Биоэтика.+Этикаи+и+деонтология+в+психиатрии

Этика и деонтология в психиатрии

Согласно определению, медицинская этика и деонтология - это совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении им своих профессиональных обязанностей. Этика определяет законы морали и нравственности, нарушение которых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, но приводит к нравственному суду, «суду чести». Этические нормы поведения достаточно динамичны. В первую очередь, они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали.

Психиатрия отличается рядом особенностей от других медицинских дисциплин, ей присущи свои этические и медико-деонтологические проблемы. В последние десятилетия в сферу деятельности психиатров все больше включается, помимо выраженных психических расстройств, широкий спектр пограничных психических нарушений.

В обществе все еще присутствует настороженное и подозрительное отношение к психически больным. Поэтому наличие психиатрического диагноза у лица, его пребывание на лечении или под наблюдением психиатрического учреждения, если это становится известным для окружающих, могут создать для него дополнительные трудности как в социальном существовании, так и в профессиональной деятельности.

Исторический очерк:

Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, вопервых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, а вовторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. До этого отношение к ним в западноевропейских странах было по преимуществу полицейским. В 80-е гг. XVIII в. в Лондоне была снижена до 1 пенса плата за посещение Бедлама (где можно было видеть прикованных к стенам совершенно голых больных на соломе), что сразу же вызвало приток публики. Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и Англии — в самом конце XVIII в.

Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных», принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы — с семьей. Совет Пинеля врачам — жить среди больных — в последующем был исполнен многими психиатрами, в том числе и в России.

Патернализм Пинеля — это нечто большее, чем просто этическая позиция, в патернализме суть его терапевтического метода, так называемого «нравственного лечения», в применении которого исключительная роль принадлежит врачу — его нравственному и физическому превосходству. Именно врач — носитель норм благоразумного поведения и «главный архитектор» всего больничного порядка, подчиняясь которому, соблюдая который пациенты обретают навыки, стандарты «нормального поведения». Пинель советует разные средства (заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания, шутливость, «гордое и смелое поведение» врача или

смотрителя и т. д.) — лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель своих пациентов «учит свободе» и даже «принуждает к свободе». Идея «принуждения к свободе» трансформируется у него в допустимость в отношении некоторых больных (кто «одержим слепой яростью») разумных мер стеснения при помощи «камзола» (смирительной рубашки) и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы «No restraint» («Никакого стеснения») стал общеевропейским, а английская фраза «No restraint» стала интернациональной. Этот исторический спор оказался глубоко символичным, однако сама доктрина врачебного патернализма им никак не была затронута. Более того, патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в.

Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались драматические события, тоже по-своему предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что «психических болезней» нет (а есть «микросоциальные кризисные ситуации»); что психиатрический диагноз (в основном имелся в виду диагноз шизофрении) — это «социальный ярлык», а также «оргазм врача-психиатра»; что психически больных нет, но есть всего лишь «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия — не наука, а психиатры — не врачи, а «полицейские в белых халатах».

В июне 1992 г. Верховный Совет Российской Федерации принял закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании». Вне всякого сомнения, решающей побудительной причиной проведения интенсивной работы по его подготовке оказалась потребность реализовать в законодательстве сегодняшнего российского государства общепризнанные международным сообществом стандарты прав и свобод человека.

Совершенно особая тема — злоупотребления психиатрией в политических целях. В 1989 г. в «Заявлении» Всесоюзного общества психиатров, сделанном конгрессу Всемирной психиатрической ассоциации (в г. Афинах), было официально признано, что в нашей психиатрии «случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе и политического характера».

В качестве привходящих обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления психиатрией в политических целях, следует указать, во-первых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция «вяло текущей шизофрении», отстаиваемая московской школой психиатров (во главе с А. В. Снежневским), почти не встречала серьезной критики.

Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Характерно, что жертвами «карательной психиатрии» стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у них подняла волну возмущения во всем мире (а с приходом «гласности» и внутри

страны). В итоге в 1988 г. началась демократизация отечественной психиатрии — приведение ее в соответствие с этическими и юридическими международными стандартами.

Психиатрия и права человека:

Среди медицинских дисциплин психиатрия – самая социальная по своему предмету, методологии исследований и практических действий. На состояние психического здоровья огромное влияние оказывают социальные факторы, изучение которых необходимо для психиатрии как медицинской науки. Именно социальная ориентированность психиатрии часто превращала ее в арену острой борьбы различных идеологий, общественных мнений, социальных, этических и правовых концепций и возлагала на психиатров большую нравственную ответственность перед обществом.

На это есть свои причины:

1.Психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью в сложном комплексе личных и общественных отношений. Круг лиц и явлений психической жизни, ставших предметом диагностических оценок, лечебных и терапевтических воздействий, чрезвычайно расширился. Строгие критерии отграничения нормы от патологии практически отсутствуют. В этих условиях возрастает опасность не только ошибочных суждений, но и намеренных искажений, ложных диагнозов под давлением обстоятельств или предубеждений. Поскольку цена таких искажений слишком велика, профессиональная этика требует от психиатра предельной честности, объективности и ответственности.

2.Диагноз психического расстройства, как никакой другой, несет огромную моральную нагрузку. Лица, признанные душевнобольными, как бы гуманно ни относилось к ним общество, неизбежно лишаются какой-то меры социального доверия, и потому испытывают различные ограничения. Отсюда следует одна из важных задач психиатрической этики – повышение толерантности общества к лицам с психическими расстройствами, преодоление предвзятости, отчуждения.

3.Особенностью психиатрии является возможность применения к некоторым категориям пациентов мер принуждения и насилия. Таким образом, задачей психиатрической этики является ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека.

4.Психиатрические пациенты образуют широкий континуум, от больных с тяжелыми нарушениями психики до лиц с высокой степенью личностной автономии, персональной ответственности, интеллектуального развития. Применительно к первой категории больных адекватной является патерналистическая модель отношений. В то же время, патерналистический подход не означает полного игнорирования мнений и предпочтений пациента, подавления его воли и безграничного принуждения. Вторая категория больных вполне способна к самоопределению, выражению собственных интересов, различению пользы и вреда. В этом случае отношения врача и пациента строятся на основе партнерских отношений.

Гражданские и политические права людей с психическими расстройствами:

В России правовые аспекты лечения душевнобольных определяются специальным законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", который начал действовать с 1 января 1993 года. В связи с неоднозначным толкованием терминов душевнобольной и психически больной в Законе введено понятие "психическое

расстройство", которое включает широкий спектр психических нарушений – от тяжелых психозов до мягких пограничных расстройств.

Одно только наличие психиатрического диагноза не может служить основанием для ограничения прав и свобод человека. Особенностью психиатрии является наличие в ее арсенале средств недобровольности, принуждения и даже насилия в отношении некоторых категорий больных. Применение этих мер ограничивает права человека, свободу его выбора и волеизъявления. Возникает глубокое и напряженное противоречие, с одной стороны, между необходимостью применения психиатрического вмешательства и, с другой стороны, отказом граждан от предлагаемой медицинской помощи.

Недобровольная помощь в системе психиатрической службы оказывается примерно 25% пациентов и включает в себя несколько этапов: освидетельствование больного без его согласия; установление за ним обязательного диспансерного наблюдения; недобровольную госпитализацию, содержание в стационаре, обследование и лечение с применением мер физического стеснения (изоляция, фиксация), а также химических препаратов, модулирующих сознание и поведение; постановка психиатрического диагноза, с которым значительная доля пациентов не согласна и выражает свой протест в различных агрессивных формах.

У некоторых душевнобольных могут быть нарушены способности оценивать методы, риск и пользу лечения, способность суждения о наличии болезни. В таких обстоятельствах особое значение приобретает защита и гарантия гражданских прав человека. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих психическими расстройствами без их согласия, осуществляется в соответствие с «Законом о психической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании». Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия принимается врачом или консилиумом, а решение на госпитализацию — судом. Пребывание граждан в больнице продолжается до исчезновения основных симптомов, по которым произведена госпитализация, или по решению суда. Лечение проводят после письменного согласия больного или его представителя, за исключением лиц, находящихся на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недобровольном порядке. Недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.

Основанием для помещения больного в лечебницу без его согласия служат:

1.Выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для себя и окружающих.

2.Беспомощность и неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности

3.Возможный существенный вред здоровью, если больной будет оставлен без психиатрической помощи.

В этих случаях лечение начинается по решению комиссии врачей, созданной в течение 48 часов для выяснения обоснованности госпитализации. Крайне редко такие меры применяются относительно лиц, страдающих наркоманией, алкоголизмом и психопатией. Несовершеннолетние до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрическую больницу по просьбе или с согласия родителей или опекуна.

Защита лиц с психическими расстройствами осуществляется на основании следующих юридически-процессуальных механизмов:

1.Потенциально право на добровольное лечение признается за каждым больным, т.е. врач обязан сначала испросить информированное согласие больного, за исключением юридически определенных случаев невменяемости.

2.За больным, госпитализированным недобровольно, остается право, когда его психическое состояние изменится, перейти в другой морально-юридический статус – как находящегося на добровольном лечении.

3.Любой случай недобровольной госпитализации должен быть строго в рамках законов, которые приобретают характер общезначимости как принятые всем международным сообществом.

4.Меры изоляции и стеснения могут применяться лишь в соответствии с формулой «минимальной достаточности», когда, по мнению врача-психиатра, иными мерами невозможно предотвратить опасные действия больного.

В случае добровольного обращения в больницу пациент вправе согласиться с предложенными методами лечения или отказаться от них, или прервать начатое лечение, оформив отказ письменно.

Пациент обладает широкими правами: - может обращаться к любому специалисту по поводу лечения; - встречаться с адвокатом или священником; - выписывать газеты и журналы; - вести переписку без цензуры; - принимать посетителей; - и другими. Гражданских прав лишается только пациент, признанный медицинской экспертизой недееспособным.

Этические нормы психиатрической практики установлены в 1977 г. Всемирной Психиатрической Ассоциацией (ВПА) В Гавайской Декларации, которая постоянно модернизуется. В России принят кодекс профессиональной этики психиатра 19 апреля 1994 г.

Принципы и правила биоэтики в психиатрии:

Психиатрия, как любой другой раздел медицины, основывается на базисных принципах биомедицинской этики: благодеяния, непричинения вреда, автономии, справедливости. В общем виде принцип благодеяния провозглашает обязанность помогать пациентам в осуществлении их важнейших и закономерных интересов.

Принцип непричинения вреда предписывает обязанность не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно.

Автономия понимается как форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным решением.

Принцип справедливости призывает прежде всего к распределению ресурсов здравоохранения в зависимости от конкретной ситуации.

Эти принципы являются основой для более конкретных этических норм: правдивости, приватности, конфиденциальности, лояльности, компетентности.

Правдивость предполагает право на объективную и полную информацию о болезни. Приватность подразумевает обязанность не вторгаться в сферу личной жизни пациента. Конфиденциальность - это доверительность отношений, основанная на неразглашении

информации.

основополагающим, предваряет все прочие нормы. Есть и такое важное положение: «При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом». Основной задачей психиатра и медицинского психолога является поиск понятного для пациента и психотерапевта языка, который помог бы пациенту осмыслить свою болезнь, попытаться понять себя и определить свое место в мире.

Кодекс профессиональной этики психиатра:

Поскольку психиатрия располагает средствами воздействия на психику человека, она

доброжелательности, милосердия, существует необходимость письменного закрепления общепринятых правил профессиональной психиатрической этики.

Данный Кодекс основан на гуманистических традициях отечественной психиатрии,

Назначение Кодекса состоит в том, чтобы обозначить нравственные ориентиры, дать психиатрам «ключи» к принятию решений в сложных (с этической, правовой и медицинской точек зрения) проблемных ситуациях, свести к минимуму риск совершения ошибок, защитить

психиатров от возможных неправомерных к ним претензий. Кодекс призван также способствовать консолидации профессионального сообщества психиатров России.

1

Главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание

психиатрической помощи всякому, нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения.

Высшими ценностями для психиатра в его профессиональной деятельности являются

здоровье и благо пациентов.

Психиатр должен быть постоянно готов оказать помощь пациентам независимо

от их возраста, пола, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, религиозных и политических убеждений или иных различий.

Любые проявления превосходства над пациентами, равно как и выражение кому-либо

из них предпочтений по соображениям немедицинского характера, со стороны психиатра недопустимы.

Психиатр должен заботиться об охране психического здоровья населения; активно участвовать в развитии и повышении качества психиатрической помощи; привлекать внимание общественности и средств массовой информации к ее нуждам, достижениям

и недостаткам; прилагать усилия к улучшению осведомленности и образованности общества в вопросах психиатрии.

Каждый психиатр несет моральную ответственность за деятельность психиатрического сообщества, представителем которого он является.

2

Профессиональная компетентность психиатра — его специальные знания и искусство врачевания — является необходимым условием психиатрической деятельности.

Психиатр должен постоянно совершенствоваться в своей профессии, используя все доступные источники медицинских знаний, возможности для научного поиска, собственный опыт и опыт своих коллег. Профессиональная компетентность дает психиатру моральное

нанесение ему морального, физического или материального ущерба со стороны психиатра. Психиатр не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся причинить

пациенту такой ущерб.

Если обследование или лечение сопряжены с побочными эффектами, болевыми

ощущениями, возможными осложнениями, применением мер принуждения, другими негативными для пациента явлениями, психиатр обязан тщательно сопоставить риск нанесения ущерба с ожидаемым положительным результатом.

Психиатрическое вмешательство может быть морально оправдано только тогда, когда реально достижимая польза пациенту от такого вмешательства перевешивает возможные

негативные последствия: «Лекарство не должно быть горше болезни!»

4

Всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой.

Психиатр не вправе использовать свои профессиональные знания и возможности

вопреки медицинским интересам или с целью искажения истины; без достаточных оснований и необходимости применять медицинские меры или отказывать в психиатрической помощи тем, кому она необходима.

Психиатр не вправе навязывать пациенту свои философские, религиозные, политические взгляды. Личные предубеждения психиатра или иные профессиональные мотивы не должны

оказывать воздействие на диагностику и лечение. Диагноз психического расстройства

не может основываться только на несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе.

Психиатр не вправе при оказании пациенту психиатрической помощи заключать с ним имущественные сделки, использовать его труд в личных целях, вступать в интимную связь,

пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов. Унижение психиатром человеческого достоинства пациента, негуманное, немилосердное

отношение к нему являются грубейшими нарушениями профессиональной этики.

Психиатр обязан проявлять максимальную деликатность в отношении личной жизни пациента, не вторгаться в эту сферу без его согласия, а в случаях, требующих по медицинским показаниям установления контроля за поведением пациента, ограничивать свое вмешательство рамками профессиональной необходимости; в таких случаях следует сообщать пациенту о причинах и характере предпринимаемых мер.

Психиатр должен оказывать помощь пациентам в условиях наименьшего стеснения

их свободы, способствовать формированию у них чувства ответственности за свои поступки.

При возникновении конфликта интересов психиатр должен отдавать предпочтение

6

Психиатр должен стремиться к установлению с пациентом «терапевтического сотрудничества», основанного на взаимном согласии, доверии, правдивости и взаимной ответственности.

Если психическое состояние пациента исключает возможность таких отношений, они устанавливаются с его законным представителем, родственником или другим близким лицом,

действующим в интересах пациента. В случае установления отношений, не имеющих целью

лечение, например при производстве экспертизы, их цель и характер должны быть разъяснены обследуемому в полном объеме.

Психиатр обязан обсуждать с пациентом проблемы его психического здоровья,

предлагаемый план обследования и лечения, преимущества и недостатки соответствующих

избегать причинения пациенту психической травмы и стараться вселить надежду на лучшее.

Психиатр не должен обещать пациенту невыполнимого и обязан выполнять обещанное.

Его задача — привлекать пациента в качестве союзника для достижения здоровья и благополучия.

7

Психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться

от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимей информации.

Никакое психиатрическое вмешательство не может быть произведено против или

независимо от воли пациента, за исключением случаев, когда вследствие тяжелого

психического расстройства пациент лишается способности решать, что является для него

благом, и когда без такого вмешательства с высокой вероятностью может последовать

серьезный ущерб самому пациенту или окружающим. Применение психиатром в этих случаях

к пациенту недобровольных мер необходимо и морально оправдано, но допустимо лишь в пределах, которые определяются наличием такой необходимости.

Отсутствие законных оснований для применения недобровольных мер к пациенту, психическое состояние которого вызывает у психиатра опасения, не освобождает психиатра

принудительного обследования или иных принудительных психиатрических мер по решению суда или иного уполномоченного на то органа, психиатр может осуществлять эти меры только

в строгом соответствии с требованиями закона. Если же психиатр считает, что для

применения принудительных мер отсутствуют медицинские показания, то его моральный

и составляющие врачебную тайну, включая сам факт оказания психиатрической помощи. Психиатр не вправе без такого разрешения разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, если они были получены им от другого врача, из медицинских документов или иных источников. Смерть пациента не освобождает психиатра от обязанности сохранения

врачебной тайны. Психиатр вправе сообщать третьим лицам сведения, составляющие врачебную тайну, независимо от согласия пациента или его законного представителя только в случаях, предусмотренных законом, и в случаях, когда у психиатра нет иной возможности предотвратить причинение серьезного ущерба самому пациенту или окружающим. При этом психиатру следует по возможности ставить пациента в известность о неизбежности раскрытия информации.

9

При проведении научных исследований или испытаний новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости

иусловия их проведения путем тщательного взвешивания риска причинения ущерба пациенту

ивероятности достижения положительного эффекта. Психиатр-исследователь обязан руководствоваться приоритетом блага пациента над общественной пользой и научными интересами.

Испытания и эксперименты могут проводиться лишь при условии получения согласия

в исследовательской программе на любом ее этапе и по любым мотивам. Этот отказ ни в коей

в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него — требовать юридической и общественной защиты.

Психиатр должен отказаться от сотрудничества с представителями пациентов или иными лицами, если они добиваются от него действий, противоречащих этическим принципам или

честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт.

Психиатр обязан делать все от него зависящее для консолидации профессионального сообщества, руководствуясь нравственными принципами, защищать честь и достоинство

действий врача. Попытки завоевать себе авторитет путем дискредитации коллег не этичны.