Привес
.pdf
172 Опорно-двигательный аппарат
Суставная капсула прикрепляется, несколько отступя от краев суставных поверх ностей бедра, большеберцовой кости и надколенника.
Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя facies patellans, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для при крепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мы щелков. Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, bursa suprapatel laris, высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава. На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хряще вой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, иду щие перпендикулярно фронтальной оси: с медиальной стороны lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibia, срастаясь с капсулой и медиальным менис ком) и с латеральной — lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibula). На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку капсулы,— lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum (один из трех конечных пучков сухожилия m. semimembranosus).
На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четырехгла вой мышцы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и затем про должается в толстую и крепкую связку, lig. patellae, которая идет от верхушки надко ленника вниз и прикрепляется к tuberositas tibiae.
По бокам patellae боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образу ют так называемые retfnaculae patellae (laterale et mediale), состоящие из вертикаль ных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам tibia, а горизонтальные — к обоим epicondyli бедренной кости. Эти пучки удерживают над коленник в его положении во время движения.
Кроме описанных внесуставных связок, вплетающихся в капсулу, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cruciata genus. Одна из них — передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с area intercondylaris anterior tibiae. Другая — задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщел ка бедренной кости к area intercondylaris posterior большеберцовой кости. Выстилаю щая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав кресто образные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содер жащие жир складки, plicae alares, которые приспосабливаются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними. Крестообраз ные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую.
По соседству с суставом (рис. 78) залегает ряд синовиальных сумок; некоторые из них сообщаются с полостью сустава. На передней поверхности надколенника встре чаются сумки, число которых может доходить до трех; под кожей — bursa prepatellaris subcutanea, глубже под фасцией — bursa subfascialis prepatellaris, наконец, под апонев ротическим растяжением m. quadriceps — bursa subtendinea prepatellaris. У места ниж него прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, зало жена постоянная, не сообщающаяся с полостью сустава синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda. В задней области сустава сумки встречаются под местами при-
174 Опорно-двигательный аппарат
Коленный сустав получает артериальные сосуды m rete articulare, которая образована aa. genus
superiores m edialis et lateralis, aa genus |
inferiores m edialis et lateralis, a. genus |
m edia (из a. poplitea), |
a genus descendens (и j a fem oralis), aa |
recurrentes tibialcs anterior ei posterior |
(иэ a. tibialis anterior). |
BenojHhiii от т ок происходит по одноименны м венам в глубокие вены нижней конечности — w . tibiales anteriores, v poplitea. v fem oralis О т т ок tu-мфы происходи! по м убоки м лимфатическим сосудам в nodi lymphoidi poplitei Иннервируете я капсула сустава и i пп tibialis et peroneus communis.
СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ МЕЖДУ СОБОЙ
Обе кости голени связаны друг с другом: проксимально посредством сустава, а дистально — при помощи соединительнотканного сращения (синдесмоз). На осталь ном протяжении кости также соединены синдесмозом.
Проксимальное соединение большеберцовой и малоберцовой костей, art. tibiofibularis, представляет собой сочленение плоской суставной поверхности головки fibulae с таковой же поверхностью латерального мыщелка tibiae (art. plana).
Крепко натянутая суставная капсула, прирастающая к краям обеих суставных по верхностей, подкреплена плотными связками, ligg. capitis fibulae anterior et posterior. Полость сустава почти в 20% случаев сообщается с коленным суставом.
Межкостная перепонка, membrana interossea cruris, натянута между margo interossea обеих костей. Закрывая почти сплошь все пространство между костями, межкостная перепонка имеет в верхней своей части отверстие для сосудов и нерва.
Дистальное соединение концов большеберцовой и малоберцовой костей проис ходит посредством синдесмоза, syndesmosis tibiofibularis. Это соединение подкрепля ется спереди и сзади связками, ligg. tibiofibulares anterius et posterius, идущими от латеральной лодыжки к концу большеберцовой кости.
При сравнении соединений костей предплечья и голени бросается в глаза весьма малая подвижность костей голени в соединениях между собой, что обусловлено опор ной функцией нижней конечности, являющейся стойкой для вышележащего отдела тела, в то время как предплечье — часть органа труда — должно обладать способно стью совершать многообразные движения.
КОСТИ стопы
В стопе различают предплюсну, плюсну и кости пальцев стопы.
ПРЕДПЛЮСНА
Предплюсна, tarsus, образуется семью короткими губчатыми костями, ossa tarsi, которые наподобие костей запястья расположены в два ряда. Задний, или прокси мальный, ряд слагается из двух сравнительно крупных костей — таранной и лежа щей под ней пяточной. Передний, или дистальный, ряд состоит из медиального и латерального отделов. Медиальный отдел образован ладьевидной и тремя клиновид ными костями. В латеральном отделе находится только одна кубовидная кость. В связи с вертикальным положением тела человека стопа несет на себе тяжесть всего выше лежащего отдела, что приводит к особому строению костей предплюсны у человека в сравнении с животными.
Так, пяточная кость, находящаяся в одном из главных опорных пунктов стопы, приобрела у человека наибольшие размеры, прочность и удлиненную форму, вытя
176 |
Опорно-двигательный аппарат |
тей предплюсны, находится седловидная суставная поверхность для сочленения с ку бовидной костью, facies articularis cuboidea. Сзади тело пяточной кости заканчивается в виде шероховатого бугра, tuber calcanei, который в сторону подошвы образует два бугорка — processus lateralis и processus medialis tubens calcanei.
3.Ладьевидная кость, os naviculare, расположена между головкой таранной кос ти и тремя клиновидными костями. На своей проксимальной стороне она имеет оваль ную вогнутую суставную поверхность для головки таранной кости. Дистальная по верхность разделяется на три гладкие фасетки, сочленяющиеся с тремя клиновидны ми костями. С медиальной стороны и книзу на кости выдается шероховатый бугор, tuberositas ossis navicularis, который легко прощупывается через кожу. На латеральной стороне часто встречается небольшая суставная площадка для кубовидной кости.
4, 5, 6. Три клиновидные кости, ossa cuneiformia, называются так по своему на ружному виду и обозначаются как os cuneiforme mediate, intermedium et iaterale. Из всех костей медиальная кость — самая большая, промежуточная — самая маленькая,
алатеральная — средних размеров. На соответствующих поверхностях клиновид ных костей находятся суставные фасетки для сочленения с соседними костями.
7.Кубовидная кость, os cuboideum, залегает на латеральном крае стопы между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей. Сообразно этому в соот ветствующих местах находятся суставные поверхности. На подошвенной стороне кости выдается косой валик, tuberositas ossis cuboidei, впереди которого проходит борозда, sulcus tendinis m. peronei longi.
ПЛЮСНА
Плюсна, metatarsus, состоит из пяти плюсневых костей, ossa metatarsalia, относя щихся к коротким (моноэпифизарным) трубчатым костям и напоминающих пястные кости на руке. Подобно последним в них различают проксимальный конец, или осно вание, basis, среднюю часть, или тело, corpus, и дистальный конец, головку, caput. Счет им ведется начиная от медиального края стопы. Своими основаниями плюсневые кос ти причленяются к костям дистального ряда предплюсны таким образом, что I, II и III плюсневые кости соединяются каждая с соответствующей клиновидной костью; IV и V плюсневые кости сочленяются с кубовидной костью. Основание II плюсневой кости значительно выдается назад вследствие малой длины сочленяющейся с ней промежу точной клиновидной кости. Кроме суставных поверхностей на своих проксимальных концах (места сочленения с предплюсневыми костями), основания плюсневых костей имеют узкие боковые фасетки — места сочленения друг с другом. Основание V плюс невой кости имеет суставную фасетку только на медиальной стороне для IV плюсне вой кости. С латеральной же стороны оно образует выступ, tuberositas ossis metatarsalis V. Основание I плюсневой кости также имеет отходящий в сторону подошвы бугорок, tuberositas ossis metatarsalis I. Головки сплющены с боков и, так же как головки пяст ных костей, имеют по сторонам ямки для прикрепления связок. I плюсневая кость — самая короткая и толстая, II плюсневая кость — самая длинная.
КОСТИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
Кости пальцев стопы, фаланги (см. рис. 80), phalanges digitorum pedis (короткие труб чатые моноэпифизарные кости), отличаются от аналогичных костей кисти своими ма лыми размерами. Пальцы стопы, так же как и кисти, состоят из трех фаланг, за исключе
Скелет конечностей |
177 |
нием I пальца, имеющего только две фаланги. Дистальные фаланги имеют на своем конце утолщение, tuberositas phalangis distalis, которое является их главным отличием.
Сесамовидные кости встречаются в области плюснефаланговых сочленений (в об ласти I пальца постоянно) и межфалангового сустава I пальца.
Окостенение. Рентгенологическая картина возрастных изменений скелета сто пы и области голеностопного сустава соответствует последовательному появлению то чек окостенения в calcaneus на 6-м месяце внутриутробной жизни, talus — на 7-8-м месяце, cuboideum — на 9-м месяце, cuneiforme laterale — на 1-м году жизни, в дис тальном эпифизе tibia — на 2-м году (синостоз в 16-19 лет), в дистальном эпифизе fibu la — на 2-м году (синостоз в 20-22 года), в эпифизах коротких трубчатых костей — на 2-3-м году (синостоз в 20-25 лет), в cuneiforme mediale — на 2-4-м году, в cuneiforme intermedium — на 3-4-м году, в naviculare — на 4-5-м году. Следует отметить некото рые особенности окостенения скелета стопы: пяточная кость имеет апофиз, tuber cal canei, развивающийся из нескольких точек окостенения, появляющихся в 7-9 лет и сли вающихся с телом ее к 12-15 годам; отмечаются отдельные костные ядра в processus posterior tali, в апофизе ладьевидной кости, tuberositas ossis navicularis, в апофизе V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsi quinti. В период существования этих ко стных ядер их можно принять за отломки костей. В этом отношении следует иметь в ви ду также сесамовидные кости I пальца, окостеневающие у девочек в возрасте 8-12 лет и у мальчиков — в 11-13 лет. В V пальце вследствие редукции часто можно найти толь ко две фаланги (бифалангия).
Необходимо помнить о возможности появления добавочных, сверхкомплектных, или, вернее, непостоянных, костей стопы. Истинными сверхкомплектными костями могут считаться те, кото рые отражают особенности фило- и онтогенетического развития. Таких костей в стопе имеется 9. Они лежат между медиальной и промежуточной клиновидными костями (os intercuneiforme), меж ду I и II плюсневыми (os intermetatarseum), над ладьевидной костью (os supranaviculare), над та ранной костью (os supratalus) и у перегиба m peroneus через кубовидную кость (os sesamoideum peroneum). Остальные 3 кости представляют собой неслившиеся точки окостенения tuberositas ossis navicularis (os tibiale externum), processus posterior tali (os trigonum) и медиальной лодыжки (os subtibiale). Знание этих костей способствует правильному разграничению между нормой и па тологическим состоянием.
СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ СО СТОПОЙ
ИМЕЖДУ КОСТЯМИ СТОПЫ
1.Голеностопный сустав, art. talocruralis (рис. 81), образуется суставными повер хностями нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают блок, trochlea, таранной кости наподобие вилки, причем к facies articularis superior блока причленяется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а к боковым поверхнос тям блока — суставные поверхности лодыжек. Суставная капсула прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей, спереди захватывает часть шейки таранной кости (рис. 82). Вспомогательные связки расположены по бокам сустава и идут от ло дыжек к соседним костям tarsus. Медиальная, lig. mediale (dcltoideum), имеет вид пла стинки, напоминающей греческую букву Д (дельта), идет oi медиальной лодыжки и
расходится книзу веером к трем кос1ям таранной, пяточной и ладьевидной; лате ральная состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных на правлениях: вперед — lig. talofibularc anterius, вниз lig. calcaneofibularc и назад - lig. talofibulare posterius. По строению юленослопиый сустав представляет собой блоко-
