- •1. Определение, классификация, этиология, патогенез внебольничной пневмонии.
- •2. Клиническая картина внебольничной пневмонии. Основные шкалы оценки тяжести внебольничной пневмонии (вп).
- •3. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести течения, показания для госпитализации пациентов в стационар.
- •4. Диагностика внебольничной пневмонии
- •5. Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии. Понятие «медленно разрешающейся пневмонии».
- •6. Осложнения внебольничной пневмонии: классификация, причины, методы диагностики.
- •7. Определение, классификация, этиология, патогенез нозокомиальной пневмонии.
- •8. Особенности антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии
- •9. Хобл: определение, актуальность, патогенез.
- •10. Хобл: современная классификация, факторы риска, клиническая картина.
- •11. Фармакотерапия хобл стабильного течения в зависимости от стадии заболевания.
- •12. Понятие «обострение хобл», причины, фармакотерапия
- •13. Нефармакологические методы лечения хобл. Профилактика обострений хобл.
- •14. Бронхиальная астма: определение, факторы, влияющие на ее развитие и проявление, классификация.
- •15. Патогенез бронхиальной астмы. Клиническая картина бронхиальной астмы.
- •16. Принципы терапии бронхиальной астмы.
- •17.Фармакотерапия бронхиальной астмы в период обострения в зависимости от тяжести обострения.
- •18. Диагностика бронхиальной астмы.
- •19. Бронхоэктазии: определение, патогенез, классификация.
- •I. Анатомическая
- •II. Патоморфологическая
- •III. Этиопатогенетическая
- •20. Клиническая картина бронхоэктазий.
- •21. Диагностика бронхоэктазий.
- •22. Бронхоэктазии: лечение в период обострения. Профилактика обострений.
- •23. Абсцесс легкого: определение, классификация, этиология.
- •24. Абсцесс легкого: фармакотерапия, показания к хирургическому лечению.
- •25. Плевральный выпот: определение, патогенез, классификация.
- •26. Плевральный выпот: причины, клиническая картина, диагностический алгоритм.
- •27. Диффузные паренхиматозные заболевания легких: определение, факторы риска, классификация.
- •28. Диффузные паренхиматозные заболевания легких: клиническая картина, диагностика.
- •29. Лечение саркоидоза.
- •30. Современная терапия идиопатического легочного фиброза (илф).
- •31. Хроническое легочное сердце: определение, патогенез, классификация.
- •32. Хроническое легочное сердце: терапия в зависимости от этиологии
- •Лечение хобл
- •33. Аллергические заболевания: этиология, патогенез, классификация.
- •34. Клиническая картина хронической крапивницы и ангионевротического отека.
- •35. Лечение анафилактического шока.
- •36. Дыхательная недостаточность: патогенез, классификация, показания к длительной кислородотерапии.
- •1. По механизму
- •2. По скорости развития
- •3. По степени тяжести
- •37. Классификация гипертонической болезни. Алгоритм обследования пациента с синдромом артериальной гипертензии.
- •38. Дифференциальный диагноз синдрома артериальной гипертензии.
- •39. Классификация симптоматических артериальных гипертензий. Диагностика ренальных гипертензий. Вазоренальная гипертензия.
- •40. Феохромоцитома. Диагностика, диф. Диагноз. Купирование феохромоцитарного криза
- •41. Первичный гиперальдостеронизм. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
- •42. Артериальные гипертензии, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы. Коарктация аорты. Клинические особенности, диагностика.
- •43. Осложнения артериальной гипертензии, методы их диагностики.
- •44. Лечение гипертонической болезни (немедикаментозные подходы и медикаментозное лечение). Тактика назначения гипотензивных средств.
- •45. Понятие о кардиоваскулярном риске. Пути снижения кардиоваскулярного риска.
- •1. Прекращение курения табака.
- •2. Соблюдение норм здорового питания.
- •47. Дифференциальный диагноз болевого синдрома в груди. Кардиальные причины боли в груди.
- •48. Дифференциальный диагноз болевого синдрома в груди. Внекардиальные причины боли в груди.
- •49. Клинические проявления, диагностика стенокардии напряжения. Лечение стабильной стенокардии.
- •50. Нестабильная стенокардия. Варианты. Тактика ведения больного с нестабильной стенокардией.
- •51. Инфаркт миокарда. Классификация. Клиническая картина (типичные клинические проявления, атипичные формы). Лабораторная и инструментальная диагностика.
- •52. Ведение больного с инфарктом миокарда на разных этапах лечения.
- •53. Дифференциальный диагноз острой боли в груди.
- •54. Осложнения инфаркта миокарда (кардиогенный шок, отек легких, разрывы миокарда). Клинические проявления, диагностика, принципы лечения.
- •55. Осложнения инфаркта миокарда (эмболические осложнения, нарушения ритма сердца, синдром Дресслера). Клинические проявления, диагностика, принципы лечения.
- •56. Острый коронарный синдром. Варианты. Тактика ведения больных.
- •57. Миокардиты: классификация, диагностика.
- •58. Дифференциальный диагноз миокардита в зависимости от ведущего клинического синдрома. Лечение миокардита.
- •59. Классификация кардиомиопатий. Дилатационная кардиомиопатия. Клинические проявления, дифференциальный диагноз. Лечение.
- •61. Дифференциальный диагноз рестриктивных болезней миокарда.
- •62. Перикардиты. Классификация. Дифференциальный диагноз перикардиального выпота.
- •63. Констриктивный перикардит. Причины. Дифференциальный диагноз. Лечение.
- •64. Тампонада сердца: причины, клинические проявления, диагностика, неотложная помощь
- •65. Экстрасистолия. Причины. Алгоритм обследования пациента с экстрасистолией. Тактика ведения.
- •66. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии. Причины. Диагностика. Купирование пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
- •67. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Причины. Клинические проявления. ЭкГдиагностика. Купирование.
- •68. Современные подходы к ведению больных с пароксизмальными тахикардиями.
- •69. Фибрилляция предсердий. Дифференциальный диагноз. Лечение.
- •1. Если субъективные симптомы не выражены:
- •1. Удержание синусового ритма:
- •2. Контроль частоты желудочкового ритма:
- •70. Нарушения проводимости сердца. Классификация. Причины. Диагностика. Показания к имплантации искусственного водителя ритма.
- •71. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Дифференциальный диагноз.
- •72. Хроническая сердечная недостаточность. Медицинское и социальное значение. Классификация хронической сердечной недостаточности. Диагностика.
- •73. Хроническая сердечная недостаточность: дифференциальный диагноз и лечение сердечной недостаточности со снижением фракции выброса.
- •74. Дифференциальный диагноз, лечение, профилактика сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса.
- •75. Причины и клинические варианты острой сердечной недостаточности.
- •76. Лечение острой сердечной недостаточности.
- •77. Дифференциальный диагноз суставного синдрома
- •78. Острая ревматическая лихорадка: особенности суставного синдрома, варианты поражения сердца. Диагностические критерии острой ревматической лихорадки.
- •79. Лечение острой ревматической лихорадки. Вторичная профилактика.
- •80. Инфекционный эндокардит. Этиология. Группы риска. Клинические проявления. Диагностика.
- •81. Лечение инфекционного эндокардита.
- •82. Дифференциальный диагноз лихорадки неясного генеза.
- •83. Недостаточность митрального клапана. Причины. Клинические проявления. Осложнения. Дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению.
- •84. Митральный стеноз. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Показания к хирургическому лечению.
- •85. Недостаточность аортального клапана. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению.
- •86. Аортальный стеноз. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз.
- •87. Ревматоидный артрит: особенности суставного синдрома, лабораторная и рентгенологическая диагностика. Диагностические критерии ревматоидного артрита.
- •88. Висцеральные проявления ревматоидного артрита. Синдром Фелти. Синдром Стилла.
- •89. Лечение ревматоидного артрита.
- •90. Подагра: особенности суставного синдрома, висцеральные проявления, лабораторная и рентгенологическая диагностика.
- •91. Подагра. Дифференциальный диагноз. Лечение.
- •92. Анкилозирующий спондилит: клинические проявления, рентгенологическая диагностика. Принципы лечения.
- •5. Другие симптомы:
- •93. Дифференциальный диагноз синдрома боли в спине.
- •94. Реактивный артрит: этиология, особенности суставного синдрома, внесуставные проявления, лабораторная диагностика.
- •95. Реактивный артрит: дифференциальный диагноз, лечение.
- •96. Остеоартроз. Факторы риска. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз.
- •97. Лечение остеоартроза.
- •1)Симптоматические лекарственные средства быстрого действия
- •2) Симптоматические лекарственные средства медленного действия
- •98. Общие черты системных заболеваний соединительной ткани.
- •99. Системная красная волчанка: клинические проявления, лабораторная диагностика.
- •2. Поражения кожи и слизистых оболочек:
- •100. Системная красная волчанка: дифференциальный диагноз, принципы лечения.
- •101. Системная склеродермия: клинические проявления, диагностика, дифференциальный диагноз, принципы лечения.
- •102. Дерматомиозит: клинические проявления, диагностика, дифференциальный диагноз, принципы лечения.
- •103. Болезнь Шегрена: клинические проявления, диагностика, принципы лечения.
- •104. Классификация системных васкулитов.
- •105. Узелковый полиартериит: клинические проявления, диагностика, дифференциальный диагноз.
- •106. Гранулематоз Вегенера: клинические проявления, диагностические критерии, дифференциальный диагноз.
- •107. Синдром Гудпасчера. Патогенез, клинические проявления, диагностика.
- •108. Принципы лечения системных васкулитов.
- •109.Сд 1 типа. Патогенез. Особенности клиники. Лабораторная диагностика
- •110.Сд 2 типа. Группа риска. Глюкозотолерантный тест. Патогенез сд 2 типа. Особенности клиники.
- •111.Синдром гипергликемии. Критерии диагностики сд. Роль НвА1с и с-пептида в диагностике сд.
- •112.Синдром» полидипсии и полиурии». Дифференциальная диагностика (несахарный диабет, первичный гиперальдостеронизм, сахарный диабет).
- •113.Понятие о микро - и макроангиопатиях. Классификация диабетической нефропатии. Критерии диагноза. Лечение.
- •114.Диабетическая нейропатия (периферическая, автономная). Клинические проявления. Методы лечения.
- •115.Диета при сд. Принцип расчета суточной калорийности пищи. Понятие о хе. Особенности питания пациентов с сд 1 и 2типов.
- •116.Лечение сд 2 типа. Группы препаратов. Основной механизм действия препаратов. Показания и противопоказания.
- •117.Лечение сд инсулином. Показания к назначению инсулина. Принцип схемы «базис-болюс». Понятие о целевых значениях гликемии.
- •118.Кетоацидотическая кома. Основные причины. Патогенез развития. Клинико – лабораторная диагностика. Принципы лечения.
- •119.Гипогликемический синдром. Причины и патогенез развития. Клинико – лабораторная диагностика. Оказание неотложной помощи.
- •121. Болезнь Грейвса. Патогенез. Клинические проявления, осложнения. Методы диагностики.
- •122. Лечение болезни Грейвса. Особенности консервативного, оперативного лечения и лечения радиоактивным йодом.
- •123. Синдром гипотиреоза. Причины развития. Лабораторная диагностика.
- •124. Первичный гипотиреоз. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •125. Надпочечниковая недостаточность (первичная и вторичная). Причины. Диагностика.
- •126. Надпочечниковая недостаточность. Клинико – лабораторные синдромы. Принципы заместительной терапии.
- •127. Гиперкортицизм (актг- зависимый и актг- независимый). Клинические синдромы. Лабораторная диагностика.
- •128. Пищеводные и внепищеводные проявления гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни (гэрб). Диагностические критерии гэрб.
- •129. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь. Клиническая картина. Методы диагностики. Основные принципы лечения.
- •130. Принципы лечения больных гэрб (особенности питания, медикаментозная терапия, продолжительность, дозировки, противопоказания). Пищевод Баррета.
- •131. Синдром дисфагии (ротоглоточная и пищеводная). Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся дисфагией. Тактика ведения пациентов с синдромом дисфагии.
- •132. Перечислить методы диагностики инфицирования Helicobacter pylori, указать какие из них могут быть применены для верификации эффективности эрадикации Helicobacter pylori.
- •134. Хронический гастрит: диагностические критерии, принципы терапии. Дифференциальный диагноз между функциональной диспепсией и хроническим гастритом.
- •136. Язвенная болезнь. Принципы лечения. Осложнения язвенной болезни желудка и дпк, клиника, диагностика.
- •137. Язвенный колит. Основные синдромы. Классификация. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз с болезнью Крона, синдромом раздраженного кишечника, колоректальным раком.
- •140. Современные проявления об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях синдрома раздраженного кишечника. Диагностические критерии срк. Принципы терапии больных срк.
- •141. Дифференциальная диагностика желтух (надпеченочная, печеночная, подпеченочная).
- •142. Желчнокаменная болезнь: классификация, клиника, осложнения, диагностика и лечение.
- •2 Стадия. Клиническая.
- •1. Дисфункция желчного пузыря
- •2. Дисфункция желчного сфинктера Одди
- •146. Хронически вирусные гепатиты. Диагностические критерии.
- •147. Описторхоз. Основные симптомы и синдромы. Диагностические критерии. Принципы лечения: подготовка к дегельминтизации и методика проведения дегельминтизации.
- •148. Диагностические критерии аутоиммунного гепатита: клинические и лабораторные особенности, серологические маркеры, принципы лечения.
- •149. Алкогольная болезнь печени. Диагностические критерии. Лабораторноинструментальные методы диагностики. Особенности ведения и лечения больных.
- •150. Неалкогольный стеатогепатит. Этиология. Патогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики. Принципы терапии.
- •151. Дифференциальный диагноз между хроническим гепатитом и циррозом печени. Лечение больных циррозом печени при наличии отечно-асцитического синдрома.
- •152. Цирроз печени. Основные клинические синдромы. Лабораторно-инструментальные методы диагностики. Критерии степени компенсации цирроза печени (по Чайлд-Пью).
- •153. Цирроз печени. Основные клинические синдромы. Лечение.
- •154. Печеночная энцефалопатия. Патогенез. Клинические симптомы. Методы диагностики. Стадии пэ. Тактика ведения больных, профилактика и лечение.
- •155. Болезнь Вильсона – Коновалова. Этиология, патогенез. Диагностические критерии. Особенности лечения.
- •156. Первичный билиарный цирроз печени (пбц). Диагностические критерии. Осложнения. Особенности ведения и лечения больных пбц.
- •157. Хронический панкреатит. Классификация tigar-o. Основные клинические синдромы. Методы диагностики. Основные принципы лечения (препараты, дозировка, продолжительность приема.
- •158. Современные представления об этиологии и патогенезе острого гломерулонефрита.
- •159. Клиническая картина и диагностика острого гломерулонефрита.
- •160. Лечение при остром и хроническом гломерулонефрите.
- •161. Диагностика хгн, вопросы дифференциальной диагностики.
- •162. Дать понятие нефротического синдрома. Этиология и патогенез нс.
- •163. Лечение нефротического синдрома.
- •166. Амилоидоз почек. Этиология вторичного амилоидоза.
- •167. Диагностика амилоидоза. Лечение первичного и вторичного амилоидоза.
- •168. Дать понятие диабетической нефропатии, классификация диабетической нефропатии.
- •169. Ранняя диагностика диабетической нефропатии, лечение диабетической нефропатии.
- •170. Особенности поражения почек при миеломной болезни.
- •171. Поражение почек при синдроме Гудпасчера, дифференциальная диагностика.
- •172. Поражение почек при гранулематозе Вегенера, вопросы дифференциальной диагностики.
- •173. Поражение почек при болезни Шенлейна- Геноха, дифференциальная диагностика.
- •174. Дать понятие гематурии. Причины гематурии.
- •175. Клиническая картина и диагностика хронического пиелонефрита.
- •176. Дать понятие протеинурии, виды протеинурии. Патогенез протеинурии.
- •177. Поражение почек при скв, вопросы дифференциальной диагностики.
- •178. Острые лейкозы: определение, этиология, цитопатогенез, клиника.
- •179. Острые лейкозы: лабораторно-инструментальная диагностикна, принципы и этапы лечения.
- •180. Дифференциальный диагноз при панцитопении
- •181. Хронический лимфолейкоз: определение, этиология, цитопатогенез, клиника.
- •182. Хронический лимфолейкоз: лабораторно-инструментальная диагностика, принципы лечения.
- •183. Дифференциальный диагноз лимфоаденопатий
- •184. Хронический миелолейкоз: определение, этиология, цитопатогенез, клиника.
- •Критерии фазы акселерации и бластного криза
- •185. Хронический миелолейкоз: лабораторно-инструментальная диагностика, принципы современного лечения.
- •186. Дифференциальный диагноз при спленомегалии
- •188. Дифференциальный диагноз при эритроцитозах
- •189. Множественная миелома: определение, цитопатогенез, клиника.
- •190. Множественная миелома: лабораторно-инструментальная диагностика, основные критерии диагностики, принципы лечения.
- •191. Лимфогранулематоз: определение, патогенез,клиника
- •192. Лимфогранулематоз: лабораторно-инструментальная диагностика, принципы лечения.
- •193. Нарушения гемостаза, типы кровоточивости. Классификация геморрагических диатезов.
- •194. Геморрагический васкулит: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •195. Нарушение тромбоцитарного гемостаза: проявления, диагностика, тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
- •196. Диагностика и принципы лечения аутоиммунной тромбоцитопении
- •197. Гемофилия: определение, тип нарушения гемостаза, клиника
- •198. Гемофилия: лабораторная диагностика, лечение, остановка кровотечения при гемофилии
- •199. Классификация гемолитических анемий. Признаки гемолиза эритроцитов (клинические и лабораторные)
- •200. Аутоиммунная гемолитическая анемия: причины, диагностика, клинико-лабораторные показатели, лечение.
- •201. Апластическая анемия: причины, клиника, диагностика, основные направления лечения.
- •202. Причины, клиника в12-дефицитной анемии, обмен витамина в12
- •203. Диагностика в12-дефицитной анемии, лечение
- •204. Причины, клиника железодефицитной анемии, обмен железа
- •205. Диагностика (клинические и лабораторные критерии) и лечение железодефицитной анемии.
118.Кетоацидотическая кома. Основные причины. Патогенез развития. Клинико – лабораторная диагностика. Принципы лечения.
ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л* у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
Основная причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.
Провоцирующие факторы:
– интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
– пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
– недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
– манифестация СД, особенно 1 типа;
– врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
– хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками, некоторыми таргетными противоопухолевыми препаратами, иНГЛТ-2 и др.;
– беременность.
Патогенез
Ведущую роль в развитии кетоацидоза играет недостаточность инсулина (абсолютная или относительная) и гиперсекреция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, КХА, АКТГ, СТГ.
В отсутствии инсулина блокируется проникновение глюкозы в клетки мышечной и жировой ткани, печень, что приводит к повышению еѐ уровня в крови. Внутриклеточное снижение глюкозы запускает компенсаторные механизмы подъема уровня глюкозы посредством гиперсекреции контринсулярных гормонов, активируя глюконеогенез, гликогенолиз, липолиз, протеолиз. Эндогенная повышенная продукция глюкозы приводит к еще более высокой гипергликемии, но при этом клетки продолжают испытывать тяжелый энергетический голод. Для обеспечения клеток энергией активируется липолиз который приводит к повышению концентрации свободных жирных кислот (СЖК), триацилглицеридов (ТАГ), фосфолипидов, холестерина, неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). При инсулиновой недостаточности 80 % энергии организм получает путем окисления СЖК, что приводит к накоплению побочных продуктов их распада – «кетоновых тел» (ацетона, ацетоуксусной кислоты, β-оксимасляной кислоты). Кетоновые тела диссоциируют с образованием ионов водорода. Избыточное образование кетоновых тел (кетоз) из СЖК истощает щелочные резервы организма, приводя к развитию тяжелого метаболического ацидоза (кетоацидоз). Параллельно кетоацидозу при декомпенсации диабета происходит нарушение водно-электролитного обмена. Гипергликемия приводит к повышению осмолярности крови, стимулируя компенсаторное перемещение жидкости из клеток и внеклеточного пространства в сосудистое русло. Развивается клеточная дегидратация. Одновременно развивается глюкозурия и как следствие - полиурия. Осмотический диурез ведет к массивной потере воды и электролитов, в первую очередь K + (Na+ , K + , Cl- , HCO3 - ), усугубляя клеточную дегидратацию, с последующим развитием общей дегидратации, гиповолемии, снижением тканевой перфузии, что также усиливает ацидоз. Таким образом, при кетоацидотической коме развивается тяжелая декомпенсация углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обменов и кислотнощелочного равновесия с развитием тяжелого ацидоза.
Клиническая картина
Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы.
Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.
Лабараторная диагностика
Общий клинический Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 15000 – инфекция
Биохимический анализ крови: Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией) Транзиторное повышение трансаминаз и КФК (протеолиз) Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен К+ чаще нормальный, реже снижен, при ХПН может быть повышен
Общий анализ мочи Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
КЩС Декомпенсированный метаболический ацидоз
ЛЕЧЕНИЕ
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
2. 0,9 % раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:
1. Начальная доза ИКД (ИУКД): 0,1 - 0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ЕД/кг/ч.
2. В последующие часы: ИКД (ИУКД) по 0,1 ЕД/кг/ч в одном из вариантов:
• Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ЕД/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ЕД ИКД (ИУКД) + 2 мл 20 % раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % раствором NaCl.
• Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД (ИУКД) 1 ЕД/мл или 1 ЕД/10 мл 0,9 % раствора NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % раствора альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция доз ИКД (ИУКД) по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы.
• Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД (ИУКД) в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в инъекционный порт инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД (ИУКД) при этом – до 60 мин. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.
Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможости в/в доступа: нагрузочная доза ИКД (ИУКД) – 0,2 ЕД/кг, затем в/м по 5–10 ЕД/ч. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД (ИУКД) хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.
При легкой форме ДКА в отсутствие нарушений гемодинамики и сознания и при возможности оставлении больного в обычном (не реанимационном) отделении в некоторых случаях допустимо п/к введение инсулина по принципу базально-болюсной терапии, с введением инсулина продленного действия 1 или 2 раза в сутки и ИКД (ИУКД) не реже 1 раза в 4 часа
Скорость снижения ГП – оптимально 3 ммоль/л/ч и не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л.
Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД (ИУКД) каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия.. Если ДКА развился на фоне приема иНГЛТ-2, их дальнейшее применение противопоказано.
Регидратация
Растворы:
• 0,9 % раствор NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы* < 145 ммоль/л);
• При уровне ГП ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % раствор глюкозы (+ 3–4 ЕД ИКД (ИУКД) на каждые 20 г глюкозы).
• Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 см водн. ст.)
Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина со следующей скоростью
Коррекция метаболического ацидоза
Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин
Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза - не более 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч)
Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!
Питание
После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, фрикадельки из нежирного мяса, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД (ИУКД) по 1-2 ЕД на 1 ХЕ. Через 1-2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ, – переход на обычное питание.
Введение низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе при отсутствии противопоказаний (высокая вероятность тромбозов на фоне дегидратации)