Оперативное лечение приобретенных клапанных пороков сердца
3 – недостаточность аортального клапана – протезирование аортального клапана либо реконструкция
4 – недостаточность 3-х створчатого клапана – аннулопластика, реконструкция, протезирование
5 – стеноз правого атриовентрикулярного отверстия – комиссуротомия, баллонная дилатация
6 – аортальный стеноз – чрезжелудочковая комиссуротомия, чрезаортальная комиссуротомия, баллонная дилатация, аортовальвулопластика
7 – аортальная недостаточность – исскуственный
клапан, эндоваскулярная коррекция |
42 |
|
Хирургия нарушений проводимости сердечной мышцы
Прошло более 45 лет, когда в 1958 году была произведена первая успешная
электрокардиостимуляция в клинике. В мире
ежегодно имплантируется более 300 000 различных систем для проведения постоянной
стимуляции сердца (Бокерия Л.А., 1990).
Разработаны и применяются новые, современные типы электрокардиостимуляторов
(ЭКС). Имплантация ЭКС производится 300-
500 больным на один миллион населения.
43
Схема проводящих путей
Синусно- предсердный узел Кис-Фляка
Предсердно- желудочковый узел
Ашоффа-Тавары
атриовентрикулярный (АВ) пучок Гиса
Ножки пучка Гиса
Волокна Пуркинье
Дополнительные пучки Кента
44
СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА ( СССУ )
Патология ритма сердца возникает в результате нарушения формирования импульса или нарушения проведения его. Брадикардия - частота сокращения предсердий или желудочков менее 60 ударов в одну минуту. Блокада – замедление или прерывание проведения импульса через тот или иной участок сердца. Эти проявления являются основой клинической картины синдрома слабости синусового узла. Термин был предложен в нашей стране А.Л. Сыркиным
в1970 году. СССУ подразумевает дисфункцию синусового узла из-за дегенеративных изменений в узле, в проводящей системе сердца и предсердии.
СССУ может быть вследствие ишемии или воспалительного процесса. Поэтому раньше считалось, что главная причина СССУ-ИБС. К другим причинам относятся: миокардит, перикардит, кардиопатия, амилоидоз, ревматизм, сифилис, гипертоническая болезнь и др. Однако
впоследние годы доказано, что в основе СССУ часто лежат генетически обусловленные склерогенеративные изменения в синусно-предсердном узле, в проводящей системе сердца, которые клинически проявляются
на 6 - 7 декаде жизни.
45
При СССУ встречается 5 видов аритмий
1 – синусовая брадикардия
2 – синоатриальная блокада 3 – отказ синусно-предсерного узла («синус-арест»)
4 – синдром брадитахиаритмии
5 – постоянное мерцание или трепетание предсердий
Хроническая гипоксия, перегрузка миокарда приводят к истощению желудочкового автоматизма, что проявляется в виде синдрома Морганьи-Эдамса- Стокса.
ЛЕЧЕНИЕ – консервативная терапия при СССУ малоэффективна.
Кардиостимуляция (КС):
I.От способа контакта концевой части электрода с сердцем различают: 1 – эндокардиальную; 2 - миокардиальную стимуляцию: а- учащающая; б - урезающая; в – разновидность –пищеводная
II.По времени использования: 1 – временная; 2 – постоянная
Временная (наружная, непрямая) КС показана при частых приступах синдрома Морганьи-Эдамса-Стокса.
Постоянная миокардиальная в настоящее время выполняется через пункцию
плечеголовной вены или подключичной вены. |
46 |
|
Коррекция аритмий (тахикардия, тахиаритмия)
При не эффективности консервативной терапии применяется
хирургическое вмешательство – создание искусственной полной АВ блокады с развитием желудочковой брадикардии с последующей имплантацией ЭКС с водителем ритма 70 уд. в 1 минуту.
Операции на открытом сердце – инцизия узла, прошивание лигатурой, электрокоагуляция в проекции п. Гиса, криодеструкция, резекция синусового узла, радиочастотная деструкция, лазерное воздействие, ультразвуковым скальпелем.
В настоящее время предложена чрезвенная катетерная электродеструкция п. Гиса. Через правую бедренную вену, в правое предсердие вводятся электроды в проекции п. Гиса и наносится высокоамплитудный импульс от стандартного дефибрилатора в 200 - 400 джоулей.
При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта ( врожденная особенность проводящей системы с наличием дополнительных проводящих путей- пучки Кента, разновидность наджелудочковой тахикардии) – производится ликвидация пучков Кента с применением криогена,
ультразвука, электро – и лазерной техники. |
47 |
Узловая тахикардия из серии наджелудочковых тахикардий – анатомическим субстратом являются два пути проведения в самом атриовентрикулярном соединении. Разрушение одного из путей или паранодально проходящих дополнительных связей устраняет аритмию с сохранением синусового ритма. Это достигается паранодальной криодеструкцией, паранодальной электрокоагуляцией, инцизией. В ряде случаев возникает поперечная блокада сердца, что требует имплантации ЭКС.
Желудочковая тахикардия – у больных с аневризмой левого желудочка после аневризмэктомии в условиях АИК ликвидируется или изолируется аритмогенная зона путем эндокардиальной резекции в сочетании с криодеструкцией.
Желудочковая аритмия – при неэффективности консервативной терапии прибегают к имплантации антитахикардического стимулятора или кардиодефибрилятора.
Предсердная тахикардия – методы лечения те же. Пароксизмальная тахикардия – патогенез объясняется наличием
двух путей проведения в атриовентрикулярном узле (a-b). Ликвидация этой связи устраняет тахикардию при полном сохранении функции узла.
48
Электростимуляция сердца
49
50
Окклюзионные поражения коронарных артерий
Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения индустриально развитых стран. На ИБС приходится одна треть всех смертей в цивилизованных странах мира (Бокерия Л.А.и соавт., 2000). По данным Госкомстата России, опубликованным в 2000 году, болезни сердца и сосудов остаются главной причиной смертности.
Группа экспертов ВОЗ в 1971 году дала этой патологии следующее определение: "Ишемическая болезнь сердца представляет собой острую или хроническую дисфункцию сердца, возникшую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью".
Е. Braunwald предложил определение ишемии миокарда, которое в настоящее время считается классическим: "Ишемия миокарда — состояние, при котором имеется недостаток кислорода, сочетающийся с неадекватным вымыванием метаболитов в результате снижения перфузии миокарда".
51