Внутренняя+картина+болезни

1

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

Определение

Термин внутренняя картина болезни (ВКБ) предложил российский и советский учёный профессор Р. А. Лурия в 1935 году для обозначения комплекса особенностей психической деятельности у людей, страдающих телесными недугами.

Внутренняя картина болезни отражает весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм (Лурия Р.А., 1977).

Внутренняя картина болезни (ВКБ) — совокупность представлений человека о своём заболевании, результат творческой активности, которую проделывает пациент на пути осознания своей болезни (Николаева В.В.,

2009).

С позиций современной психологии ВКБ изучил В. А. Скумин.

Внутренняя картина болезни — это сложная система отношений пациента к заболеванию и его лечению, к окружающим, к собственной личности, к учёбе и работе, к будущему, к своим витальным функциям, в

целом к жизни, которая рассматривается им сквозь призму собственной болезни (Скумин В.А., 1986, 1989).

По Скумину ВКБ является одним из структурных компонентов психической составляющей соматической болезни.

Феномен ВКБ представляет собой один из самых разработанных в психосоматическом поле. Исследования ВКБ развиваются преимущественно в русле российской клинической психологии.

Врач, учитывающий внутреннюю картину болезни пациента, имеет возможность более полно понять этиологию, патогенез болезни и

2

скорректировать ход лечения, основываясь на особенностях личности больного (Лурия Р.А., 1977).

Изучение внутренней картины болезни является значимой областью не только для медицинских работников и психологов, но и становится центральным звеном в анализе личностной проблематики больного: для исследователей субъективная картина болезни начинает выступать в качестве увеличительного стекла, позволяющего заглянуть во внутренний мир больного.

1. Внутренняя картина болезни и внутренняя картина здоровья

Внутренняя картина здоровья (ВКЗ) не «обратное» понятие внутренней картине болезни, а представляет собой самостоятельный результат познавательной активности человека.

ВКЗ можно определить как совокупность представлений человека о своем нормальном и патологическом состоянии, так и образ динамики и тяжести своей болезни, понимание своих ресурсов психических и физических.

Таким образом ВКБ, согласно названному определению, представляет собой часть феноменологии, охваченного ВКЗ (Цветкова И.В., 2012).

2. Общая характеристика внутренней картины болезни

Содержание и динамика внутренней картины болезни не обнаруживает свою специфичность в зависимости от болезни.

ВКБ является динамичной и содержательно изменяется в зависимости от возраста, пола, тяжести болезни или её длительности, прогнозов в отношении болезни и т.д.

Влияние психологического фактора на начальном этапе развития болезни особенно велико, что происходит из-за того, что познавательная активность больного начинается на этой стадии и здесь же обнаруживает личностную специфичность.

На поздних этапах длительной болезни влияние личностного фактора снижается, однако внутренняя картина болезни становится поддерживающим

3

условием больного, но может стать и дополнительным фактором в формировании аномалий личности.

Содержание внутренней картины болезни само по себе может провоцировать психогенные расстройства или быть провокатором дополнительных болезненных ощущений.

ВКБ и внешняя картина болезни, которую описывает врач, могут не совпадать, представление пациента могут казаться неадекватными с точки зрения врача, то есть отличаться от медицинской модели болезни.

3. История введения понятия

Термин «внутренняя картина болезни» был введён врачом-терапевтом Романом Альбертовичем Лурией в 1935 году в книге «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания». Он выделял:

Внешнюю картину болезни, под которой понимал объективные данные, которые врач получает с помощью специальных методов исследования, все то, что можно зафиксировать и описать;

Внутреннюю картину болезни, под которой он понимал переживания больного по поводу болезни, всю совокупность ощущений и общее самочувствие, представления о причинах болезни. Это «весь огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений,

эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и

травм».

Сам феномен «субъективная картина болезни» впервые описал врач А. Гольшейдер (1926 г.), назвав его «аутопластическая картина болезни».

В течение 20 века возникло большое количество терминов от разных авторов:

«аутопластическая картина»;

«внутренняя картина болезни»;

«переживание болезни»;

«реакция адаптации»;

4

«позиция к болезни»;

«отношение к болезни»;

«сознание болезни»;

«образ собственного заболевания»;

«аутогенное представление о болезни».

Все эти авторы описывали лишь тот или иной аспект явления.

Самым интегративным и всеобъемлющим из них является концепция

«внутренней картины болезни».

Типы ВКБ по Скумину А.В.

Профессор В. А. Скумин выделил пять вариантов внутренней картины болезни, которые охватывают все наблюдающиеся разновидности индивидуально складывающихся паттернов ВКБ:

1)гармоничный (лат. harmonia — стройность)

2)индифферентный (лат. indifferens — безразличие)

3)гиперпатичный (греч. hiper — чрезмерное увеличение, повышение + pathos — чувство, переживание, страдание)

4)гипопатичный (греч. hypo — понижение, недостаточность, слабая выраженность + pathos — чувство, переживание, страдание)

5)лабильный (лат. labilis — колеблющийся, неустойчивый,

непостоянный)

Гармоничный тип

Пациенты с гармоничным типом ВКБ отличаются хорошей контактностью, доброжелательностью, охотно выполняют большинство врачебных назначений. Они стараются перебороть плохое самочувствие,

оптимистичны, уверены в возможности выздоровления, пытаются аккуратно выполнять все лечебные назначения и режимные предписания. Больные детско-подросткового возраста в играх охотно принимают на себя роль врача или медицинской сестры.

5

Индифферентный тип

Пациенты с индифферентным типом ВКБ, формально соглашаясь с наличием у них болезни, но безразличны к её проявлениям. Соглашаясь с тем, что им необходимо лечиться, к назначенным диагностическим и лечебным мероприятиями относятся пассивно, выполняя их только после настойчивых требований. Не интересуются характером процедур,

продолжительностью и смыслом проводимого лечения, хотя на словах признают его целесообразность. Своё пребывание в стационаре объясняют тем, что на этом настояли врачи и родственники.

Гиперпатичный тип

Данный тин ВКБ проявляется избыточной эмоциональной напряжённостью, преувуличением тяжести болезненный ощущений и переживаний, выискиванием несуществующих страданий. Такие пациенты,

как правило, могут точно сформулировать диагноз своего заболевания. При разговоре о нём оживляются, подробно излагают жалобы, рассказывают где,

когда и какими методами лечились, называют фамилии специалистов,

наименования медицинских учреждений. Наблюдается и своеобразное двигательное поведение с характерной моторикой, мимикой — при жалобах,

например, на боли в животе пациенты прикладывают к нему руки,

подчёркивают неприятный характер ощущений скорбным выражением лица,

вздохами и т. п. Отмечаются черты мнительности, повышенной тревожности в отношении результатов лечения, побочного действия лекарств, прогноза.

Возможны аггравация и симуляция симптомов.

Гипопатичный тип

Для этого типа ВКБ характерна слабая выраженность переживаний,

связанных с болезнью, эмоциональная недооценка проявлений и самого факта её, активное неприятие всего, что свидетельствует о недуге. Они считают, что поскольку чувствуют себя бодрыми, полными сил, то нарушения здоровья нет. Факты же свидетельствующие об обратном,

объясняют иными причинами либо вообще отрицают. Всё, связанное с

6

лечебным процессом описывают окрашенными негативными эмоциями выражениями. Склонны к частым нарушениям режима, диетических ограничений, врачебных предписаний. Нередко становятся отрицательными лидерами в лечебной группе, индуцируя своими эмоциональными реакциями других больных, родственников, создавая подчас соответствующее эмоциональное напряжение, конфликтные ситуации.

Лабильный тип

У таких пациентов во внутренней картине болезни в различной степени представлены и выражены признаки, характерные для двух или более типов ВКБ — гармоничного, гиперпатичного, гипопатичного, индифферентного.

Система отношений ещё не складывается в единый более или менее устойчивый паттерн. Отношение к болезни и всему с нею связанному не постоянны. В течение сравнительно короткого промежутка времени они могут существенно видоизменяться. Так проявляя, к примеру, черты гармоничного или гиперпатичного типа, пациент после двух — трёх дневного общения с больными ВКБ которых сформировалась по гипопатичному типу, начинает проявлять в поведении, эмоциональных реакциях черты именно этого типа. Лабильный тип чаще встречается у недавно болеющих людей.

Основные стороны внутренней картины болезни.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

1.телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного (чувственного) уровня отражения картины заболевания. Степень сенсорного компонента ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

2.Болезнь создает трудную для больного жизненно-

психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество

разных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами,

7

перестройка отношений с близкими и коллегами по работе. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную картину болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Выделяют несколько взаимосвязанных сторон или уровней ВКБ:

1.болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – напр., локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п;

2.эмоциональная сторона болезни (эмоциональный уровень):

связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные

симптомы, заболевание в целом и его последствия;

3.интеллектуальная сторона болезни (рационально-

информационный уровень) - связана с представлениями и знаниями больного

оего заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4.волевая сторона болезни (мотивационный уровень) - связана с определенным отношением больного к своему заболеванию («что есть болезнь для меня»), необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья – например, усилия справиться с болью. Если такая деятельность не формируется, то это может указывать на психологические препятствия выздоровлению.

4. Модели внутренней картины болезни

4.1. Развитие теоретического осмысления психологических аспектов

внутренней картины болезни

4.1.1. Модель Р. А. Лурия Роман Альбертович Лурия в своей работе «внутренняя картина болезни

и иатрогенные заболевания» (1977) продолжил развивать идеи А. Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания».

Представление Р.А. Лурия о структуре ВКБ отображалось в введении двух компонентов:

8

1)Сензитивный включает в себя ощущения, исходящие из конкретного заболевания или патологического изменения общего состояния больного, причем именно те, что переживает субъект.

2)Интеллектуальный создается больным в размышлении о своей болезни, самочувствии и состоянии (по другому называется

рациональной оценкой болезни), причем бывает, что данные представления не имеют реальной соматической базы. Он является надстройкой над сензитивным уровнем.

Данное разделение отражает дихотомию соматического и психического,

которая существовала в медицине на тот момент.

4.1.2. Информационно-кибернетическая модель внутренней картины болезни, представленная Т. Н. Резниковой и В. М. Смирновым

В данной модели центральным понятием является «церебральное информационное поле болезни» (представлено чувственной тканью,

сензитивностью, так и культуральными убеждениями относительно болезни,

собственным опытом), которое дает развитие и материал для развития

«психологического информационного поля болезни» (условно можно представить как означение чувственной ткани, которое человек совершает).

Основой оценки является собственная «схема тела». Внутренняя картина болезни рассматривается здесь как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания.

Через «модель болезни», «модель результатов», «модель ожидаемых результатов лечения», «модель полученных результатов лечения» как составляющие «психологического поля болезни» проходит формирование отношения к болезни, которое может быть, согласно модели, «адекватным» и «неадекватным». Данная модель так же содержит указание на влияние личностных факторов, а именно потребностей и эмоционального опыта.

4.1.3. Концепция В. В. Николаевой Данная модель включает в себя четыре компонента:

9

1)Сенсорный — совокупность всех ощущений, основной материал предъявляемых жалоб. Включает в себя собственно телесные ощущения и эмоциональный тон ощущений, представляясь в виде образа телесного самочувствия, обремененного негативными характеристиками.

2)Эмоциональный — эмоциональная реакция на болезнь.

3)Рациональный, интеллектуальный — совокупность информации о болезни у больного, выраженная в представлениях и знаниях о болезни, собственном опыте болезни и ожидаемых результатах лечения.

4)Мотивационный — связан с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению

и сохранению здоровья. Включает в себя личностный смысл,

встраивание болезни в смысловую структуру личности.

4.1.4. Концепция внутренней картины болезни А. Ш. Тхостова,

Г. А. Ариной В данной концепции процесс формирования внутренней картины

болезни изучается как форма познавательной деятельности, что относит изучение феномена к накопленным в общей психологии представлениям о процессе, так и снимает разобщенность интеллектуального и эмоционального компонента. Модель внутренней картины болезни предполагается как многоуровневое образование, основу которого создает взаимодействие чувственной ткани, первичного и вторичного означения, личностного смысла.

Предполагается, что в становлении внутренней картины болезни можно условно выделить несколько этапов:

Появление чувственной ткани, что проявляется в неопределенном характере телесных ощущений без четкой локализации. Чувственная ткань представляется как основа построения образа болезни.

10

Этап первичного означения чувственной ткани — этап, при котором идет опосредование качества телесного переживания, в результате которого приобретается определенность, конкретность ощущений, появляется возможность осознания. Как результат появляется соматоперцептивный образ, который может определять изменение интенсивности чувственной ткани.

Этап вторичного означения характеризуется опосредованием телесных проявлений системой культурных представлений о болезни, стереотипов. В

результате меняется качество ощущений, телесные проявления становятся симптомами болезни. На этом этапе рождается концепция болезни.

Порождение личностного смысла болезни определяет индивидуальное качество восприятия болезни и заключается в том, что образ болезни связывается с центральными смыслами, стержневыми мотивами и ценностями индивида. Например, довольно распространенным является смысл болезни как преграды на пути самореализации, ограничение[17].

То есть было предложено рассматривать внутреннюю картину болезни как сложное отношение уровней психического отражения: чувственного,

эмоционального, интеллектуального и мотивационного (или уровеня личностных смыслов). Связь между компонентами позволяет оценить динамику развития внутренней картины болезни, предполагает симметричность отношений от чувственной ткани к личностному смыслу идет через означение, также от личностного смысла к чувственной ткани.

4.1.5. Модель житейского смысла Г. Левинталя (Common Sense Model)

Данная модель видит пациента в роли конструирующего понимание своего состояния на основании приобретенного культурного опыта относительно данной болезни, реакции ближайшего окружения (в том числе и врача) и собственного опыта с целью осмысления болезни.

Процессы интерпретации и оценки своих переживаний, симптомов и их модификации представляют собой процессы саморегуляции, проходят с целью выбора копинг-стратегии.