Фракция выброса левого желудочка - основной критерий для отбора больных на реваскуляризацию миокарда.
Основные сложности при определении показаний к оперативному лечению ИБС возникают в связи с кардиомиопатией, аневризмой левого желудочка, а также постинфарктными желудочковыми аритмиями.
Выбор метода реваскуляризации миокарда определяется данными селективной коронарографии и вентрикулографии.
При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда выделяют 3 группы больных: 1 – пациенты, которым абсолютно показано хирургическое лечение, результаты которого не вызывают сомнения; 2 – пациенты, у которых преимущества хирургии пред консервативной терапией до конца не выяснены; 3 – пациенты, у которых преимуществ перед консервативной терапией нет.
Идеальным для хирургического лечения ИБС является: клиническая картина выраженной стенокардии; сегментарное стенозирование магистральных коронарных артерий или их крупных ветвей; хорошая проходимость дистального коронарного русла; сохраненный жизнеспособный миокард.
52
Методы хирургического лечения ИБС
Две группы методов хирургического лечения ИБС:
1 – непрямая реваскуляризация: новокаиновые блокады; создание сосудистых анастомозов сердца с окружающими тканями – большой сальник, прямые мышцы живота, петли тонкой кишки, желудок, лоскут диафрагмы, большая грудная мышца; облучение лазерным лучом ишемизированных участков миокарда через полости предсердий или желудочков; двухсторонняя перевязка внутренней грудной артерии – операция Фиески; имплантация внутренней грудной артерии в миокард – о. Уинберг.
2 – прямая реваскуляризация миокарда. Развитию прямых реваскуляризирующих операций способствовало внедрение коронарографии, который впервые был применен в Кливлендской клинике (США) кардиологом Ф. Соунес в 1959 году. В основном сейчас для выполнения коронарографии используется доступ через бедренную артерию по Сельдингеру.
53
-эндартерэктомия из пораженного сегмента (о. Бейли);
-аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Впервые об успешной операции АКШ сообщил Рене Фавалоро в 1967 году (г. Кливленд, США). В 1964 году H.Garret, M.De Bakey выполнили аортокоронарный шунт с использованием большой подкожной вены. В настоящее время эта операция нашла самое широкое применение.
-множественное шунтирование с включением в кровоток нескольких коронарных артерий. Недостатками аутовенозных шунтов является их постепенное закрытие. В среднем сроки функционирования аутовенозных шунтов составляют от 7 до 10 лет. К 10 годам функционирует менее 50% шунтов;
-маммарно-коронарный анастомоз. В 1964 году в Ленинграде русский хирург Василий Иванович Колесов впервые в мире успешно осуществил прямую реваскуляризацию миокарда с помощью внутренней грудной (маммарной) артерии. Внутренняя грудная артерия более чем в 90% случаев не облитерируется в течение 15 лет. Поэтому в настоящее время в основном для восстановления кровотока в передней межжелудочковой артерии используется внутренняя грудная артерия;
54
-использование для АКШ биотрансплантатов (Zurbrugg H.R, 1998);
-анастомоз с правой желудочно-сальниковой артерией;
-эндоваскулярное расширение стеноза с имплантацией стента;
-ангиопластика с помощью эксимерного лазера;
-трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда – формируются каналы с помощью лазера в миокарде левого желудочка таким образом, что соединяются миокард и его афферентные сосуды, при этом кровь напрямую поступает в миокард из полости левого желудочка (Махмуд Мирхосейни,1983; Ю.Ю.Бредикис, 1984);
-лечебный ангиогенез – применение факторов роста коллатерального кровообращения;
-эпидуральная высокочастотная электрическая стимуляция спинного мозга;
-пересадка эмбриональных кардиоцитов;
-пересадка сердца.
55
Аортокоронарное шунтирование
а – шунт к передней межжелудочной ветви a.coron. sinistra б – шунты к передней межжелудочной ветви a.coron. dextra
в – шунтирование трех коронарных артерий |
56 |
АНЕВРИЗМА СЕРДЦА (АС)
Аневризма сердца – патологическое выпячивание истонченного и несокращающегося участка стенки желудочка сердца. Впервые об АС сообщил Гунтер в 1757 году. Наиболее частая причина АС (около 95%) - инфаркт миокарда. Другие причины: врожденные случаи, инфекционные заболевания (сепсис, сифилис) и травматические повреждения сердца.
Классификация. АС разделяются на острые, подострые и хронические. По форме аневризмы могут быть плоскими (диффузные), мешковидными, грибовидными.
Лечение - единственно радикальным методом лечения АС является операция.
Виды операций:
-укрепление истонченной стенки аутотрансплантатами (сальником, кожным лоскутом, лоскутом из диафрагмы);
-погружение АС швами – применяется при небольших мешотчатых АС;
-резекция аневризмы закрытым способом с помощью пережатия мешка специальными клеммами;
-резекция АС открытым способом в условиях АИК с полным удалением аритмогенных зон;
-кардиомиопластика или кардиовентрикулопластика – использование скелетной мышцы для поддержания работы сердечной мышцы при декомпенсации.
57
Перикардиты
Классификация
1По этиологии:
-инфекционный (специф. и неспециф)
-неинфекционный (асептический)
-от простейших
-паразитарные
2По клиническому течению:
-фибринозный (сухой) экссудативный (серозн. сер-фибр. гемор.)
-гнойный
-гангренозный
-гнилостный
-адгезивный (слипчивый)
-фиброзный (конструктивный или "сдавливающий)
Лечение
1Консервативное:
-этиотропное
-патогенетическое
-симптоматическое
2 |
Хирургическое: |
- пункция перикарда |
- перикардиотомия |
|
|
- при сдавливающем перикардите – кордиолиз |
|
|
- предсердный тораколиз |
58 |
|
- перикардэктомия |
||
|
Существует более 10 способов пункции перикарда. Наиболее часто это осуществляется по методу Ларрея с помощью специальных игл или тонкого троакара. Пункционная игла вводится в левом углу между основанием мечевидного отростка и местом при-крепления седьмого рёберного хряща. Безопасность пункции полости перикарда обеспечивается проведением её под УЗИ или КТ. Во время пункции эвакуируется содержимое и с помощью антисептических средств санируется полость перикарда.
При гнойных перикардитах осуществляется чрескожное дренирование полости перикарда с целью промывания и введения лекарственных препаратов сроком до 3 суток.
При хроническом констриктивном перикардите показано оперативное лечение. Существует трансстернальный доступ с полным продольным пересечением грудины и чрездвухплевральный в четвертом или пятом межреберьях - с поперечным пересечением грудины. Производится субтотальная перикардэктомия. Обязательно освобождаются от рубцовых сдавлений устья полых вен.
Критерием достаточного освобождения сердца от сдавливающих рубцовых тканей является нормализация ЦВД к окончанию операции.
59
Проекции границ перикардана грудную стенку и точки пункции полости перикарда.
1.Точка Шапошникова
2.Точка Роберта
3.Точка Войнич-Сяножецкого
4.Точка Ларрея
5.Точка Марфана
6.Точка Шарпа
7.Точка Пирогова
8.Точка Бейцо
9.Точка Потексена-Ридера 10. Точка Делорм-Миньона
— проекция границ перикарда; - - проекция границ плевральных
полостей
1
2
3
4
5
60
РАНЕНИЯ СЕРДЦА
В структуре проникающих ранений груди повреждения сердца и перикарда составляют около 15%. Своевременно и качественно выполненное оперативное вмешательство дает пострадавшему шанс для жизни.
Выделяют: 1 - колото-резаные; 2 – огнестрельные ранения сердца. Размеры ранения от точечных до 2-3 и более см. При ножевых - чаще
повреждаются правые отделы сердца, а если сзади, то - левое предсердие.
«Проекция сердца», при ранениях которой возможно повреждение сердца, описал И.И. Греков: вверху - второе ребро, слева — средняя подмышечная линия, справа - окологрудинная линия, снизу — левое подреберье.
Тяжесть состояния пострадавшего объясняется: травматическим шоком, поступлением крови в полость перикарда и тампонадой сердца. Быстрое скопление 200 мл крови может вызвать проявления тампонады сердца. Кроме того, кровь и воздух могут скапливаться в плевральных полостях.
61