Билет №8
Поздний токсикоз беременных, классификация, клиника, принципы лечения.
Токсикозы, развившиеся после 20 недель беременности, называются поздними или токсикозами второй половины беременности (гестоз).
Чаще всего им страдают женщины, готовящиеся стать мамами впервые.
Факторы, которые способствуют возникновению этого явления:
Токсикоз в третьем триместре чаще всего угрожает беременным женщинам старше 35 лет, особенно, если они ожидают первого ребенка;
появление преэклампсии, эклампсии или токсикоза в предыдущих беременностях;
насследственный фактор, то есть случаи возникновения у близких родственников;
заболевание сосудов;
системные заболевания;
метаболические заболевания, такие, как сахарный диабет; заболевание почек;
многоплодная беременность, которая провоцирует большое растяжение матки и конечно повышенную потребность в белке;
стресс;
неправильное питание беременной женщины.
Симптомы
На гестоз указывают три основных симптома, которыми являются:
Отеки
Протеинурия
Гипертония.
Не всегда эти признаки могут появится все сразу. У некоторых женщин возникает один или два симптома. В самых тяжелых случаях они могут проявиться одновременно.
Обычно первым симптомом является повышенное давление. Нормальное давления у беременных женщин не должно превышать значения 135/85. Выше 140/90 мм может служить первым признаком гестоза.
Обычная гипертония при беременности не должна нести никакой опасности, но только в том случае, если она носит временный характер, а также ее не сопровождают никакие тревожные симптомы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Водянка беременных (преобладают сильные отеки)
Нефропатия беременных (преобладают симптомы повреждения почек)
Преэклампсия и Эклампсия (преобладает поражение нервной системы и судороги)
Гестозы могут развиваться даже у женщин, абсолютно здоровых до наступления беременности, на фоне благополучно протекавших первых месяцев. Такие гестозы называют «чистыми гестозами», они возникают примерно у 25-30% женщин.
Гестозы также могут возникать на фоне имеющейся у матери патологии – поражения почек, гипертонической болезни, повреждений печени, нарушений обмена жиров или эндокринных расстройств. Такие гестозы относятся к сочетанным.
Водянка беременных.
При развитии у женщины водянки беременных проявляются прежде всего стойкие и выраженные отеки.
Они происходят из-за патологической задержки жидкости в организме, и обычно отеки считаются самым первым признаком надвигающегося гестоза.
Отеки могут быть скрытыми и явными, при этом скрытым отеком называют патологическую прибавку массы тела за неделю (более 500 г) или неравномерные прибавки массы тела по неделям. Это происходит из-за понижения количества выделяемой мочи, задержки жидкости тканями организма и как результат, нарастанием веса тела за счет воды.
Кроме того, может отмечаться никтурия (когда ночью мочи выделяется намного больше, чем днем).
Прежде всего, отечность начинает формироваться в области лодыжек и голеней, постепенно отек поднимается вверх по телу, но в некоторых случаях одновременно с ногами могут формироваться отеки на лице.
По утрам отеки не так заметны, так как при ночном сне жидкость относительно равномерно распределяется по телу женщины. В течение дня за счет вертикального положения тела отек обычно опускается на конечности и низ живота с промежностью.
По степени тяжести и распространенности отеки можно разделить на 4 степени:
первая степень, при которой отеки выражены только на стопах и голенях,
вторая степень, при которой отеки выражены на голенях и внизу живота,
третья степень отеков, при которой отеки расположены на ногах, лице и передней брюшной стенке,
четверная степень отеков с распространением их по всему телу.
Однако даже при достаточно сильных отеках общее состояние и самочувствие беременных остается удовлетворительным.
Диагностика
Врач определяет наличие водянки беременных при визуальном выявлении отеков,
Проведении пальпации в области голеней,
При взвешивании и фиксации прибавок массы, а также при сопоставлении количества выпиваемой и выделяемой жидкости.
В норме у женщины должно выделяться как минимум 3/4 от выпиваемой жидкости.
Нефропатия беременных
Нефропатия проявляется наличием трех основных симптомов – отеков, появления в моче белка, повышения артериального давления.
Могут возникать только два из трех симптомов в разных сочетаниях.
Обычно нефропатия возникает как прогрессирующее состояние при водянке, давление при этом поднимается выше 135/85 на фоне сильных отеков и изменений мочи, нарушения общего состояния.
Нефропатия опасно тем. что:
Это состояние без надлежащего лечения может перерасти в состояние преэклампсии и эклампсии (тяжелых судорог с нарушением работы всех органов и систем).
Кроме того, развитие нефропатии у беременных может нарушать работу жизненно важных органов – печени, сердца, мозга, так как они все тесно связаны между собой.
Помимо всего прочего, нефропатия может создавать предпосылки к таким серьезным осложнениям беременности, как преждевременная отслойка плаценты, развитие кровотечений, гипоксии плода и преждевременных родов, гибели плода в результате острой гипоксии.
Все эти осложнения возникают как результат резких колебаний артериального давления.
Протеинурия при нефропатие:
Появление в моче белка, которое называют протеинурией, является одним из типичных признаков гестоза.
При этом если количество белка в моче постепенно нарастает, это говорит об ухудшении состояния женщины и требует немедленного вмешательства врачей.
Одновременно с появлением в моче белка и повышением давления происходит уменьшение объемов выделяемой сутки мочи, ее количество может снизиться до 500 мл и менее.
Чем меньше мочи будет выделяться у беременной, тем хуже будет течение заболевания и прогноз для беременности.
Особенно опасна длительно протекающая нефропатия, которая может грозить опасными осложнениями матери и плоду.
Преэклампсия и эклампсия
Основными осложнениями в развитии гестоза являются преэклампсия и эклампсия- --это тяжелые, прогрессирующие и угрожающие жизни беременной состояния.
При Преэклампсии развивается прогрессирующее нарушение кровообращения в мелких сосудах органов и тканей, особенно в нервной системе.
На фоне обнаружения белка в моче, повышенного давления и отеков, преэклампсия дает ощущение тяжести в затылке, боли в желудке, головные боли, тошноту, боли в правом боку, рвоту и расстройства зрения.
Помимо этих симптомов могут возникать сонливость или бессонница, проблемы с памятью, раздражительность, резкая вялость, могут наблюдаться ослабление зрения с мельканием мушек или искрами в глазах, пеленой перед глазами, что вызвано проблемами с кровообращением в области сетчатки и ствола головного мозга.
При преэклампсии характерно повышение давления более 160/110 с появлением в моче белка более 5 г/л, с резким уменьшением объема мочи до 400 мл и менее, и тяжелым общим состоянием. \
Преэклампсия дает тяжелые нарушения работы головного мозга, нарушения зрения и проблемы свертывания крови, что вызывает кровотечения, страдают функции печени.
Эклампсия – это крайнее проявление гестоза, угрожающее жизни состояние, при котором проявляются все те симптомы, что описаны выше, и к ним добавляются приступы выраженных и продолжительных судорог.
Обычно возникновение судорожных припадков провоцируют внешние раздражители – яркий свет, боль, резкие звуки; обычно судороги при таких приступах продолжаются не более двух минут.
После припадка беременная находится без сознания, и оно постепенно возвращается с потерей памяти на время приступа.
Возникают сильные головные боли и общая слабость.
В ряде случаев бессознательное состояние остается неизменным до следующего приступа судорог, а таких приступов может быть много.
Прогноз при подобном состоянии крайне неблагоприятен, так как приступы судорог могут привести к развитию коматозного.
Могут при судорогах развиваться кровоизлияния в мозг или отек и набухание головного мозга.
Иногда эклампсия может быть безсудорожной с головной болью, темнотой в глазах и постепенным формированием коматозного состояния на фоне резко повышенного давления.
Диагностика
Подробный сбор анамнеза/жалоб.
общий анализ крови,
общий анализ мочи,
анализ мочи на суточное выделение белка,
коагулограмма (кровь на ввертывание),
биохимический анализ крови и мочи,
суточный объем мочи,
осмотр глазного дна.
Также проводится УЗИ плода и плаценты,
доплерометрия,
необходимо проконсультироваться у терапевта, нефролога, офтальмолога и невролога.
Лечение
Гестозы лечатся исключительно в стационаре, так как это состояние прогрессирующее и угрожает здоровью и даже жизни.
Создание щадящего режима для женщины, восстановление работы всех жизненно важных органов и как можно более деликатное родоразрешение.
Только отеки легких степеней допустимо лечить в условиях женской консультации под контролем акушера-гинеколога.
В лечении необходимо соблюдение диеты с ограничением жидкости до 1000 мл в сутки, строгим контролем потребления соли, обогащенной белками и витаминами.
Необходим полный покой и прием успокоительных препаратов.
Проведение инфузионной терапии препаратами плазмы крови, реополиглюкином, физраствором с препаратами.
Объем поступающей жидкости рассчитывается врачом.
Необходимо проведение терапии по снижению артериального давления препаратами магния, дибазолом и другими препаратами, исходя из уровня давления и показаний.
Могут быть назначены мочегонные препараты, препарат для улучшения кровообращения, плацентарного кровотока, витамины и др.
Длительность лечения зависит от степени гестоза и его тяжести, а также состояния плода и организма матери. Нефропатию лечат в стационаре не менее двух недель, при тяжелой степени до месяца, постоянно оценивая состояние плода.
Затем может следовать долечивание в условиях женской консультации, а иногда женщины лежат в стационаре до самых родов.
При отсутствии эффекта от лечения или угрозе преэклампсии решается вопрос о досрочном кесаревом сечении.