Коарктация аорты
Чрескожная баллонная дилатация с имплантацией стента
|
|
|
Хирургические вмешательства при коарктации |
32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приобретенные пороки клапанов сердца (ППС)
ППС – это приобретенные различные патологоанатомические нарушения клапанного аппарата сердца, приводящие к расстройству функции сердца и всей системы кровообращения.
По данным Е.Н.Мешалкина (1989) в СССР ежегодно от ППС умирало 25 000 человек.
Этиология – ревматизм является одной из основных причин возникновения ППС. Страдает как правило митральный клапан. В то же время продолжается тенденция к увеличению роли инфекционного септического эндокардита – в основном касается аортального клапана у наркоманов. Миксоматозная трансформация створок и хорд митрального клапана может стать причиной синдрома пролапса митрального клапана и вызвать митральную недостаточность. ИБС, закрытая травма груди, проникающие ранения сердца, сифилис, системная красная волчанка могут привести к формированию ППС.
33
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ (МС)
МС – сужение левого атриовентрикулярного отверстия встречается у 50 - 80 больных на 100 000 населения. Вначале появляются признаки митральной недостаточности, а затем стенозирования. В среднем порок развивается через 5 – 15 лет от начала ревматизма и чаще наблюдается в относительно молодом возрасте. У женщин чаще в 4 раза.
В норме площадь клапана колеблется от 4 до 6 кв. см. Длина окружности составляет от 9 до 11 см.
ПАТОГЕНЕЗ – различают два типа формирования стеноза:
1 – сужение за счет сращения соприкасающихся между собой краев створок клапана вблизи фиброзного кольца. Образующиеся по полюсам клапана в области комиссур сращения, постепенно распространяются к середине митрального отверстия, которое постепенно суживается в виде «пуговичной или пиджачной петли»;
2 – кроме сращения створок, отмечается вовлечение подклапанных структур (сухожильные нити, сосочковые мышцы). Они склерозируются, укорачиваются и срастаются между собой,
створки втягиваются в форме «рыбьего рта». |
34 |
Нарушения гемодинамики – МС создает препятствие для
изгнания крови из левого предсердия (ЛП) в левый желудочек (ЛЖ). В ЛП давление повышается до 20 – 25 мм рт. ст. (норма – 5 – 9 мм рт. ст.). Увеличивается разница давления ЛП – ЛЖ и удлиняется систола ЛП. Эти два фактора являются первоначально компенсаторными. Дальнейшее повышения давления в ЛП приводит к повышению давления в легочных венах. Рефлекторно повышается давление в легочных артериолах (рефлекс Китаева). Это защитный сосудосуживающий рефлекс. Однако длительный спазм легочных артериол вызывает пролиферацию их гладкой мускулатуры, что приводит к диффузным склеротическим изменениям. Возникает «бурая индурация легких» (Рудольф Вирхов, в конце XIX века). Все это приводит к выраженной легочной гипертензии и формированию второго барьера току крови, что резко увеличивает нагрузку на правый желудочек (ПЖ). В итоге наступает декомпенсация в большом круге кровообращения. Развиваются различной степени выраженности дистрофические изменения в миокарде, сопровождающиеся мерцательной аритмией и формированием
|
|
|
тромбов в левом ушке и полости ЛП. Помимо этого отмечается |
||||
|
|
|
увеличение печени, появляются отеки ног, асцит. |
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Классификация митрального стеноза
В зависимости от диаметра митрального отверстия (В.И.Бураковский, 1989) :
1 – резкий стеноз – до 0,5 кв. см 2 – значительный стеноз – 0,5 – 1,0 кв. см
3 – умеренный стеноз – свыше 1,0 кв. см По клиническому течению (А.Н.Бакулев, Е.А.Дамир)
I ст. – полная компенсация – бессимптомная
II ст. – недостаточность кровообращения по малому кругу кровообращения
III ст. – недостаточность кровообращения по большому кругу кровообращения
IV ст. – резко выраженная недостаточность кровообращения по большому кругу (мерцательная аритмия)
V ст. – терминальная дистрофия (периферические 36отеки, постоянная одышка, анасарка, кахексия)
В зависимости от выраженности хронической сердечной недостаточности (функциональные классы):
Класс I – Обычная физическая активность не вызывает заметной усталости.
Класс II – Незначительное ограничение физической активности
Класс III – Заметное ограничение физической активности
Класс IV – Недостаточность кровообращения в покое
37
Классификация Нью-йоркской ассоциации кардиологов
I ст. – бессимптомная (площадь клапана 2 – 2,5 кв. см)
II ст. – статическая несостоятельность (1,5 – 2,0 кв. см) – нарушения при повышенной физической нагрузке
III ст. – прогрессирующая недостаточность ( 1,0 – 1,5 кв. см) – нарушения в покое, при обычной активности (мерцательная аритмия, образование тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легкого)
IV ст. – терминальная несостоятельность (менее 1,0 кв.см) – нарушения при малейшей активности и в покое
V ст. – необратимая – тяжелые дегенеративные изменения паренхимы органов и сердца
Классификация в зависимости от данных эхокардиографии
|
(по Г.М.Соловьеву) |
|
|
I степень – критический стеноз (1,0 – 1,6 кв. см) |
|
||
II ст. – выраженный стеноз (1,7 – 2,2 кв. см) |
|
||
III ст. – умеренный стеноз ( 2,3 – 2,9 кв. см) |
|
||
IV ст. – незначительный стеноз (более 3,0 кв.см) |
38 |
||
Хирургическое лечение МС
Первая закрытая митральная комиссуротомия путем расширения стенозированного митрального отверстия пальцем, введенным через ушко ЛП, произвел английский хирург Суттар (H.Soutar) в 1925 году. Ч. Бейли (США) в 1948 году с помощью комиссуротома успешно осуществил закрытую митральную комиссуротомию. В России А.Н.Бакулев в 1952 году первым произвел закрытую митральную комиссуротомию. Коррекция митрального клапана с использованием АИК выполнена У. Лиллехаем в 1957 году.
Первая успешная имплантация створчатого протеза в митральную позицию произведена N.Braunwald в 1961 году. В России в 1963 году Г.М.Соловьев впервые протезировал митральный клапан с помощью шарового протеза. Баллонная дилатация стеноза.
ПОКАЗАНИЯ – по Бакулеву и Ньюорской ассоциации абсолютные показания к оперативному лечению II - III – IV стадии, по Г.М.Соловьеву – I – II ст.
Показания к хирургическому лечению в зависимости от функционального
класса
Относительные – II функциональный класс
Абсолютные III – IV функциональные классы
Противопоказания: терминальная и дистрофическая стадии болезни
39
Оперативное лечение приобретенных
клапанных пороков сердца
1 – при МС- закрытая чрезжелудочковая митральная комиссуротомия
|
а) Митральный комиссуротом Дюбо - общий вид |
|
а |
||
б) Вид режущей части в открытом состоянии |
б
40
Оперативное лечение приобретенных клапанных пороков сердца
2 – при митральной недостаточности – искусственные клапаны, либо реконструкция: ушивание со сужением отверстия
митральный шариковый протез «Starr-Edward» (США)
биопротез типа «Carpentier-Edwards»:
(a) - вид со стороны предсердия,
(б) - вид со стороны желудочка
протез типа «Bjork»
с опрокидывающимся диском
двустворчатый протез «St. Juse Medical» (США)
41