Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця

Кафедра офтальмології

Завідуючий кафедрою: професор

Жабоєдов Д.Г.

Викладач: доцент

Конах В. М.

Історія хвороби

ПІБ пацієнта	Овсієнко Олег Дмитрович
	Вік	44 роки
Діагноз	Гострий серозний іридоцикліт лівого ока

Студент	Кіріченко Олена Олександрівна
Факультет	4 медичний
Курс	4	Група	8408

Київ - 2022

I. Паспортна частина

ПІБ: Овсієнко Олег Дмитрович.

Дата народження: «21» жовтня 1977 року Вік: 44 роки Стать: чоловіча.

Дата поступлення: «02» лютого 2022 року, в плановому порядку.

Ким направлений: сімейним лікарем Кравченко Ю.В.

Професія: начальник відділу контрольно-вимірювальних пристроїв, ПАТ "Київський маргариновий завод"

II. Опитування

Скарги на біль в лівому оці, який посилюється в нічний час, почервоніння ока, набряк повік, світлобоязнь, сльозотечу та погіршення зору.

Anamnesis morbi: Під час виконання ремонтних робіт 28 січня 2022 року в ліве око потрапило стороннє тіло, після видалення якого скарги були відсутні. Потім поступово почав наростати біль в оці, з’явилася рясна сльозотеча, незначно знизилася гострота зору, з’явилося почервоніння очей, набряк повік та світлобоязнь. 1 лютого пацієнт звернувся до свого сімейного лікаря, який направив його до офтальмолога.

Anamnesis vitae: Ріс та розвивався в задовільних соціально-побутових умовах. У школу пішов в 7 років. Від своїх ровесників у фізичному і розумовому розвитку не відставав. У дитинстві хворів на ГРВІ та ангіну. Травми, туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит у себе та у родичів заперечує. Не одружений. Дітей немає. Шкідливі звички заперечує. Шкідливі професійні чинники відсутні. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений.

III. Status praesens objectivus communis

Загальний стан: середнього ступеню тяжкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, конституція нормостенічного типу.

Шкіра, опорно-рухова система: шкіра та видимі слизові оболонки бліді, чисті, вологі. Тургор шкіри без патологічних змін. Периферичні лімфовузли не пальпуються. Деформації, набряку, болю та скутості у суглобах не виявлено. Стан кісток та хребта без патологічних змін. М’язова система розвинена помірно. М’язова сила та тонус м’язів без патологічних змін.

Серцево-судинна система: При огляді грудна клітка в ділянці серця не деформована, при пальпації безболісна. Серцевий поштовх і епігастральна пульсація не визначаються. Верхівковий поштовх локалізований в 5 міжребер'ї, розмір 2,5 х 2,5 см, помірної сили. Перкуторно межі серця та судинного пучка без патологічних змін. При аускультації тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів правильні. Частота серцевих скорочень 75 ударів на хвилину. Пульс задовільного напруження та наповнення, ритмічний на обох руках, частота 75 за хвилину. AТ 125/85 мм рт. ст.

Дихальна система: При огляді грудна клітка правильної форми, без деформацій, при пальпації безболісна, еластична. Частота дихання – 20 разів за хвилину. Дихання глибоке. Ритм правильний. В акті дихання беруть участь обидві половини грудної клітки, рухи обох половин грудної клітки синхронні. Задишка відсутня. Кашлю та харкотиння немає. Голосове тремтіння в симетричних ділянках однакове. Перкуторно над легенями визначається ясний легеневий звук, межі легенів і рухливість легеневих країв не змінні. При аускультації дихання везикулярне, хрипів, крепітації та шумів не виявлено.

Травна система: Порожнина рота без патологічних змін. Живіт нормальної форми, не збільшений, симетричний, здуття, випинання чи западання не виявлено, видима пульсація відсутня, не спостерігається розширення вен стінки живота, м’язи передньої черевної стінки беруть участь в акті дихання, післяопераційних рубців та висипань на шкірі живота не виявлено, видима перистальтика шлунку та кишок відсутня. Дані перкусії, поверхневої та глибокої пальпації та аускультації без патологічних змін. Печінка: пальпується на 1см нижче краю реберної дуги по правій середньоключичній лінії, нижній край печінки рівний, еластичний, з гладкою поверхнею, не болючий. Перкусія і пальпація в ділянці проекції жовчного міхура не болюча, симптоми ураження жовчного міхура відсутні. Селезінка не пальпується. Випорожнення відбуваються кожного дня, колір, запах та консистенція звичайні, без патологічних домішок.

Нервова система: пацієнт в свідомості, орієнтується в просторі, у власній особистості. Мова зрозуміла, увага збережена. Розвиток інтелекту без патологічних змін. Порушень пам’яті не виявлено. Настрій рівний, пацієнт адекватно реагує на все, що її оточує, контактний. Больова чутливість не знижена. Парези та паралічі відсутні.

Ендокринна система: Зріст, маса тіла, розподіл підшкірної жирової клітковини оптимальні. Щитоподібна залоза не збільшена, м’яка, вільно рухається при ковтанні, болісність при пальпації відсутня, патологічних змін не виявлено.

Сечостатева система: Випинання над лобком та у ділянці нирок не спостерігаються, болісність при постукуванні над лобком відсутня. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

При пальпації нирки не пальпуються, точки пальпації нирок та сечовивідних шляхів безболісні, при пальпації та перкусії в ділянці проекції сечового міхура болісність відсутня. Сечовипускання безболісне, частота - 5-6 разів на добу.