Общие принципы фармакотерапии эпилепсии:

1. Выбор адекватного для данного вида припадков и синдромов эпилепсии препарата.

2. Монотерапия в качестве начального лечения. Преимуществами монотерапии являются высокая клиническая эффективность (адекватный контроль припадков достигается у 70-80% больных), возможность оценить пригодность выбранного препарата для лечения конкретного больного и подобрать максимально эффективную дозу и соответствующий режим назначения. Кроме того, монотерапия сопровождается меньшим числом побочных реакций, причем прямая связь возникающих нежелательных эффектов с назначением конкретного препарата означает возможность их устранения путем уменьшения дозы или отмены лекарства.

3. Определение эффективной дозы. Лечение начинают со стандартной средней возрастной дозы (она достигается в течение нескольких дней). После достижения равновесной концентрации в плазме (до этого препарат назначают в 3-4 приема) и при отсутствии побочных эффектов дозу постепенно повышают до появления симптомов интоксикации (седация, сонливость, атаксия, нистагм, диплопия, рвота и др.). Затем дозу уменьшают с целью устранения симптомов интоксикации и определяют уровень препарата в крови, соответствующий индивидуальной терапевтической дозе.

Важными преимуществами перед обычными препаратами обладают лекарственные формы с медленным высвобождением активного вещества (ретардные «хроно» формы). Использование пролонгированных препаратов, их назначают 1 раз в сутки в той же дозе, что и обычный препарат, позволяет сгладить пики концентраций в крови, уменьшить риск побочных эффектов и стабилизировать эффективность.

4. Назначение политерапии при неэффективности последовательной монотерапии различными противоэпилептическими препаратами. Комбинируют противоэпилептические препараты с разным механизмом действия (фармакодинамикой) и в соответствии со спектром действия. В состав комбинированной терапии включают препараты, проявившие наибольшую эффективность при назначении в режиме монотерапии. Избегают включения в комбинации средств, имеющих седативный эффект и угнетающих когнитивные функции. Следует обязательно учитывать возможность взаимодействия между препаратами, входящими в состав комбинированной терапии.

5. Постепенную отмену противоэпилептической терапии (обычно в течение 3-6 мес) путем уменьшения доз препаратов. Резкая отмена терапии может сопровождаться развитием припадков, вплоть до эпилептического статуса. При решении вопроса об отмене лечения основным критерием является отсутствие припадков. В зависимости от формы заболевания бесприступный период заболевания для отмены препарата должен составлять 2 и более лет. Во многих случаях больные получают противоэпилептические препараты пожизненно.

Противоэпилептические средства вызывают седативный эффект, нарушают способность к концентрации внимания и замедляют скорость психомоторных реакций. Вместе с этим каждый из препаратов, относящихся к этой группе, обладает собственным спектром побочных эффектов. Назначение фенобарбитала и фенитоина может сопровождаться остеомаляцией и мегалобластической анемией, фенитоина - гиперплазией десен. Вальпроевая кислота способна вызвать тремор, нарушения со стороны ЖКТ, увеличение массы тела, обратимое облысение и др. Побочными эффектами карбамазепина являются нистагм, атаксия, диплопия, нарушения со стороны ЖКТ и кожная сыпь, антидиуретическое действие.

Тактика при симптоматической эпилепсии

При симптоматической эпилепсии на почве текущего заболевания мозга (опухоли, энцефалит, сосудистые нарушения) и корригируемых метаболических расстройств, метаболически-генетических заболеваний, при ситуационно обусловленных припадках (алкоголь, гипокальциемия, гипогликемия, фебрильные судороги и др.) проводится лечение или коррекция основного состояния и симптоматическая противосудорожная терапия, необходимость, продолжительность и интенсивность которой зависит от результата лечения основного расстройства в отношении припадков.

При любых, связанных с локализацией, симптоматических эпилепсиях (с простыми парциальными, комплексными или вторично-генерализованными припадками), препаратом первого выбора являются вальпроат и карбамазепин.

Парциальные симптоматические формы эпилепсии наиболее част бывают резистентными к терапии. Поэтому, если вальпроат и карбамазепин в моно- или дуотерапии оказались неуспешными, это повод к применению препаратов новейшего поколения ламотриджина, габапентина, фелбамата.

44. Вальпроаты, кратко механизм действия, при каких формах применяются, основные побочные эффекты.

лекция

https://vk.com/doc150476799_575641067?hash=dd047944ef5f57b1e7&dl=1607d5e1930f2471a0

Вальпроаты

© Ингибирование ПЗНК (уменьшение высвобождения глутамата)

© Повышение активности ГАМК (усиление её высвобождения)

© Регуляция отдельных звеньев каскада передачи сигнала

Желудочно-кишечные расстройства

Серьезной проблемой при терапии вальпроевой кислотой является седативный эффект, а самым распространенным и продолжительным неврологическим побочным эффектом – тремор рук. Как правило, этот побочный эффект уменьшается при снижении дозы.

№45: Карбамазепин, кратко механизм действия, при каких формах применяется, основные побочные эффекты.

Известно два механизма, которые могут объяснять противоэпилептическое действие карбамазепина:

1. Связывается с инактивированными натриевыми каналами и блокирует их последующую активацию. Таким образом, карбамазепин ингибирует повторное развитие потенциала действия. Карбамазепин действует в основном на натриевые каналы, расположенные в теле нейрона.

2. Блокирует пресинаптические натриевые каналы, подавляя тем самым деполяризацию пресинаптических окончаний в ответ на потенциал действия, распространяющийся по аксону. Отсутствие деполяризации в результате блокады натриевых каналов приводит к вторичному ингибированию потенциал-зависимых кальциевых каналов. В результате этого в пресинаптическом окончании прекращается вход ионов кальция и выброс нейромедиатора.

Эффективен:

• Простые парциальные припадки;

• Сложные парциальные припадки;

• Большие эпилептические припадки;

• Смешанные припадки, включающие сложные парциальные, тонико-клонические или другие парциальные или генерализованные припадки.

Неэффективен:

• Генерализованный абсанс

Распространенные побочные эффекты, зависящие от дозы:

• Головокружение;

• Атаксия;

• Заторможенность;

• Седация;

• Дизартрия;

• Диплопия;

• Тошнота и расстройство пищеварения;

• Гематологическая токсичность.

№46: Эпилептический статус, определение понятия, причины возникновения, принципы оказания помощи. Понятие о неэпилептическом статусе.

Эпилептический статус — припадок, длящийся более 30 мин, или повторные припадки, между которыми больной не возвращается в сознание.

«рабочее» определение — припадок более 5 минут/пациент не полностью приходит в сознание в интервалах между припадками.

Основной причиной статусов является несанкционированная отмена противоэпилептических лекарств и алкоголь.

В части случаев причину установить не удается, в определенном проценте статус является проявлением опухоли мозга.

Помощь при эпилептическом статусе:

1. Обеспечить проходимость ВДП (воздушно-дыхательные пути?), кровь на метаболиты, уровень ПЭП (перинатальная энцефалопатия), в/в физ.р-р, тиамин, глюкоза;

2. Фенитоин/фенобарбитал в/в;

3. Лоразепам/вальпроат;

4. При продолжении эпилептическом статусе после интубации – фенобарбитал.

Эпилептический статус абсансов — диазепам, эпилептический статус миоклиничесских припадков — вальпроат, высокие дозы пирацетама.

Неэпилептический статус:

При неясности анамнеза эпилептический статус, так же как серийные припадки, может оказаться неэпилептическим психогенным, что требует суммарной оценки всей клинической и лабораторной информации, в особенности данных ЭЭГ-мониторинга.

Для картины неэпилептического статуса характерны:

• Нестереотипность и флюктуации в интенсивности и временной последовательности моторных проявлений;

• Необычность и вычурность движений;

• Яркий эмоциональный компонент;

• Поведение сопротивления.

Неэпилептический статус отличается нормальными параметрами гемодинамики, респираторных и биохимических показателей, вопреки длительным мышечным судорогам. В этом случае рекомендуется прекращение введения противосудорожных препаратов и твердая, сочувственнаявербальная поддержка пациента, желательно с участием психиатра или психотерапевта, что обычно прекращает статус.

№47: Биологический субстрат реакции страха. Основные соматические проявления реакции страха. Биологический субстрат реакции беспокойства. Основные нейромедиаторы ТР.

Чувство страха регулируется связями между миндалевидным телом и участками префронтальной коры (орбитофронтальная и передняя поясная кора)

Двигательная реакция при страхе регулируется связями между миндалевидным телом и периакведукальным (околоводопроводным) серым веществом ствола мозга

Эндокринные реакции при страхе регулируются связями между миндалевидным телом и гипоталамусом, которые вызывают изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси => выброс кортизола => при продолжительной и устойчивой активации – ИБС (ишемическая болезнь сердца), СД (сахарный диабет), инсульт, атрофия гиппокампа

Компоненты страха:

Изменение дыхания (миндалевидное тело + ствол мозга) — учащение дыхания => одышка, БА (бронхиальная астма), ощущение удушья.

Изменение ЧСС (частота сердечных сокращений) (миндалевидное тело + голубое пятно) — учащение СС (сердечных сокращений), повышение АД (артериального давления) => АГ (артериальная гипертензия), ИБС (ишемическая болезнь сердца), ИМ (инфаркт миокарда).

Страх:	Беспокойство:
● Паника; ● Фобия.	● Тревожная тоска; ● Дурные предчувствия; ● Навязчивые мысли.
⇨ нейронный контур, основная часть которого сосредоточена в миндалевидном теле	⇨ кортико-стриато-таламо-кортикальный нейронный контур

Выделяют основные нейромедиаторные системы: дофаминергическая система, норадренергическая система, серотонинергическая система, холинергическая система, ГАМК-ергическая система, система возбуждающих аминокислот: глутамата и аспарата, система гистамина, система глицина, система нейропептидов, система карболинов. Указанные нейромедиаторные системы осуществляют сложное взаимодействие между собой, саморегулируются и управляют работой не только головного мозга, но и всего организма. В случае сбоя, дисбаланса в нейромедиаторных системах, развиваются различные психические заболевания, в том числе и аффективного регистра (депрессивные, тревожные).

№48: Терапия ГТР.

Препараты первой линии — СИОЗС (медленная ремиссия!), ИОЗСН (медленная ремиссия), бензодиазепины — на начальном этапе терапии (боимся зависимости), буспирон.

Препараты второй линии — ТЦА (трициклики), ЧАИОЗС (вилазодон).

Дополнительно — снотворные, атипичные антипсихотики, КПТ.

№49: Терапия ПР.

Препараты первой линии — СИОЗС, ИОЗСН, бензодиазепины — на начальном этапе терапии.

Препараты второй линии — ТЦА, ИМАО.

Дополнительно — снотворные, атипичные антипсихотики, КПТ.

⇨

№50: Терапия СТР.

Препараты первой линии — СИОЗС, ИОЗСН.

Препараты второй линии — бензодиазепины (?), b-блокатор, ИМАО.

Дополнительно — снотворные, атипичные антипсихотики, КПТ.

№51: Терапия ПТСР.

Препараты первой линии — СИОЗС, ИОЗСН.

Препараты второй линии — бензодиазепины (с осторожностью, т.к. ПТСР коморбидно с алкогольной аддикцией + м.б. зависимость + суицидальные тенденции), ТЦА, ИМАО.

Дополнительно — снотворные (с осторожностью), атипичные антипсихотики, b-блокатор, антагонист а1-адренорецепторов (для предотвращения кошмаров), КПТ.