задачи по хирургии

IV. Какое дополнительное исследование необходимо провести для определения стратегии лечения в описанном случае?

1. КТилиЯМР.

2. Томографию.

3. Ретроградную холангиографию.

4. Бактериологическое исследование пунктата.

5. Антеградную УЗ-контролируёмую цистографик».

Задача № 16

Мужчина 67 лет во время бега оступился на улице и упал на правый бок. Самостоятельно подняться после этого не смог, доставлен на носилках. При осмотре в стационаре предъявляет жалобы на боли в правой паховой области. Отмечается наружная ротация, относительное укорочение правой нижней конечности на 3 см, линия Шумахера проходит ниже пупка. Пострадавший не может поднять правую ногу, однако сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.

I. На основании указанных данных сформулируйте возможный диагноз:

1. Субкапитальный перелом шейки бедра.

2. Чрезвертельный перелом правого бедра.

3. Перелом проксимального отдела бедра.

4. Перелом лонной и седалищной костей справа со смещением.

5. Вывих правого бедра.

П. Что необходимо сделать для уточнения характера повреждения?

1. Компьютерную томографию таза.

2. Сравнительное определение объема активных и пассивных движений в тазобедренных суставах.

3. Проверка симптома осевой нагрузки.

4. Рентгенография правого тазобедренного сустава.

III. Если бы окончательный диагноз был «субкапитальный варусный перелом шейки правого бедра», то какова была бы оптимальная тактика дальнейшего лечения?

1. Наложения скелетного вытяжения на 6-8 недель, затем - активизация в кокситной гипсовой повязке.

2. Наложение скелетного вытяжения на 10 недель, затем - активизация на костылях без гипсовой повязки с запрещением нагрузки на правую ногу до 6 месяцев.

3. Внеочаговый остеосинтез аппаратом Елизарова.

4. Оперативное лечение, остеосинтез трехлопастным гвоздем.

5. оперативное лечение, эндопротезирование правого тазобедренного сустава.

Задача № 24

У больной 60 лет с длительно существующей вправимой пупочной грыжей небольших размеров внезапно увеличилось в объеме грыжевое выпячивание, усилились боли, грыжа перестала полностью вправляться в брюшную полость.

I. Укажите причину появившейся клинической симптоматики?

1. Ущемление органа в грыжевом мешке.

2. Невправимая пупочная грыжа.

3. Метастаз рака желудка в пупок.

4. Умбилицит.

5. Асцит.

II. Какова лечебная тактика?

1. Введение антибиотиков, анальгетиков, спазмолитиков, тепло на живот.

2. Вправление грыжи.

3. Экстренная операция.

4. Операция в плановом порядке.

Задача № 25

Больная 20 лет по ошибке приняла раствор каустической соды около 3-х месяцев назад. В настоящее время развилась быстро прогрессирующая дисфагия. R-логически определена стриктура средней трети пищевода. Диаметр ее не превышал 2-3 см.

I. Ваш диагноз?

1. Рак пищевода.

2. Кардиоспазм.

3. Дивертикул пищевода.

4. Рефлюкс - эзофагит.

5. Рубцовая постожоговая стриктура пищевода. П. Показано лечение:

1. Резекция суженного участка пищевода.

2. Бужирование пищевода.

3. Экстирпация пищевода.

4. Пластика пищевода (тонкой или толстой кишки, желудком).

5. Гастростомия.

Задача № 26

Больной 55 лет. Страдающий циррозом печени, поступил в хирургическое отделение с кровотечением средней тяжести из варикозно-расширенных вен пищевода, НВ - 85 г/л, АД - 110/60, билирубин - 30 мкм/л, альбумин - 31,6 г/л (48%), протромбин -70%.

I. Какова степень нарушения функции печени по классификации Чалда?

1. Компенсированная - группа А.

2. Субкомпенсированная - группа В.

3. Декомпенсированная - группа С. П. Ваша лечебная тактика?

1. Зонд Блекмора, питуитрин 20 ед. в 200 мл глюкозы. Гемостатическкя и заместительная, гепатотропная, дезагрегантная терапия.

2. Неотложная операция.

3. Зонд Блекмора, аминокапроновая кислота, гемотрансфузия.

4. Гемостатическая терапия.

5. Зонд Блекмора, питуитрин 20 ед. в 200 мл глюкозы. Гемостатическая и заместительная, гепатотропная, дезагрегантная терапия. При неэффетивности в течение 12-24 часов операция.

III. Каков объем хирургического вмешательства?

1. Лапаротомия, субкардиальная гастротомия с прошиванием всех кровоточащих и некровоточащих вен кардио-субкардиального отделов желудка и абдоминального отрезка пищевода.

2. Эндоскопическая склеротерапия варикозных вен пищевода.

3. Эндоваскулярная эмболизация варикозных вен желудка и пищевода.

4. Все верно.

5. Все неверно.

Задача № 27

Больного 40 лет в течение года беспокоят затруднения глотания при приеме твердой пищи, боли за грудиной и кашель при глотании, в связи с чем принимал только жидкую пищу.

2 месяца назад отметил однократное неожиданное облегчение глотания, пища проходила полностью, мог съесть обед. Однако после непродолжительного улучшения состояние вновь ухудшилось, появилось все указанное выше. Жалобы носили выраженный и упорный характер. Присоединились слабость, недомогание, потеря в весе. I. Ваш предположительный диагноз?

1. Язвенная болезнь желудка.

2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная эзофагитом.

3. Рак пищевода.

4. Острый гастрит.

5. Ахалазия кардии.

П. Какие обследования наиболее информативны?

1. Обзорная рентгенография.

2. УЗИ грудной клетки.

3. Компьютерная томография брюшной полости.

4. Контрастная рентгенография пищевода и желудка.

5. Эзофагофиброгастроскопия.

III. Ваши действия по оказанию помощи?

1. Операция Торека с последующей эзофагопластикой.

2. Бужирование пищевода.

3. Установка пищеводного стента.

4. Гастростомия.

5. Назначение лучевой терапии и консервативное симптоматическое лечение.

Задача № 34

У больной 30 лет около 6 часов назад появились боли в эпигастральной области, однократная рвота желудочным содержимым. При осмотре в поликлинике состояние удовлетворительное. Язык влажный, слегка обложен. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии и правой подвздошной области. Гинекологический анамнез без особенностей. Очередная менструация должна начаться через 2-3 дня.

I. Данная локализация болей характерна при:

1. Расположения червеобразного отростка в подвздошной ямке.

2. Высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка.

3. Остром процессе в придатках матки.

4. При забрюшинном расположении червеобразного отростка.

5. При печеночной колике.

И. Наиболее вероятный диагноз у больной:

1. Острый гастрит.

2. Апоплексия яичника.

3. острый аппендицит.

4. острый холецистит.

5. Ничто из названного.

III. Ваша дальнейшая тактика:

1. Динамическое наблюдение в условиях поликлиники.

2. Посещение больной на дому на следующий день.

3. Госпитализация в гинекологический стационар.

4. Госпитализация в хирургический стационар.

5. Показаний к динамическому и стационарному наблюдению в данной ситуации нет.

IV. Объем обследований при поступлении в стационар:

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Ретроградная холангиопанкреатография.

3. Фиброгастроскопия.

4. Консультация уролога.

5. Консультация гинеколога.

Какие из этих исследований в данном случае не несут информативной нагрузки и излишни

V. Лечебная тактика при установке диагноза: 1. Экстренная операция.

2. Консервативное лечение.

3. консервативное лечение с последующей операцией в плановом порядке.

Задача № 36

Больной 70 лет обратился с ущемленной грыжей, вызвал терапевта на дом. Давность ущемления 12 часов. Имеются признаки кишечной непроходимости, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием.

I. Действия врача обследовавшего больного:

1. Вправление грыжи.

2. Вправление грыжи после инъекции наркотиков.

3. Холод на область грыжи, анальгетики, антибиотики.

4. Экстренная госпитализация в хирургический стационар.

5. Направление на консультацию к хирургу.

П. Каковы действия хирурга поликлиники в случае обращения к нему за консультацией?

1. Оказание помощи на месте.

2. Направление в хирургический стационар на общественном транспорте.

3. Направление в хирургический стационар на машине скорой медицинской помощи.

4. Назначение на обследование в поликлинике: обзорная рентгеноскопия брюшной полости, анализы крови и мочи, а затем направление в хирургический стационар.

III. Каковы действия хирурга при поступлении больного в стационар?

1. Предоперационная подготовка в приемном отделении (около 2 часов): инфузионная терапия. Сердечные средства, спазмолитики, очистительная клизма. Затем экстренная операция.

2. Неотложная операция с проведением необходимых реанимационных, лечебных мероприятий в операционной.

3. Госпитализация больного в отделении реанимации и интенсивной терапии с последующей операцией в срочном порядке.

Задача № 45

У больного 36 лет, внезапно появились резкие боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и в правую поясничную область. Заболел 2 часа нахзад. Раньше подобных болей не было. Была однократная рвота. Больной беспокоен, мечется, принимает коленно-локтевое положение. Температура при поступлении 38,5°С. Пульс 100 в минуту, язык влажный, обложен белым налетом. Правая половина живота болезненна, умеренно участвует в дыхании, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Симптом Пастернацикого справа резко положителен. Лейкоцитов в крови 14 тысяч. Учащены позывы на мочеиспускание. В моче следы белка, выщелоченных эритроцитов 1-2, свежих 18-20 в поле зрения. Лейкоциты скоплениями, сплошь.

I. Ваш диагноз:

1. Острый ретроцекальный аппендицит.

2. острый цистит.

3. острый калькулезный пиэлонефрит.

4. Прободная язва желудка.

5. острый паранефрит.

II. Какое осложнение основного заболевания может быть у этого больного?

1. Перфорация червеобразного отростка.

2. Подпеченочный гнойник.

3. Перитонит.

4. Окклюзия камнем правого мочеточника.

5. Абсцесс дугласова пространства.

III. Ваш план обследования? 1. Лапароскопия.

2. Обзорная рентгеноскопия.

3. Хромоцистоскопия.

4. Ретроградная цистоуретрография.

5. Ретропневмоперитонеум. IV. Лечебная тактика.

1. Купирование почечной колики и низведение камня консервативно.

2. Литррипсия.

3. экстренная лапаротомия.

4. Пиэлолитомания.

5. Уретролитомия.

6. Аппендэктомия.

Задача № 49

У больного 44 лет, после переохлаждения температура поднялась до 39°С, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании. Кашель. Мокрота почти не выделялась. Температура держалась 8 дней, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение. Затем у больного стала отделяться гнойная мокрота с неприятным запахом до 200 мл в сутки. Температура снизилась до нормы, больной стал чувствовать себя лучше. Общее состояние удовлетворительное. Под правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. Другой патологии не выявлено.

I. О каком заболевании можно думать?

1. Правосторонняя крупозная пневмония.

2. Рак легкого.

3. Правосторонняя пневмония, осложнившаяся острым абсцессом.

4. Гнойный плеврит.

П. Какие нужны дополнительные исследования для уточнения диагноза?

1. обзорная рентгенография легких.

2. Рентгенография.

3. Бронхоскопия.

4. Все верно. Все неверно. III. Обоснуйте лечение.

1. Бронхолаваж, пустуральный дренаж. Комплексная консервативная терапия, включающая общую и местную антибиотикотерапию.

2. Экстренная торакотомия с вскрытием гнойника.

3. Торакотомия, лобэктомия.

4. Торакоцентез с дренажом по Бюлау.

Задача № 51

К окулисту обратилась пациентка 60 лет с жалобами на боли и снижение зрения в правом глазу. Из анамнеза - 3 дня назад была травма: случайно задела веткой по глазу, к врачу не обращалась и не лечилась. Об-но: Vis OD=0,1 н/к, OS=0,5, sph=l,O. Справа: глазная щель резко сужена, выраженная смешанная инъекция глазного яблока, в центре роговицы виден серовато-желтый инфильтрат диаметром 4-5 мм с рыхлой поверхностью. В передней камере беловатая полоска гноя, высотой 2 мм, рисунок радужки стушеван, зрачок узкий. Рефлекса с глазного дна не видно, внутриглазное давление пальпаторно в норме. Левый глаз здоров.

Выберите диагноз:

1. Проникающее ранение глазного яблока.

2. Вирусный кератит.

3. Гнойный конъюнктивит.

4. Язва роговицы.

5. Ирридоциклит.

Задача № 56

Поступила девушка 16 лет с массивной рвотой алой кровью, мелена. Из анамнеза: 5 лет назад перенесла вирусный гепатит В. Последнее время отмечала вялость, слабость, сонливость.

Кожные покровы и слизистые желтушные. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости.

Кровотечение впервые. Лечилась амбулаторно по поводу гепатохолецистита. АД -100/60 мм рт./ст., пульс - 120 ед. в мин, слабого наполнения и напряжения, Эр. - 2,8 х 10¹²/л, Нв - 80 г/л, Ht - 26 %, ДОЦК - 20 %, билирубин - 208 мкмоль/л, прямой - 186 мкмоль/л, АЛТ - 2,2 мкмоль/л, ACT - 1,2 мкмоль/л, ЩФ - 70 ед/л, общий белок - 56 г/л, альбумины - 38 %, v -глобулины — 30%, Р -ЛП - 46 г/л, протромбин -70 %, ТПГ — 20 мин, фибриноген - 1,32 г/л, фибриназа - 20 сек, фибринолизин - 110 мин, вязкость -8,2 мПах с. 1.Ваш диагноз:

а) желудочное язвенное кровотечение;

б) кровотечение из гемангиом толстой кишки;

в) цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением. 2.Необходимый объем обследования:

а) экстренная контрастная рентгеноскопия пищеварительного тракта;

б) экстренная ЭГДФС;

в) ЭГДФС после остановки кровотечения:

в первые сутки,

на 3-й сутки,

не раньше 10 дней после остановки кровотечения;

г) ректоколоноскопия;

3.Какова тяжесть состояния с учетом функциональных классов А, В, С. 4.Лечебная тактика:

а) экстренная лапаротомия с остановкой кровотечения;

б) консервативная терапия, ее объем и направление;

в) консервативная терапия и последующее хирургическое лечение:

на 2-3 сутки, на 7-10 сутки, через 3-4 недели;

г) консервативная терапия и альтернативные методы остановки кровотечения (эндоскопические, эндоваскулярные).

Задача № 65

В пять часов дежурная медсестра срочно вызвала дежурного врача в коридор клиники. Он увидел лежащего больного, поступившего накануне по поводу срединного стеноза гортани в стадии компенсации. Обращали на себя внимание резкая цианотичность кожных покровов, полная остановка дыхания и судорожные подергивания конечностей.

1. Какова классификация стенозов?

Первичный, вторичный + Молниеносный, острый, хронический

2. Какой вид срочного горлосечения наиболее целесообразен в этой ситуации?

Верхняя трахеотомия Нижняя трахеотомия Коникотомия

3. Перечислите патологические процессы, которые могут привести к стенозу гортани.

Гортанная ангина

Травмы гортани

Аллергический отек

Ларингоспазм

Приступ бронхиальной астмы

Задача № 71

Поступил мужчина 30 лет с жалобами на иктеричность склер, быструю утомляемость, плохой сон, потливость, нарушение концентрации внимания. Периодически появляющуюся желтушность после простудных заболеваний отмечает с 12 лет. При осмотре помимо иктеричности склер отмечается ксантоплазмы век. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, гладкая, слегка болезненная. Лейкоциты - 10х 10⁹/л, эритроциты - 5,8х 10¹²/л, гемоглобин - 175 г/л, билирубин - 100 мкмоль/л, непрямой билирубин - 86 %, АЛТ, тимоловая проба, протромбин в пределах нормальных величин.

l.Baui диагноз:

а) острый холецистит;

б) механическая желтуха;

в) болезнь Жильбера;

г) внутрипеченочный холестаз;

д) рак печени.

2.Ваш план обследования:

а) УЗИ;

б) ЭРХПГ;

в)пункционная биопсия печени; г) ирригоскопия. 3.Лечебная тактика:

а) хирургическое лечение;

б) консервативная трансфузионная терапия;

в) режим, диета (какая?);

г) лекарственная терапия (Какие лекарственные средства следует применять?);

д) физиотерапия.

Ответы на задачи по хирургии. Малые задачи.

1а. Предоперационная подготовка должна быть направлена на восполнение белкового дефицита и водно-электролитного баланса, путем внутривенного введения белковых препаратов (белковые гидролизаты, альбумин, протеин, плазма, коллоидно-кристаллоидные растворы), витамино- и иммунокоррегирующая терапия. За 3 дня до операции обязательное промывание желудка через назогастральный зонд 3%- раствором соляной кислоты. Объем хирургического вмешательства - резекция 2\3 желудка по Б-I или Б-П.

За. Вывих нижней челюсти, ввиду резкого тризма ввести 0,5% раствор новокаина с обеих сторон в область жевательных мышц или провести кратковременное обезболивание путем проведения в\в наркоза, а за тем, обмотав большие пальцы, толстым слоем марли, надавливанием на верхнюю поверхность зубов нижней челюсти на уровне угла, сместить челюсть вниз и кпереди, за тем резко отпустить, убрав пальцы.

4а. Слипчивый перекардит, больному показано хирургическое лечение -перикардиоэктомия.

5а. Первичная ампутация конечности.

6а. Пункт 1. Острый мастит.

7а. Отогенный менингит. Комплексное лечение.

9а. Рак правого легкого. Синдром сдавления верхней полой вены. Консультация онколога о целесообразности химио- и лучевой терапии.

12а. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга тяжелой

степени.

Дополнительные исследования: рентгенография костей черепа,

электроэнцефалография, консультация невропатолога.

Лечебная тактика - постельный режим, для улучшения мозгового

кровообращения - назначение кавинтона 2,0 в/в, пирацетама, актовегина.

15а. Перелом бедренной кости.

18а. Экстренная операция.

19а. Бронхоэктатическая болезнь.

21а. Закрытый внутрисуставной поперечный перелом локтевого отростка. Дополнительные исследования: рентгенография локтевого сустава слева, в 2-х проекциях. Хирургическое вмешательство - фиксация локтевого отростка, наложение гипсовой повязки в физиологически выгодном положении.

24а. Фурункул подбородочной области. Показана госпитализация и хирургическое лечение. Повязка - пращевидная.

28а. Противоязвенная терапия перед плановой операцией.

29а. Экстренная лапаротомия.

31а.

35а.

37а. Острый тромбоз кавернозного синуса. Показана массивная антибиотико-, антикоагулянтная и фибринолитическая, детоксикационная терапия.

42а. Правильный ответ А. Описанная клиническая картина наиболее характерна для эмболии мелких ветвей легочной артерии.

43а. Правильный ответ Г. Диагноз поражения, приведенная клиническая картина и интерпретация некоторых лабораторных данных обследования свидетельствуют о том, что у пострадавшего сохраняются признаки ожогового шока, обусловленные прежде всего некупированной гиповолемией. Следовательно, необходимо немедленно увеличить объем инфузии и четко контролировать темп вливания (лучше с помощью инфузомата), продолжая мониторинг основных показателей гемодинамики, внешнего дыхания и транспорта кислорода.

44а. Правильные ответа В и Г. Оптимальные сроки выполнения некротомии (разрезы через все слои мягких тканей плюсны и предплюсны) - 3-7 сут. После Холодовой травмы. При позднем обращении (более 7 сут.) некротомические разрезы можно сочетать с некрэктомией - вычленением погибших сегментов конечности в суставе, расположенном дистальнее демаркационной линии. Ампутация голеней может быть предпринята только следующим этапом - после улучшения общего состояния и стихания воспалительных явлений, благодаря некрэктомии.

45а.

47а. Острый гнойный лактационный интрамаммарный мастит. Показано хирургическое лечение.

48а. Установка постоянного катетера, назначение антибиотиков.

50а. Первичная пластика уретры.

52. Перелом основания костей носа, параорбитальная гематома слева.

53а. Ожог правого глаза. Комплексная терапия.

54а. Правильный ответ Б. Выполненная операция является паллиативной, поскольку не излечивает от основного заболевания, а лишь временно улучшает самочувствие или предотвращает гибель пациента.

55. Рак головки поджелудочной железы.

56а. Общие анализы крови и мочи, определение группы крови, коагулограмма, сахар крови, ЭКГ, контрастная рентгенография кишечника. Предоперационная подготовка - диета, очистительная клизма (показано назначение фортранса для полного опорожнения кишечника).

57а. Общие анализы крови и мочи, определение группы крови, коагулограмма, сахар крови, ЭКГ, контрастная рентгенография кишечника. Предоперационная подготовка - диета, очистительная клизма (показано назначение фортранса для полного опорожнения кишечника). Учитывая наличие дыхательной недостаточности у больной с целью предоперационной подготовки показано поэтапное введение кислорода или озона в брюшную полость, нормализующее внутрибрюшное давление (в течение нескольких дней).

59а. Хронический декомпрессионный тонзиллит. После консультации кардиоревматолога - хирургическое лечение.

62. Посттравматический отеомиелит бедренной кости, лечение хирургическое.

66а. Опухоль задней сферы головного мозга. Внутричерепная гипертензия. 68а. Выполнение ампутации.

БОЛЬШИЕ ЗАДАЧИ

2.

I. Пункт 1. П. Пункт 3.

3. Пункт 4.

4. Пункт .4 3.

I. Пункт 4. П. Пункт 5. 4.

I. Малипшзация зоба

П. УЗИ щитовидной железы.

3. Пункционная биопсия под контролем УЗИ.

4. Хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией. 6.

I. Скопление жидкости в плевральной полости. П. Содержание белка выше 3,0 г/л

3. Пункт 2.

4. Эмпиема плевры (пункт 3).

7. Острая эмболия бедренной артерии. Показана экстренная эмболэктомия.

15.

I. Истинная киста поджелудочной железы.

II. Связь образования с протоками поджелудочной железы.

3. Простотой выполнения.

4. КТГ или ЯМР.

16. Субкапитальный перелом шейки бедра. Рентгенография правого тазобедренного сустава. Оперативное лечение - эндопротезирование правого тазобедренного сустава.

24. I. Ущемление органа в грыжевом мешке.

П. Экстренная операция. 25.

I. Пункт 5.

П. Пункт 2.

26.

I. Пункт 2. П. Пункт 5. Ш. Пункт 1.

27. I. Рак пищевода.

П. Контрастное исследование пищевода и желудка. Ш. Установка стента.

34. I. При расположении червеобразного отростка в подвздошной ямке. П. Острый аппендицит. III. Госпитализация в хирургический стационар.

4. Общий анализ крови, мочи, консультация гинеколога. Излишними исследованиями являются ретроградная холангиография, консультация уролога, ЭФГДС.

5. Экстренная операция.

35. I. Экстренная госпитализация в хирургический стационар.

П. Направление в хирургический стационар на машине скорой помощи. III.Неотложная операция с проведением необходимых лечебных реанимационных мероприятий в операционной.

45. I. Острый калькулезный пиелонефрит. П. Окклюзия камнем правого мочеточника. Ш.Хромоцистоскопия. ^.Купирование почечной колики и низведение камня консервативно.

49. I. Правосторонняя пневмония, осложнившаяся острым абсцессом. И. Все верно.

Ш.Бронхолаваж, пустуральный дренаж, комплексная консервативная терапия, включающая общую и местную антибиотикотерапию.

50. Проникающее ранение глазного яблока.

56. I. Цирроз печени. Портальная гипертензия, осложненная кровотечением.

П. Экстренная фиброгастроскопия после остановки кровотечения в первые сутки.

3. Функциональный класс С.

4. Консервативная терапия и альтернативные методы остановки кровотечения - эндоскопические, эндоваскулярные.

65.

1. Молниеносный стеноз. .

2. Коникотомия.

3. Пункт 1,2,3.

71.

I. Болезнь Жильбера.

П. Пункционная биопсия.

III. Лекарственная терапия (зиксарин, фенобарбитал).

12