Билет №10
Ведение первого периода родов.
I период - период раскрытия шейки матки начинается с момента регулярных схваток со структурными изменениями в шейке матки и заканчивается полным раскрытием шейки матки.
Осуществляется за счет контракции и реатракции по отношению друг к другу мышечных волокон тела и дна матки, а также за счет дистракции мышц шейки и частично нижнего сегмента матки. В связи с этим стенка дна и тела матки утолщается, а стенка нижнего сегмента и шейки истончается.
Сокращения в норме начинаются в дне, затем распространяются вниз до нижнего сегмента (правило тройного нисходящего градиента).
Контракция и ретракция приводят к сглаживанию и раскрытию матки, образованию пояса соприкосновения и плодоизгнанию.
Околоплодные воды под влиянием внутриматочного давления перемещаются вниз к выходу из матки, в результате чего плодный пузырь в виде клина выпячивается в канал шейки матки.
Головка фиксируется во входе в малый таз и образуется внутренний пояс прилегания. Околоплодные воды разделяются при этом на передние и задние.
При полном или почти полном раскрытии шейки матки плодный пузырь разрывается.
Раскрытие шейки матки у первородящих начинается с перешейка, а затем после сглаживания шейки, открывается наружный зев.
У повторнородящих - сглаживание и раскрытие ее канала происходит одновременно.
У первородящих скорость раскрытия равна 1,5-2 см в час.
У повторнородящих- 2,0-2,5 см в час.
Затем наступает фаза замедления ( от раскрытия шейки матки на 8 см до полного открытия), раскрытие шейки идет 1-1,5 см в час.
Ведение I периода родов:
В первом периоде родов необходимо наблюдать за общим самочувствием женщины, динамикой родов и сердцебиением плода. Особое внимание должно быть обращено на состояние ССС роженицы (окраска кожных покровов, пульс, регулярное измерение АД на обеих руках), необходимо справляться о самочувствии роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области).
Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяют наружное акушерское исследование и влагалищное исследование. Для регистрации сокращений матки используют специальные приборы - гистерографы, получая объективную информацию о силе, периодичности и продолжительности схваток, одновременно записывается сердечная деятельность плода.
Наружное исследование проводится многократно и систематически.
Записи в истории родов производятся каждые 2 часа. При наружном исследовании необходимо обращать внимание на форму матки, ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние контракционного кольца. Силу и продолжительность схватки можно определять рукой, расположенной в области дна матки, а степень ее расслабления определяется пальпацией. Матка после схватки должна хорошо расслабляться. Контракционное кольцо при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки поднимается вверх. По высоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки, а именно: на сколько см. над лоном находится оно, на столько раскрыта шейка.
Необходимо также определять положение, позицию, предлежание плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Однако при наружном исследовании не всегда возможно получить полное представление о течении родов, поэтому необходимо производить и влагалищное исследование.
Оно проводится при поступлении женщины в стационар, и после отхождения вод. Для наблюдения за динамикой родов оно проводится каждые 6 часов, при отклонения от нормального течения родов - по показаниям.
Перед влагалищным исследованием должен быть опорожнен мочевой пузырь, роженица укладывается на гинекологическое кресло, наружные половые органы обмываются антисептиком, врач моет руки и надевает перчатки.
Влагалищное исследование производится двумя пальцами - указательным и средним. При влагалищном исследовании определяют:
состояние наружных половых органов и промежности (рубцы, старые разрывы, варикозное расширение вен)
состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет ли рубцов, перегородок, опухолей) и мышц тазового дна
состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и податливость ее краев, степень открытия)
состояние плодного пузыря (цел или отсутствует, степень наполнения и напряжения во время и вне схватки)
предлежащую часть плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку
состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой ямки, подвижность крестцово-копчикового сочленения), измеряют диагональную коньюгату.
Головка плода может быть в следующих отношениях к плоскостям таза:
головка над входом в малый таз - головка подвижна, таз свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов находится в поперечном размере, большой и малый роднички находятся на одном уровне
головка малым сегментом во входе в малый таз - головка неподвижна, наибольший сегмент ее находится выше плоскости входа в малый таз. При влагалищном исследовании к мысу можно подойти согнутым пальцем, внутренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны. Стреловидный шов слегка в косом размере.
головка большим сегментом во входе в малый таз - головка большой окружностью находится в плоскости входа в малый таз, занята верхняя треть лонного сочленения и крестца, мыс не достижим, малый родничок ниже большого, стреловидный шов в косом размере.
головка в широкой части - над лоном прощупывается незначительная часть головки, 2/3 лонного сочленения и верхняя половина крестца
заняты головкой, прощупываются седалищные ости, стреловидный шов в косом размере.
головка в узкой части - при наружном исследовании головка не определяется, вся внутренняя поверхность лонного сочленения и 2/3 крестца заняты головкой, седалищные ости достигаются с трудом, стреловидный шов ближе к прямому.
головка в выходе малого таза - крестцовая впадина выполнена головкой, ости не достигаются, стреловидный шов в прямом размере выхода таза.
Сердцебиение плода нужно выслушивать при целом плодном пузыре каждые 20 мин., после отхождения вод - каждые 10 мин. Частота сердцебиения плода в норме составляет 120-140 ударов в мин. Учащение и урежение его являются признаками асфиксии.
В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, т.к. их переполнение препятствует нормальному течению родов, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 часа. Если 1 период продолжается более 12 часов, ставят очистительную клизму.
Роженицу укладывают в постель, вставать и ходить разрешается только при целом плодном пузыре и фиксированной головке.