по которой он должен идти, мысленно перебирая пункт за пунктом.

В соответствии с программой тема «Методика обследования хирургического больного» преподается на третьем курсе. У студентов ме- дико-профилактического факультета запланированы три практических занятия, а у студентов стоматологического факультета одно занятие по этой теме. Такой дефицит учебного времени повышает значимость самостоятельной работы студентов и требует методической помощи со стороны преподавателей.

Несмотря на то, что современная учебная литература представлена большим количеством учебников и справочников по хирургии, раздел «Методика обследования хирургического больного» в этих изданиях изложен кратко и схематично, поэтому написание развернутого методического пособия по данному вопросу целесообразно и своевременно. Сотрудники кафедры хирургических болезней стоматологического факультета УГМА, в течение многих лет преподавая хирургию, имеют богатый опыт и большой клинический материал, что и позволило им выполнить настоящую работу. Учитывая сложность и значимость темы «Методика обследования хирургического больного» авторы с благодарностью примут замечания и пожелания коллег.

4

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Правильная методика исследования хирургических больных имеет большое­ значение для своевременной диагностики и успешного лечения заболеваний. Она должна представлять стройную и последовательную систему с применением всех современных инструментальных диагностических методов. Однако первостепенное значение в диагностике имеет клиническое обследование больного – «Clinicа – prima».

Распознавание заболевания – это сложный процесс, складывающийся из сведений­ , которые получает врач при обследовании больного, анализа этой информации­ на базе общемедицинских знаний, знаний хирургической патологии, при обязательном учёте индивидуальных особенностей больного и особенностей течения­ заболевания. Получаемые при обследовании больного и в ходе лечения сведения­ в такой же последовательности должны быть отражены в истории болезни. История болезни является основным медицинским документом, в котором содержатся­ все необходимые сведения, характеризующие объективное состояние больного, находящегося в лечебном учреждении, и основывающиеся на данных физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования. Наряду с этим, в истории болезни должен быть подробно отражен характер проводимого­ лечения и его результаты.

Клиническое исследование включает в себя следующие данные: общие сведения­ о больном (паспортная часть); субъективное исследо­ вание: жалобы больного, анамнез данного заболевания (Аnаm­nesis morbi), история жизни пациента (Anamnesis vitae); объективное исследование: осмотр больного, пальпация­ , перкуссия, аускультация­ .

I.Паспортная часть

1.Фамилия, имя, отчество.

2.Пол.

3.Возраст.

4.Номер страхового полиса.

5.Постоянное место жительства.

6.Профессия.

7.Диагноз направившего учреждения.

8.Дата и время поступления.

9.Дата курации в стационаре.

5

Паспортную часть заполняет сотрудник­ приемного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных­ данных. Профессия и место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможных­ производственных вредностях. Место постоянного жительства предусматривает­ разрешение, в основном, двух вопросов: выявление эндемического очага и обеспечение переписки после выписки больного (изучение отдаленных результатов, работа по диспансеризации). Следует выяснить диагноз, с которым больной направлен в стационар. Однако­ диагноз направившего учреждения не должен сковывать мышление врача и мешать построению его собственного диагноза.

II. Жалобы

Выяснение имеющихся жалоб должно проводиться активно с детализацией их. Различают основные и второстепенные жалобы. К основным относятся жалобы­ , которые связаны с заболеванием, приведшим больного к врачу–хирургу. Второстепенными называются жалобы, не связанные с основным заболеванием и обусловленные другой болезнью, которая в данный момент не играет основной или ведущей роли.

Чаще всего больные жалуются на боль. Необходимо выяснить локализацию, иррадиацию боли, характер, продолжительность­ , сопровождается ли боль другими симптомами. Для больных хирургического профиля с ургентными заболеваниями органов брюшной полости характерными, кроме болей в животе, будут жалобы на тошноту, рвоту, поэтому необходимо детализировать эти жалобы (время появление, частота, характер содержимого рвотных масс). При острой патологии, требующей активных и неотлож­ных действий хирурга, изучение жалоб должно быть предельно лаконичным и кратким.

После изучения основных жалоб приступают к выяснению второстепенных жалоб. Следует непременно спросить у больного, что еще его беспокоит, кроме названного­ в беседе и связанного с болезнью, вынудившей прийти к врачу, и предложить­ ряд вопросов, а именно: не изменился ли аппетит, бывает ли недомогание­ , вздутие живота, запоры или поносы, изменение мочеиспускания, нет ли потери веса (за какой срок и на сколько килограмм). Имеют значение и такие симптомы, как плохой сон, раздражительность, повышение­ температуры, холодный­ пот, кашель или одышка и т. д.

Наряду­ с отрицательными ответами, которые позволяют сделать вывод о наличии ос­новного заболевания, врач получает возможность выявления других болезней, имеющих связь с основным заболеванием,

6

и определяющих необходимость дополнительного­ исследования, более тщательной подготовки к операции, а иногда к изменению диагноза и тактики при лечении больного.

Следует помнить, что жалобы надо изучать с исключительным вниманием, так как нередко полученные при изучении жалоб сведения дают верную ориентировку­ в характере заболевания. Довольно часто грамотное изучение жалоб позволяет­ поставить диагноз, и тогда изучение анамнеза, объективное исследование и дополнительные методы лишь уточняют его и определяют особенность течения заболевания у данного больного.

III.Anamnesis morbi (История настоящего заболевания)

Так же вдумчиво и скрупулезно необходимо изучить, как развивалось настоящее­ заболевание, то есть то, которое послужило причиной госпитализации. Структура этого раздела отличается у больных, госпитализированныхвнеотложномпорядкеиприплановойгоспитализации.

Если болезнь появилась внезапно, следует точно установить время начала болезни: сколько часов прошло с момента заболевания. Необходимо попытаться выяснить причину болезни или связь её возникновения с какими-либо предшествующими событиями­ . Исключительное значение имеет начало болезни при острой хирургической патологии и травматических повреждениях.

В хронологическом порядке изучают первые симптомы болезни, их нарастание­ , изменение с течением времени, появление новых симптомов; изменение­ общего состояния больного в течение болезни (постепенное ухудшение, потеря­ веса, изменение температуры, нарастание слабости и т. д.). Одновременно следует­ выяснить изменение функции другихсистемиоргановпомереразвитияболезни­ ,приведшейбольного в клинику. Следует зафиксировать в истории болезни первое обращение к врачу, исследования, выполненные до поступления в клинику, и их результаты, проводившееся ранее лечение и его эффективность. Предста­ вляемые больным документы о ранее проводившихся исследованиях и лечении подлежат внимательному изучению.

Изучение анамнеза – задача трудная и важная. У хорошо осведомленных и уравновешенных­ больных анамнез собрать легко, у других пациентов изучение анамнеза­ представляет чрезвычайные трудности или вовсе невозможно (у больного в бессознательном­ или крайне тяжелом состоянии, у глухонемых, у больных с психическими­ отклонениями). В последнем случае в изучении анамнеза­ болезни помогают родствен-

7

ники, родители или люди, доставившие больного в стационар. В то же время нельзя идти слепо на поводу у диагноза, поставленного при предыдущих исследованиях, даже выполненных в том же учреждении.

IV.Anamnesis vitae (История жизни пациента)

Социальное положение семьи, в которой родился больной. Развитие в детском возрасте. Расспросив больного о раннем дет-

стве (росте, массе тела), об учебе, о времени появления вторичных половых признаков, врач получает представление об умственном и физическом развитии больного, о его реакции­ на болезни, травмы, а также информацию о сроках полового созревания и т. д.

Частые детские болезни, простудные заболевания, плохая успеваемость в школе, отставание в развитии от сверстников свидетельствуют о неблагоприятных­ условиях формирования организма.

Образование и трудовой анамнез. Начало трудовой деятельности,

с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической­ последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим­ и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, ионизирующей радиации и других вредностей).

Материально–бытовые условия. Жилищные и санитарно–гигие-

нические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество­ проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание­ в экологически неблагоприятных зонах. Режим и регулярность питания, характер­ и разнообразие пищи, калорийность и т.д.

Семейно–половой анамнез. Для женщин – краткий гинекологический анамнез – подробно изучают физиологию и патологию половой сферы: время полового соз­ревания, появление и характер менструаций, особенности их и изменения с началом­ половой жизни; беременности, роды, аборты, их особенности и осложнения; болезни половой сферы, перенесенные операции и иные применявшиеся­ методы лечения. Непременно надо указать дату начала последней менструации­ . Семейное положение на момент осмотра, количество детей.

Вредные привычки. Курение – продолжительность и интенсивность. Употре­бление спиртных напитков, наркотических и токсических веществ.

8

Перенесенные заболевания, ранения, контузии, повреждения, операции. При изучении­ инфекционного анамнеза, прежде всего, надо обратить внимание на ранее имевшие место заболевания. Следует уточнить, когда было перенесено инфекционное заболевание­ , как оно протекало, были ли осложнения, где (в стационаре, дома) лечили, какие остались­ последствия, когда они исчезли, продолжительность лечения болезни и осложнений­ . Большое значение имеет получение исчерпывающих сведений о перенесенном туберкулезе­ , гепатите, сифилисе, ВИЧ. Знание об инфекционном процессе у боль­ного на момент поступления в хирургический стационар необходимо при выборе метода лечения, а также проведении санитарно–эпидемиологических мероприятий.

При изучении перенесенных больным операций надо выяснить, какая была операция, когда и где ее выполняли, были ли после операции осложнения. Особое внимание надо уделить послеоперационным кровотечениям, нагноениям, ослож­нениям со стороны сосудов (тромбофлебиты, эмболии), реакции на применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, других лекарств, реакции на пере­ливание компонентов, препаратов крови и плазмозаменителей. Непременно надо выяснить, под каким видом обезболивания была выполнена операция, переносимость местных анестетиков и характер посленаркозных осложнений.

Аллергологический анамнез. Выясняют непереносимость продуктов питания, лекарственных препаратов, вакцин и сывороток, и как она проявляется. При наличии­ аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), уточняют причину и периодичность их возникновения.

Страховой анамнез. Наличие полиса обязательного и добровольного медицинского страхо­вания. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности). В экспертном анамнезе указывается длительность последнего листка нетрудоспособности и общая продолжительность временной нетрудоспособности­ .

Наследственность. Сведения о родителях, братьях, сестрах, детях. Состояние их здоровья, заболевания­ , причины смерти (указать, в каком возрасте).Отягощеннойнаследственностьсчитаетсяприналичииуродственников зло­качественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия­ , артериальная гипертензия, инсульт), эндокринных (сахарный диабет, ти­реотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма­ , а также туберкулеза, сифилиса и других венерических заболеваний.

9

V. Status praesens (Настоящее состояние больного) 1. Общий осмотр

Исследованиеначинаютсобщегоосмотрабольного,отмечаяобщее состояние­ ,котороеможетоцениватьсякакудовлетворительное,средней тяжести, тяжелое­ и крайне тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Реак­ция на окружающее: сдержанная, безразличие, повышенный интерес. Настроение­ : ровное, подавленное, эйфория. Степень нарушениясознанияможетварьироватьотлегкойспутанностидополной ареактивности. Четких переходов между этими состояниями нет. На практике степень нарушения сознания определяют по реакции больного на раздражители. Поскольку термины, обозначающие степени нарушения сознания (такие, например, как заторможенность, сомноленция или оглушенность), часто понимаются по-разному, в истории болезни лучше не просто ограничиться одним из них, а подробно описать реакции больного. Оглушенность определяют как утрату связности мыслей или действий. Делирий характеризуется сочетанием оглушенности, повышенной активности симпатической нервной системы (тахикардии, повышенного потоотделения, тремора, расширения зрачков и артериальной гипертонии) и галлюцинаций или бреда. Патологическая сонливость – больной постоянно пребывает в состоянии сна или дремоты, но его легко можно разбудить, после чего он способен отвечать на вопросы и выполнять инструкции. Сопор – больного невозможно полностью разбудить даже с помощью болевых раздражений. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. В то же время он может реагировать целенаправленными защитными двигательными реакциями. Поверхностная кома – болевое раздражение вызывают лишь простейшие, беспорядочные движения. Разбудить больного не удается. Глубокая кома – реакция отсутствует даже на очень сильное болевое раздражение.

Положение больного. Активное – ходит, активное в постели. Вынужденное, например­ , подтянуты ноги к животу из-за болей. Пассивное (при параличах).

Телосложение: правильное и неправильное. Конституциональный­ тип: нормостенический, гиперстенический, астенический, рост и вес (указывают­ в соответствующих единицах).

Питание: нормальное, пониженное, повышенное, ожирение, кахексия.

10