- •1. Определение, классификация, этиология, патогенез внебольничной пневмонии.
- •2. Клиническая картина внебольничной пневмонии. Основные шкалы оценки тяжести внебольничной пневмонии (вп).
- •3. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести течения, показания для госпитализации пациентов в стационар.
- •4. Диагностика внебольничной пневмонии
- •5. Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии. Понятие «медленно разрешающейся пневмонии».
- •6. Осложнения внебольничной пневмонии: классификация, причины, методы диагностики.
- •7. Определение, классификация, этиология, патогенез нозокомиальной пневмонии.
- •8. Особенности антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии
- •9. Хобл: определение, актуальность, патогенез.
- •10. Хобл: современная классификация, факторы риска, клиническая картина.
- •11. Фармакотерапия хобл стабильного течения в зависимости от стадии заболевания.
- •12. Понятие «обострение хобл», причины, фармакотерапия
- •13. Нефармакологические методы лечения хобл. Профилактика обострений хобл.
- •14. Бронхиальная астма: определение, факторы, влияющие на ее развитие и проявление, классификация.
- •15. Патогенез бронхиальной астмы. Клиническая картина бронхиальной астмы.
- •16. Принципы терапии бронхиальной астмы.
- •17.Фармакотерапия бронхиальной астмы в период обострения в зависимости от тяжести обострения.
- •18. Диагностика бронхиальной астмы.
- •19. Бронхоэктазии: определение, патогенез, классификация.
- •I. Анатомическая
- •II. Патоморфологическая
- •III. Этиопатогенетическая
- •20. Клиническая картина бронхоэктазий.
- •21. Диагностика бронхоэктазий.
- •22. Бронхоэктазии: лечение в период обострения. Профилактика обострений.
- •23. Абсцесс легкого: определение, классификация, этиология.
- •24. Абсцесс легкого: фармакотерапия, показания к хирургическому лечению.
- •25. Плевральный выпот: определение, патогенез, классификация.
- •26. Плевральный выпот: причины, клиническая картина, диагностический алгоритм.
- •27. Диффузные паренхиматозные заболевания легких: определение, факторы риска, классификация.
- •28. Диффузные паренхиматозные заболевания легких: клиническая картина, диагностика.
- •29. Лечение саркоидоза.
- •30. Современная терапия идиопатического легочного фиброза (илф).
- •31. Хроническое легочное сердце: определение, патогенез, классификация.
- •32. Хроническое легочное сердце: терапия в зависимости от этиологии
- •Лечение хобл
- •33. Аллергические заболевания: этиология, патогенез, классификация.
- •34. Клиническая картина хронической крапивницы и ангионевротического отека.
- •35. Лечение анафилактического шока.
- •36. Дыхательная недостаточность: патогенез, классификация, показания к длительной кислородотерапии.
- •1. По механизму
- •2. По скорости развития
- •3. По степени тяжести
- •37. Классификация гипертонической болезни. Алгоритм обследования пациента с синдромом артериальной гипертензии.
- •38. Дифференциальный диагноз синдрома артериальной гипертензии.
- •39. Классификация симптоматических артериальных гипертензий. Диагностика ренальных гипертензий. Вазоренальная гипертензия.
- •40. Феохромоцитома. Диагностика, диф. Диагноз. Купирование феохромоцитарного криза
- •41. Первичный гиперальдостеронизм. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
- •42. Артериальные гипертензии, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы. Коарктация аорты. Клинические особенности, диагностика.
- •43. Осложнения артериальной гипертензии, методы их диагностики.
- •44. Лечение гипертонической болезни (немедикаментозные подходы и медикаментозное лечение). Тактика назначения гипотензивных средств.
- •45. Понятие о кардиоваскулярном риске. Пути снижения кардиоваскулярного риска.
- •1. Прекращение курения табака.
- •2. Соблюдение норм здорового питания.
- •47. Дифференциальный диагноз болевого синдрома в груди. Кардиальные причины боли в груди.
- •48. Дифференциальный диагноз болевого синдрома в груди. Внекардиальные причины боли в груди.
- •49. Клинические проявления, диагностика стенокардии напряжения. Лечение стабильной стенокардии.
- •50. Нестабильная стенокардия. Варианты. Тактика ведения больного с нестабильной стенокардией.
- •51. Инфаркт миокарда. Классификация. Клиническая картина (типичные клинические проявления, атипичные формы). Лабораторная и инструментальная диагностика.
- •52. Ведение больного с инфарктом миокарда на разных этапах лечения.
- •53. Дифференциальный диагноз острой боли в груди.
- •54. Осложнения инфаркта миокарда (кардиогенный шок, отек легких, разрывы миокарда). Клинические проявления, диагностика, принципы лечения.
- •55. Осложнения инфаркта миокарда (эмболические осложнения, нарушения ритма сердца, синдром Дресслера). Клинические проявления, диагностика, принципы лечения.
- •56. Острый коронарный синдром. Варианты. Тактика ведения больных.
- •57. Миокардиты: классификация, диагностика.
- •58. Дифференциальный диагноз миокардита в зависимости от ведущего клинического синдрома. Лечение миокардита.
- •59. Классификация кардиомиопатий. Дилатационная кардиомиопатия. Клинические проявления, дифференциальный диагноз. Лечение.
- •61. Дифференциальный диагноз рестриктивных болезней миокарда.
- •62. Перикардиты. Классификация. Дифференциальный диагноз перикардиального выпота.
- •63. Констриктивный перикардит. Причины. Дифференциальный диагноз. Лечение.
- •64. Тампонада сердца: причины, клинические проявления, диагностика, неотложная помощь
- •65. Экстрасистолия. Причины. Алгоритм обследования пациента с экстрасистолией. Тактика ведения.
- •66. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии. Причины. Диагностика. Купирование пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
- •67. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Причины. Клинические проявления. ЭкГдиагностика. Купирование.
- •68. Современные подходы к ведению больных с пароксизмальными тахикардиями.
- •69. Фибрилляция предсердий. Дифференциальный диагноз. Лечение.
- •1. Если субъективные симптомы не выражены:
- •1. Удержание синусового ритма:
- •2. Контроль частоты желудочкового ритма:
- •70. Нарушения проводимости сердца. Классификация. Причины. Диагностика. Показания к имплантации искусственного водителя ритма.
- •71. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Дифференциальный диагноз.
- •72. Хроническая сердечная недостаточность. Медицинское и социальное значение. Классификация хронической сердечной недостаточности. Диагностика.
- •73. Хроническая сердечная недостаточность: дифференциальный диагноз и лечение сердечной недостаточности со снижением фракции выброса.
- •74. Дифференциальный диагноз, лечение, профилактика сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса.
- •75. Причины и клинические варианты острой сердечной недостаточности.
- •76. Лечение острой сердечной недостаточности.
- •77. Дифференциальный диагноз суставного синдрома
- •78. Острая ревматическая лихорадка: особенности суставного синдрома, варианты поражения сердца. Диагностические критерии острой ревматической лихорадки.
- •79. Лечение острой ревматической лихорадки. Вторичная профилактика.
- •80. Инфекционный эндокардит. Этиология. Группы риска. Клинические проявления. Диагностика.
- •81. Лечение инфекционного эндокардита.
- •82. Дифференциальный диагноз лихорадки неясного генеза.
- •83. Недостаточность митрального клапана. Причины. Клинические проявления. Осложнения. Дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению.
- •84. Митральный стеноз. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Показания к хирургическому лечению.
- •85. Недостаточность аортального клапана. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению.
- •86. Аортальный стеноз. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз.
- •87. Ревматоидный артрит: особенности суставного синдрома, лабораторная и рентгенологическая диагностика. Диагностические критерии ревматоидного артрита.
- •88. Висцеральные проявления ревматоидного артрита. Синдром Фелти. Синдром Стилла.
- •89. Лечение ревматоидного артрита.
- •90. Подагра: особенности суставного синдрома, висцеральные проявления, лабораторная и рентгенологическая диагностика.
- •91. Подагра. Дифференциальный диагноз. Лечение.
- •92. Анкилозирующий спондилит: клинические проявления, рентгенологическая диагностика. Принципы лечения.
- •5. Другие симптомы:
- •93. Дифференциальный диагноз синдрома боли в спине.
- •94. Реактивный артрит: этиология, особенности суставного синдрома, внесуставные проявления, лабораторная диагностика.
- •95. Реактивный артрит: дифференциальный диагноз, лечение.
- •96. Остеоартроз. Факторы риска. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз.
- •97. Лечение остеоартроза.
- •1)Симптоматические лекарственные средства быстрого действия
- •2) Симптоматические лекарственные средства медленного действия
- •98. Общие черты системных заболеваний соединительной ткани.
- •99. Системная красная волчанка: клинические проявления, лабораторная диагностика.
- •2. Поражения кожи и слизистых оболочек:
- •100. Системная красная волчанка: дифференциальный диагноз, принципы лечения.
- •101. Системная склеродермия: клинические проявления, диагностика, дифференциальный диагноз, принципы лечения.
- •102. Дерматомиозит: клинические проявления, диагностика, дифференциальный диагноз, принципы лечения.
- •103. Болезнь Шегрена: клинические проявления, диагностика, принципы лечения.
- •104. Классификация системных васкулитов.
- •105. Узелковый полиартериит: клинические проявления, диагностика, дифференциальный диагноз.
- •106. Гранулематоз Вегенера: клинические проявления, диагностические критерии, дифференциальный диагноз.
- •107. Синдром Гудпасчера. Патогенез, клинические проявления, диагностика.
- •108. Принципы лечения системных васкулитов.
- •109.Сд 1 типа. Патогенез. Особенности клиники. Лабораторная диагностика
- •110.Сд 2 типа. Группа риска. Глюкозотолерантный тест. Патогенез сд 2 типа. Особенности клиники.
- •111.Синдром гипергликемии. Критерии диагностики сд. Роль НвА1с и с-пептида в диагностике сд.
- •112.Синдром» полидипсии и полиурии». Дифференциальная диагностика (несахарный диабет, первичный гиперальдостеронизм, сахарный диабет).
- •113.Понятие о микро - и макроангиопатиях. Классификация диабетической нефропатии. Критерии диагноза. Лечение.
- •114.Диабетическая нейропатия (периферическая, автономная). Клинические проявления. Методы лечения.
- •115.Диета при сд. Принцип расчета суточной калорийности пищи. Понятие о хе. Особенности питания пациентов с сд 1 и 2типов.
- •116.Лечение сд 2 типа. Группы препаратов. Основной механизм действия препаратов. Показания и противопоказания.
- •117.Лечение сд инсулином. Показания к назначению инсулина. Принцип схемы «базис-болюс». Понятие о целевых значениях гликемии.
- •118.Кетоацидотическая кома. Основные причины. Патогенез развития. Клинико – лабораторная диагностика. Принципы лечения.
- •119.Гипогликемический синдром. Причины и патогенез развития. Клинико – лабораторная диагностика. Оказание неотложной помощи.
- •121. Болезнь Грейвса. Патогенез. Клинические проявления, осложнения. Методы диагностики.
- •122. Лечение болезни Грейвса. Особенности консервативного, оперативного лечения и лечения радиоактивным йодом.
- •123. Синдром гипотиреоза. Причины развития. Лабораторная диагностика.
- •124. Первичный гипотиреоз. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •125. Надпочечниковая недостаточность (первичная и вторичная). Причины. Диагностика.
- •126. Надпочечниковая недостаточность. Клинико – лабораторные синдромы. Принципы заместительной терапии.
- •127. Гиперкортицизм (актг- зависимый и актг- независимый). Клинические синдромы. Лабораторная диагностика.
- •128. Пищеводные и внепищеводные проявления гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни (гэрб). Диагностические критерии гэрб.
- •129. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь. Клиническая картина. Методы диагностики. Основные принципы лечения.
- •130. Принципы лечения больных гэрб (особенности питания, медикаментозная терапия, продолжительность, дозировки, противопоказания). Пищевод Баррета.
- •131. Синдром дисфагии (ротоглоточная и пищеводная). Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся дисфагией. Тактика ведения пациентов с синдромом дисфагии.
- •132. Перечислить методы диагностики инфицирования Helicobacter pylori, указать какие из них могут быть применены для верификации эффективности эрадикации Helicobacter pylori.
- •134. Хронический гастрит: диагностические критерии, принципы терапии. Дифференциальный диагноз между функциональной диспепсией и хроническим гастритом.
- •136. Язвенная болезнь. Принципы лечения. Осложнения язвенной болезни желудка и дпк, клиника, диагностика.
- •137. Язвенный колит. Основные синдромы. Классификация. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз с болезнью Крона, синдромом раздраженного кишечника, колоректальным раком.
- •140. Современные проявления об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях синдрома раздраженного кишечника. Диагностические критерии срк. Принципы терапии больных срк.
- •141. Дифференциальная диагностика желтух (надпеченочная, печеночная, подпеченочная).
- •142. Желчнокаменная болезнь: классификация, клиника, осложнения, диагностика и лечение.
- •2 Стадия. Клиническая.
- •1. Дисфункция желчного пузыря
- •2. Дисфункция желчного сфинктера Одди
- •146. Хронически вирусные гепатиты. Диагностические критерии.
- •147. Описторхоз. Основные симптомы и синдромы. Диагностические критерии. Принципы лечения: подготовка к дегельминтизации и методика проведения дегельминтизации.
- •148. Диагностические критерии аутоиммунного гепатита: клинические и лабораторные особенности, серологические маркеры, принципы лечения.
- •149. Алкогольная болезнь печени. Диагностические критерии. Лабораторноинструментальные методы диагностики. Особенности ведения и лечения больных.
- •150. Неалкогольный стеатогепатит. Этиология. Патогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики. Принципы терапии.
- •151. Дифференциальный диагноз между хроническим гепатитом и циррозом печени. Лечение больных циррозом печени при наличии отечно-асцитического синдрома.
- •152. Цирроз печени. Основные клинические синдромы. Лабораторно-инструментальные методы диагностики. Критерии степени компенсации цирроза печени (по Чайлд-Пью).
- •153. Цирроз печени. Основные клинические синдромы. Лечение.
- •154. Печеночная энцефалопатия. Патогенез. Клинические симптомы. Методы диагностики. Стадии пэ. Тактика ведения больных, профилактика и лечение.
- •155. Болезнь Вильсона – Коновалова. Этиология, патогенез. Диагностические критерии. Особенности лечения.
- •156. Первичный билиарный цирроз печени (пбц). Диагностические критерии. Осложнения. Особенности ведения и лечения больных пбц.
- •157. Хронический панкреатит. Классификация tigar-o. Основные клинические синдромы. Методы диагностики. Основные принципы лечения (препараты, дозировка, продолжительность приема.
- •158. Современные представления об этиологии и патогенезе острого гломерулонефрита.
- •159. Клиническая картина и диагностика острого гломерулонефрита.
- •160. Лечение при остром и хроническом гломерулонефрите.
- •161. Диагностика хгн, вопросы дифференциальной диагностики.
- •162. Дать понятие нефротического синдрома. Этиология и патогенез нс.
- •163. Лечение нефротического синдрома.
- •166. Амилоидоз почек. Этиология вторичного амилоидоза.
- •167. Диагностика амилоидоза. Лечение первичного и вторичного амилоидоза.
- •168. Дать понятие диабетической нефропатии, классификация диабетической нефропатии.
- •169. Ранняя диагностика диабетической нефропатии, лечение диабетической нефропатии.
- •170. Особенности поражения почек при миеломной болезни.
- •171. Поражение почек при синдроме Гудпасчера, дифференциальная диагностика.
- •172. Поражение почек при гранулематозе Вегенера, вопросы дифференциальной диагностики.
- •173. Поражение почек при болезни Шенлейна- Геноха, дифференциальная диагностика.
- •174. Дать понятие гематурии. Причины гематурии.
- •175. Клиническая картина и диагностика хронического пиелонефрита.
- •176. Дать понятие протеинурии, виды протеинурии. Патогенез протеинурии.
- •177. Поражение почек при скв, вопросы дифференциальной диагностики.
- •178. Острые лейкозы: определение, этиология, цитопатогенез, клиника.
- •179. Острые лейкозы: лабораторно-инструментальная диагностикна, принципы и этапы лечения.
- •180. Дифференциальный диагноз при панцитопении
- •181. Хронический лимфолейкоз: определение, этиология, цитопатогенез, клиника.
- •182. Хронический лимфолейкоз: лабораторно-инструментальная диагностика, принципы лечения.
- •183. Дифференциальный диагноз лимфоаденопатий
- •184. Хронический миелолейкоз: определение, этиология, цитопатогенез, клиника.
- •Критерии фазы акселерации и бластного криза
- •185. Хронический миелолейкоз: лабораторно-инструментальная диагностика, принципы современного лечения.
- •186. Дифференциальный диагноз при спленомегалии
- •188. Дифференциальный диагноз при эритроцитозах
- •189. Множественная миелома: определение, цитопатогенез, клиника.
- •190. Множественная миелома: лабораторно-инструментальная диагностика, основные критерии диагностики, принципы лечения.
- •191. Лимфогранулематоз: определение, патогенез,клиника
- •192. Лимфогранулематоз: лабораторно-инструментальная диагностика, принципы лечения.
- •193. Нарушения гемостаза, типы кровоточивости. Классификация геморрагических диатезов.
- •194. Геморрагический васкулит: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •195. Нарушение тромбоцитарного гемостаза: проявления, диагностика, тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
- •196. Диагностика и принципы лечения аутоиммунной тромбоцитопении
- •197. Гемофилия: определение, тип нарушения гемостаза, клиника
- •198. Гемофилия: лабораторная диагностика, лечение, остановка кровотечения при гемофилии
- •199. Классификация гемолитических анемий. Признаки гемолиза эритроцитов (клинические и лабораторные)
- •200. Аутоиммунная гемолитическая анемия: причины, диагностика, клинико-лабораторные показатели, лечение.
- •201. Апластическая анемия: причины, клиника, диагностика, основные направления лечения.
- •202. Причины, клиника в12-дефицитной анемии, обмен витамина в12
- •203. Диагностика в12-дефицитной анемии, лечение
- •204. Причины, клиника железодефицитной анемии, обмен железа
- •205. Диагностика (клинические и лабораторные критерии) и лечение железодефицитной анемии.
1. Дисфункция желчного пузыря
Обязательные критерии:
1) билиарная боль;
2) отсутствие желчных конкрементов (включая билиарный сладж), а также других органических нарушений.
Дополнительные критерии (не обязательные):
1) сниженная фракция выброса при сцинтиграфии желчного пузыря;
2) нормальная активность/концентрация в крови печеночных ферментов, прямого билирубина, амилазы/липазы (если активность печеночных ферментов повышена из-за другой известной причины, напр. неалкогольная жировая болезнь печени, то это не исключает дисфункции желчного пузыря).
2. Дисфункция желчного сфинктера Одди
Обязательные критерии:
1) билиарная боль;
2) повышенная активность печеночных ферментов или расширение желчных путей;
3) отсутствие холедохолитиаза и других органических нарушений.
Дополнительные критерии (не обязательные)
1) нормальная активность амилазы/липазы (иногда может быть повышена при некоторых приступах боли)
2) нарушения при манометрии сфинктера Одди (выполняется только в специализированных лечебных учреждениях);
3) сцинтиграфия печени и желчных путей — недостаточная информативность; нет сведений об информативности по непроходимости желчных путей, часто определяет замедленное выделение радионуклида в желчь и/или замедленное поступление желчи из ворот печени в двенадцатиперстную кишку.
Лечение функциональных расстройств:
1. Дисфункция желчного пузыря: беседа с больными и диета, анальгетики; препараты с неподтвержденной эффективностью — спазмолитики, желчегонные-растительные и препараты урсодезоксихолевой кислоты. В крайнем случае - холецистэктомия, если эти методы не работают, а симптомы являются тяжелыми.
2. Дисфункция желчного сфинктера Одди: нет методов с подтвержденной эффективностью. В первую очередь используйте неинвазивное лечение — анальгетики, препараты, снижающие давление сфинктера Одди (напр., тримебутин, гиосцин, октреотид). Чрескожная нейростимуляция (ЧКНС). Больным с объективными симптомами стеноза сфинктера Одди показана эндоскопическая сфинктеротомия; в случае неэффективности, можно рассмотреть хирургическое лечение (сфинктеропластику).
144. Причины диффузных заболеваний печени – гепатозов, гепатитов, циррозов печени. Симптомы заболеваний печени (характеристика болевого и диспепсического синдромов, геморрагического, анемического, портальной гипертензии, холестатического, цитолитического, синдромов гепатоспленомегалии, печеночной энцефалопатии, желтухи).
Причины заболеваний печени
• вирусные (вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G, TT)
• лекарственные (парацетамол, тетрациклин, метотрексат)
• алкоголь (алкогольная жировая болезнь печени)
• неалкогольная жировая болезнь печени
• криптогенный - заболевания печени с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии
• некоторые болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона– Коновалова)
• заболевания сосудов (врождённая телеангиэктазия, хроническая форма болезни Бадда-Киари),
• хроническая сердечная недостаточность
• вторичный билиарный цирроз печени
• аутоиммунные (первичный билиарный цирроз печени, в исходе аутоиммунного гепатита)
Болевой синдром
•Локализация – в правом подреберье обычно;
•Характер болей – от незначительного ощущения тяжести, распирания до резчайших, нестерпимых болевых ощущений;
•Иррадиация – чаще в область правой лопатки, правой ключицы, правое плечо, межлопаточное пространство;
Синдром гепатомегалии
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ:
боли в правом подреберье и чувство тяжести в правом подреберье, вследствие растяжения капсулы печени;
желтуха;
зуд кожи;
увеличение живота в объеме за счет увеличения доли печени.
Боли в правом подреберье тупые или ноющие, постоянные, могут воспри-ниматься как чувство тяжести или полноты в правом подреберье -вызваны рас-тяжением глиссоновой капсулы вследствие увеличения печени, Иррадиация – правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, вследствие перехода воз-буждения с правого диафрагмального нерва, (чувствительная иннервация обо-лочки печени на чувствительные нервы, иннервирующие плечо, шею, которые берут начало в одних и тех же сегментах спинного мозга).
Желтуха – окрашивание слизистых и кожи в желтый цвет вследствие накопления билирубина в крови при нарушении функции гепатоцитов, (улав-ливать из крови билирубин, связывать с глюкуроновой кислотой и выделять его в желчные пути). Интенсивность желтухи зависит от уровня билирубина в сы-воротке крови. Субиктеричность – слабое окрашивание слизистых и кожи в желтый цвет может быть обнаружена при уровне билирубина в сыворотке кро-ви 34,2 мкмоль/л. Желтуха становится явной при уровне билирубина – 120 мкмоль/л и выше.
Кожный зуд – носит постоянный характер, связан с увеличением концентрации желчных кислот в сыворотке крови и обусловлен раздражением ими со-сочков кожи.
Синдром спленомегалии
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
При опросе: чувство тяжести в левом подреберье.
При осмотре: выпячивание в области левого подреберья.
При пальпации: удается пальпировать селезенку.
Перкуссия селезенки подтверждает увеличение ее размеров (в норме про-дольный размер 6-8см, поперечный размер – 4-6см)
Лабораторные признаки не характерны.
Синдром гипербилирубинемий – желтуха
А. Синдром паренхиматозной желтухи
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ:
боли в правом подреберье;
желтуха;
зуд кожи.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ:
метеоризм;
обесцвечивание кала;
тошнота, рвота;
потеря веса;
появление геморрагий;
боли в левом подреберье.
Метеоризм – развивается вследствие застоя крови и отека слизистой обо-лочки ЖКТ при повышении давления в портальной вене и вследствие наруше-ния кишечного пищеварения и всасывания при нарушении отделения или со-става желчи. Обесцвечивание (посветление) кала связано с уменьшением выделения билирубина в кишечник и стеркобилиногена с калом. Полное обесцвечивание стула (ахолия) наблюдается при подпеченочном холестазе.
Тошнота, рвота обусловлены нарушением желчеобразования, желчевы-деления и процессов пищеварения в кишечнике.
Потеря веса вплоть до истощения связана с глубокими нарушениями об-мена веществ в организме, дистрофическими изменениями, выраженными во всех органах и тканях.
Апатия, сонливость – возникают вследствие токсического воздействия необезвреженных продуктов кишечного распада белка и аммиака на кору го-ловного мозга при нарушении обезвреживающей функции печени.
Образование геморрагий – происходит вследствие нарушения синтеза пе-ченью факторов свертывания крови. Второй причиной может быть снижение тромбоцитов в результате активации функции селезенки.
Боли в левом подреберье наблюдаются при быстром и значительном уве-личении селезенки вследствие растяжения ее капсулы.
Б.Синдром энзимопатической паренхиматозной желтухи
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
При расспросе и сборе анамнеза:
жалобы на периодическое пожелтение склер
желтуха новорожденных при рождении
нервное переутомление и сильное физическое напряжение
острые заболевания различного характера (инфекционный мононуклеоз, токсические поражения печени различной этиологии, малярия)
возможно отсутствие жалоб
признаки астении (раздражительность, общая слабость, снижение работоспособности и др.)
тупая боль в верхней половине живота
Синдром холестаза (холестатическая желтуха)
а. СИНДРОМ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Клинические проявления холестаза обусловлены тремя факторами:
Избыточное поступление элементов желчи в кровь: кожный зуд (раздражение сосочков кожи желчными кислотами), не снимающийся симптоматическими препаратами, часто предшествующий желтухе, желтуха, ксантелазмы, темная моча, а также системные проявления (острая почечная недостаточность, развитие острых эрозий и язв в желудке).
Уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике: пониже-ние аппетита, тошноту, рвоту, вздутие и урчание в животе, диарея (стеаторея), посветление кала.
Воздействие компонентов желчи на печеночные клетки: симптомы печеночно-клеточной недостаточности.
Жалобы:
ощущение давления и распирания в области правого подреберья (вследствие расстройства секреции желчи),
кожный зуд – долгое время предшествует желтухе
иногда присоединяется геморрагический диатез
б. СИНДРОМ ВНЕПЕЧЕНОЧНОГО, ПОДПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
желтуха темно-зеленоватого (землистого) оттенка из-за задержки желчи в билиарной системе и окислении части билирубина в биливердин, который переходя в кровь, придает окраске склер, кожи и слизистых оболочек темно-зеленоватый оттенок; желтушность обычно нарастает постепенно, что объясняется постепенной обтурацией желчных протоков камнем, растущей опухолью;
упорный кожный зуд; обесцвечивание кала разной степени выраженности.
недомогание, быстрая утомляемость, снижение массы тела, тошнота, иногда рвота;
брадикардия и гипотония,
гемолиз; нарушает процессы свертывания крови, замедляет скорость оседания эритроцитов.
желчные кислоты, выделяясь через почки, могут способствовать развитию почечной недостаточности
Синдром цитолиза
Синдром портальной гипертензии
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА включает следующие проявления:
метеоризм и диспепсические явления в виде неустойчивого стула, снижения аппетита, тошноты;
спленомегалия, гиперспленизм;
расширение вен переднебоковой стенки живота, появление симптома «головы медузы»;
формирование портокавальных анастомозов: развитие варикозно расширенных вен нижей трети пищевода, кардиального отдела желудка, геморроидального сплетения, вследствие повышения давления в портальной вене, приводящего к расширению и истончению стенки портокавальных анастомозов. Рентгенологически и эндоскопически выявляется варикозное расширение вен пищевода, желудка, вен геморроидального сплетения;
появление жидкости (транссудата) в брюшной полости – асцит;
кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, ге-морроидального сплетения.
Синдром печеночной энцефалопатии
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА печеночной энцефалопатии (печеночная недостаточность) может проявиться следующими клиническими признаками:
симптомокомплексом воспаления печеночной ткани,
паренхиматозной или холестатической желтухой,
отечно-асцитическим синдромом,
геморрагическим синдромом,
гепатогенной энцефалопатией,
эндокринными расстройствами и др.
Основные критерии печеночной энцефалопатии:
нарушение психики, расстройств и снижение индикаторов гепатоде-прессии: нарушение сна в виде инверсии, появление кошмарных сновидений, постепенно снижается память, интеллект, развивается деменция,
двигательные расстройства: мелкий тремор пальцев рук напоминает «взмахи крыльев птицы», брадикинезия, повышение сухожильных рефлексов, нарушение координации,
изменение энцефалограммы (ЭЭГ): непостоянные и слабовыраженные.
Геморрагический синдром
– включает носовые кровотечения, кровоточивость десен, кожные геморрагии, геморроидальные кровотечения
Анемический синдром
Клиника:
•Бледность кожных покровов и слизистых •Повышенная утомляемость •Слабость •Обмороки, учащенное сердцебиение.
Диспепсический синдром
-вздутие и урчание в животе; -понос; -тошнота и рвота
145. Причины диффузных заболеваний печени – гепатозов, гепатитов, цирроза печени. Диагностические критерии хронического гепатита. Принципы терапии больных с хроническим гепатитом. Лечение больных с поражением печени (вне зависимости от этиологии) при различной активности (1, 2, 3 степени) цитолиза.
Диагностические критерии гепатитов (ОВГ может переходить в хроническую форму, если в течение 6 месяцев нет нормализации функциональных проб печени и стойкого регресса признаков болезни)
Клинические:
• Желтуха (часто с кожным зудом)
• Астенический синдром
• Боль в правом подреберье (слабая, без связи с приемом пищи)
• Диспепсический синдром
• Геморрагический синдром
• Гепатомегалия/гепатоспленомегалия
• Кожные внепечёночные симптомы: телеангиэктазии, пальмарная эритема
• Внепеченочные проявления: чаще встречаются при ХВГ-С и аутоиммунном гепатите и проявляются артритами, артралгиями, лихорадкой, разнообразными кожными высыпаниями, системными васкулитами, синдромом Шегрена
Лабораторно - инструментальная диагностика гепатитов
Лабораторные тесты:
1. Функциональные пробы печени:
• Цитолитический синдром (повышение уровня билирубина, как правило, за счет конъюгированной фракции, ↑АЛТ, ↑АСТ, снижение протромбина, холестерина).
• Холестатический синдром - реже (повышение уровня билирубина за счет конъюгированной фракции, холестерина, ↑ЩФ, ↑ГГТП).
• Белковые и иммунные сдвиги (диспротеинемия, увеличение гамма-глобулинов, ЦИК, иммуноглобулинов M, G).
2. Информация о структуре печени:
УЗИ: диффузные изменения, жировая инфильтрация - диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры; нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка;дистальное затухание эхосигнала.
Гистологическое исследование биоптатов: дистрофия и некроз гепатоцитов, воспалительная (лимфоплазмоцитарная) клеточная инфильтрация, фиброз в дольках и портальных трактах.
Группа причин |
Причины |
Этиотропное лечение |
Вирусные |
Вирус гепатита B |
Пролонгированные интерфероны: например, пэгинтерферон альфа-2a** 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 недель Противовирусные нуклеозидные аналоги: тенофовира дизопроксила фумарат 300 мг 1 раз в день внутрь |
Вирус гепатита C |
Пролонгированные интерфероны: например, пэгинтерферон альфа-2a** 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 недель Нуклеозидный аналог: рибавирина 15 мг/кг/сутки в два приема (утром и вечером) в процессе приема пищи в течение 48 недель. |
|
Вирус гепатита D |
Высокие дозы интерферона (5-10 млн ЕД ежедневно или через день) в течение 1 года и более. |
|
Токсические |
Алкоголь |
Полный отказ от алкоголя Терапия первой линии для пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого лечения — преднизолон, который назначают для приема внутрь в дозе 40 мг/сут на период 28 дней. При наличии полинейропатий в лечение включают препараты магния и витамина B6. |
Лекарственные поражения |
Немедленная отмена любого из потенциально гепатотоксических препаратов. |
|
Болезни накопления |
Болезнь Вильсона–Коновалова (гепатоцеллюлярная дегенерация) |
Пожизненный приём пеницилламина, который образует с медью комплексные соединения и выводит её через почки из организма. Лечение начинают с небольших доз (250-500 мг/сут), которые постепенно увеличивают до максимальных значений (1,5-2,0 г/сут). Соблюдение строгой диеты со сниженным количеством меди в рационе |
Гемохроматоз (бронзовый диабет) |
Диета с ограниченным количеством продуктов, богатых железом, отказаз от алкоголя (усиливает всасывание железа). Приём хелатора железа: деферозирокса (Эксиджад) |
|
Аутоиммунные |
Аутоиммунный гепатит
|
Иммуносупрессия - основной метод лечения аутоиммунного гепатита. Монотерапию преднизолоном проводят беременным или женщинам, планирующим беременность, а также при тяжёлой цитопении. Сочетание преднизолона и азатиоприна предпочтительно у женщин в менопаузе, у больных с АГ, у пациентов с сахарным диабетом, эмоциональной неуравновешенностью, ожирением, акне, остеопорозом. |
НАЖБП |
|
Снижение массы тела (нормализация жирового, углеводного обменов), лечение СД/НТГ, редукция инсулинорезистентности |
Патогенетическая терапия: базисная терапия включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах.
Дезинтоксикационная терапия (купирование синдрома интоксикации), ее объем зависит от степени тяжести пациента.
Метаболическая терапия влияет на обмен веществ в печени (адеметионин первые две недели внутривенно струйно в дозе 800– 1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки – по 2–4 таблетки в день, глицирризиновая кислота + фосфолипиды).
Препараты урсодезоксихолевой кислоты (по 500 – 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь 2-3 мес.) пациентам с продолжительной гипербилирубинемией и симптомами холестаза с антихолестатической и гепатопротективной целью.
При наличии у пациентов лихорадки рекомендовано применение ибупрофена в дозе 10 мг/кг с антипиретической целью
Витаминотерапия. Нормализация функции кишечника для ежедневного опорожнения с целью выведения токсических веществ (слабительные, энтеросорбенты).
При наличии стойких признаков декомпенсации функции печени рекомендуется проведение трансплантации печени.
Лечение больных с поражением печени (вне зависимости от этиологии) при различной активности (1, 2, 3 степени) цитолиза.
Слабая (минимальная, 1-я): уровень АЛТ– в пределах 3-х норм (при рутинном пипеточном методе); при определении ФПП на биохимическом анализаторе – до 200 ед\л (учитываем и другие тесты ФПП)
Умеренная (2-я): уровень АЛТ 3-5 норм; при определении ФПП на биохимическом анализаторе 200-300-500 ед\л с анализом изменений других тестов и динамики на фоне лечения
Выраженная (3-я): АЛТ превышает данные предыдущей стадии
При 1 степени – ограничение физической нагрузки, диета, гепатопротекторы
При 2-й 3-й степени – аналогично; ГКС при иммунном воспалении (преднизолон 0,5-1-2 более мг\кг в сутки или будесонид 3-6 мг 3 раза в день); апротитин (апротекс, контрикал и т.п. 30-50-100 тыс.ед. 1-2 раза в день в\в); плазмаферез