14.Ампутация. 15. Циркулярные ампутации

Ампутации конечностей

Ампутация конечности – это удаление ее периферическойчасти на протяжении кости. Удаление периферическогоотдела конечности на уровне суставнойщели называетсяэкзартику- ляцией. Это два вида усечений конечностей. Они относятся к калечащим, инвалидизирующим операциям, поэтому вопрособ их выполнении решает всегда группаврачей – консилиум.

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу ос- ложнений сосудистых заболеваний конечностей, 43 % – в связи с травмой.

Показания к ампутациям делятся на две группы:

• абсолютные (первичные) – периферическая часть конеч- ности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не уг- рожают жизни пострадавшего;

• относительные (вторичные) – периферическая часть ко- нечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы уг- рожают жизни пострадавшего.

Абсолютные показания:

• ожоги и обморожения IV ст., некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов;

• отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации;

• повреждения тканей конечности с сочетанием трех ком- понентов: раздробление кости; полный разрыв всех сосудисто- нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц.

Относительные показания:

• анаэробная инфекция (газовая гангрена);

• острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой сепсиса;

злокачественные опухолитканей конечностей;

• уродства и приобретенные деформации конечностей, не поддающиеся коррекции.

Классификация ампутаций

В зависимости от сроков выполнения различаютпервич- ные, вторичные и повторные ампутации:

• Первичная – выполняется при первичной хирургиче- ской обработке для удаления явно нежизнеспособной части ко- нечности в течение первых 24 часов после травмы до начала воспалительного процесса в ране.

• Вторичная – проводится в более поздние сроки (до 7-8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого про- цесса, угрожающих жизни больного.

• Повторная (реампутация) – выполняется при по- рочной культе, фантомных болях, каузалгиях и других ослож- нениях, возникших после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выде- ляют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации.

244

• Циркулярная (круговая) ампутация характеризуется тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси ко- нечности.

Виды циркулярных ампутаций в зависимости от способа рассечения мягких тканей:

1. Гильотинная – все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас- пространения процесса. В последующем всегда возникает необ- ходимость в проведении реампутации для устранения порочной культи, не пригодной для протезирования.

2. Одномоментная – сначала рассекается кожа, подкож- ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей- ся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.

3. Двухмоментная – сначала рассекается кожа, подкож- ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей- ся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

4. Трехмоментная – в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй мо- мент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхност- ных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разра- ботана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

• Овальная (эллипсовидная) ампутация характеризует- ся тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

• Лоскутная ампутация отличается тем, что при рассе- чении мягких тканей формируют один или два лоскута.

+При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь дли- ну, равную диаметру конечности; придвухлоскутной длинадвух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчетедлины лоскута необходимо делать поправку на сокра- тимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом яв- ляется то, чтобы послеоперационный рубец нерасполагался на рабочей поверхности.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, под-

разделяются на:

• фасциопластические – лоскут включает кожу, под- кожную клетчатку и фасцию;

• миопластические – лоскут дополнительно включает мышцы;

• тендопластические – опил кости укрывается сухо- жилием;

• костнопластические – опил кости укрывается кост- ной пластинкой.

Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными:

• усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

• меньшая вероятность развития ишемии мягких тка- ней.

Существенный недостаток циркулярных ампутаций – ру- бец всегда располагается на опорной поверхности культи и мо- жет травмироваться протезом.

Этапы операции ампутации:

• первый этап – определение уровня ампутации;

• второй этап – рассечение мягких тканей;

• третий этап – обработка надкостницы и пере- пил кости;

• четвертый этап – обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.

Уровень ампутации – это место перепила кости. От него зависит длина культи и ее функциональныевозможности. В на- стоящее время хирурги стремятся сместитьуровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическо- муочагу с целью сохранениямаксимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации – циркулярная или лоскутная.

Важным этапом ампутации является обработка надкост- ницы и перепиливание кости. Выделяют три способа обработ- ки:

• апериостальный – кость освобождается от над- костницы на протяжении 3-5 мм;

• субпериостальный – костный опил укрывается

надкостницей (рекомендуется применять у детей);

• транспериостальный – кость и надкостница пе- ресекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты (реге- нерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани куль- ти, в связи с чем транспериостальный способ применяется толь- ко при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени малоберцовую кость перепиливают на3-4 см выше уровня большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижностьможет вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особоезначение это имеет в детском возрасте, так как вследствиеинтенсивного роста кость«протыкает» конец культи или происходит прокси- мальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. На предплечье распил костейследует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости па- раллельны друг другу и распил происходит на одном уровне. Перепиливают кости одновременно, избегаявозможного «над- лома» одной из них при завершении распила.

Четвертый этап ампутации включаетобработку сосудов, нервов имышц. Перевязку сосудов производят вдва этапа. Сначала лигируютсосуды крупного и среднего калибра. Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупныесосуды (бедренную, подмышечную артерии) наклады- ваютдве лигатуры (одна с прошиванием). На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды желательноперевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Ис- пользование шелка(нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубыхрубцов, затрудняющих реабилитацию и проте- зирование конечности. Недопустимо использовать общую ли- гатуру для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие со- суды перевязывают после ослабления давления жгута, что при- водит к появлениюнезначительного кровотечения и«маркиров- ке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания(Z-образный шов). Тщательный гемостаз вкульте является профилактикой гематом, которые могут стать причи- ной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительноткан- ных рубцов.

Все известные способы обработки нервов при ампутациях не предохраняют от образования концевой невромы как прояв- ления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятст- вовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампу- тациях направлена на предотвращение образования грубой концевой невромы и ее ущемления в послеоперационном рубце.

Обработка нерва по Вернею:

• нерв аккуратно выделяют из окружающих тканей и пе- ресекают выше уровня ампутации на 4-5см;

• усечение нерва производят одним движением лезвия безопасной бритвы;

• перед пересечением под эпиневрий вводят 1 % раствор новокаина.

Для предотвращения фантомных болей в культе надо уко- ротить описанным способом всенервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной ра- ны. Лишь в некоторых случаях(при газовойгангрене) культя не ушивается. Наложение швов производят по следующимправи- лам:

• сшивают мышцы – антагонисты;

• накладывают швы на собственную и поверхностную фасции, что обеспечивает образование подвижного по- слеоперационного рубца;

• используют кетгут для ушивания тканей (за исключени- ем кожи);

• ушивают рану так, чтобы рубец, по возможности, не располагался на рабочей поверхности;

• дренируют операционную рану.

После ампутации конечности в реабилитационном периоде необходимо «воспитание» полноценной, функциональной куль- ти, пригодной к протезированию. К полноценной культе предъявляются следующие требования:

+

• культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

• культя должна быть безболезненной;

• суставы, расположенные проксимальнее уровня ампута- ции, должны сохранять нормальную подвижность;

• кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все протезы, которые применяются в настоящее время, подразделяют на следующие виды:

• косметические;

• рабочие;

• миотонические;

• биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили назва- ние порочных. Основные причины «порочности» культей: рас- положение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного рубца; резкая болезненность культи; хронические воспалитель- ные процессы в культе и др.