Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (иозсн)

Механизм действия:

стойкое ингибирование серотониновых транспортёров + различная степень ингибирования норадреналиновых траспортеров (увеличивает концентрацию дофамина в префронтальной коре)

Венлафаксин	мощное сбалансированное действие
Дулоксетин	устраняет боль, эффективен при множестве болевых синдромов
Милнаципран	более мощное ингибирование НА транспортеров — возможно лечение когнитивных симптомов депрессии

27. Серотониновый синдром. Клинические проявления.

Серотониновый синдром. Диагностика

критерии по Sternbach

© Недавнее назначение или повышение дозы серотонинергического препар.

© Отсутствие других возможных причин

© Отсутствие недавнего назначения или повышения дозы нейролептика

© Наличие 3 признаков из след.:

1. Ажитация

2. Миоклонус

3. Гиперрефлексия

4. Повышенное потоотделение

5. Озноб

6. Тремор

7. Диарея

8. Aтaксия

9. Лихорадка

хантеровские критерии

© Клонус (быстр. ритм. движ. обусл. сокращ.отд. мышцы)

© Ажитация

© Повышенное потоотделение

© Тремор

© Гиперрефлексия

© Гипертония

© Гиперпирексия (очень высок. темп.тела)

Серотониновый синдром. Клиника

Начальные проявления — диспепсия (метеоризм, жидкий стул, тошнота и т.д.), неврологические проявления (тремор, дизартрия, неусидчивость, гиперрефлексия, мышечный гипертонус, миоклонические подергивания). Часто тахикардия и повышение АД

При утяжелении – маниакальноподобное состояние со скачкой идей, ускоренной смазанной речью, нарушением сна

Финальная стадия — резкое повышение температуры тела, профузный пот, маскообразность, сальность лица. Смерть от сердечно-сосудистых нарушений

Лечение - снижение дозы/отмена, антисеротониновый препарат- ципрoгетадин (перитол), бета-блокатор пропранолол, дезинтоксикация

28. Представления об этиопатогенезе БАР. Типы БАР. Отличия биполярной от униполярной депрессии (см.лекция).

Этиопатогенез

Объяснение раньше:

· Депрессия - дефицит моноаминов

· Мания – избыток моноаминов

Объяснение сейчас:

Неисправное функционирование моноаминергической системы всех трех моноаминов (норадреналина, серотонина, дофамина) в различных нейронных контурах головного мозга, с вовлечением различных нейромедиаторов в зависимости от профиля симптомов пациента («расстроенный музыкальный инструмент»)

БАР

1 типа

· Полноценные маниакальные или смешанные (мания + депрессия) эпизоды, после которых развивается депрессивный эпизод

· Возможны также быстрые переключения с мании на депрессию (не менее 4 раз в год)

2 типа

· По меньшей мере один гипоманиакальный эпизод, который сменяет депрессивный эпизод

БАР (по Hagop Akiskal)

Типа ^¼

· Неустойчивая форма униполярной депрессии – депрессивные эпизоды с быстрым затухающим ответом на терапию антидепрессантами

Типа ^½

· Шизобиполярное / шизоаффективное расстройство – позитивные симптомы психоза

· В сочетании с маниакальными, гипоманиакальными и депрессивными эпизодами

БАР

III типа - если в ответ на терапию антидепрессантами развивается маниакальный или гипоманиакальный эпизод

IV типа – депрессивные эпизоды развиваются на фоне имеющегося гипертимного темперамента

V типа – депрессия, смешанная с гипоманией

VI типа – биполярность на фоне деменции

№29: Нормотимики. Определение понятия. Классификация. Механизм действия.

Нормотимики — препараты, способные нивелировать циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания настроения) и при профилактическом применении предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики.

В настоящее время к препаратам нормотимического действия относятся:

1. Соли лития (карбанат, глюконат, сульфат, хлорид, цитрат, оксибутират, пролангированные препараты лития);

2. Производные карбазепина:

   1. Карбамазепин (финлепсин, тегретол, стазепин);

   2. Окскарбзепин (трилептал);

3. Производные вальпроевой кислоты (все указанные ниже соединения имеют общий механизм действия, обусловленный уровнем вальпроата в плазме крови):

   1. Соли вальпроевой кислоты:

• Натриевая (делакин, конвулекс, вальпарин, ацедипрол, эвериден, энкорат, апилепсин);

• Кальциевая (конвульсофин);

• магниевая (дипромал);

1. Дипропилоцетамид (депамид);

2. Дивальпроекс натрия (депакот);

1. Блокаторы кальциевых каналов: верапомил (финоптин, изоптин), нифедипин (адалат, коринфар) и дилтиазем (кардизем) – этим БАР не лечим.

Механизм действия:

• снижение передачи нейронального сигнала;

• подавление концентрации аденилатциклаза;

• активация холинергической системы.

№30: Литий. Механизм действия. Основной терапевтический эффект. Показания. Меры предосторожности. Понятие о литиевой интоксикации.

Механизм действия до конца не ясен

Может воздействовать на передачу сигнала через

• Воздействие на вторичные мессенджеры (например, фермент инозитоломонофосфатазу);

• Модулирование G-белков;

• Способность регулировать экспрессию генов, отвечает за синтез факторов роста и нейропластичности.

Терапевтический эффект - нормализация коллебаний настроения.

Лечебное действие обусловлено постоянным присутствием определенного количества лития в организме.

Показания:

Маниакальная фаза и профилактика обострений биполярного аффективного расстройства, шизоаффективные расстройства, хронический алкоголизм, некоторые формы лекарственных зависимостей, сексуальные отклонения.

Чем проще маниакальный синдром, тем эффективнее терапия солями лития.

Необходим постоянный (еженедельно) контроль за содержанием лития.

Литиевая интоксикация

• Развивается постепенно в течение нескольких суток;

• Начинается с тошноты, рвоты, усиления тремора;

• Затем – общая мышечная слабость с подергиваниями мышц;

• «Токсический» облик – запекшиеся губы, сухость во рту, румянец щек и т.д.;

• Общая моторная заторможенность, явления брадипсихизма;

• Появляются нейротоксические симптомы (спутанность сознания, дезориентировка, симптом «обирания»);

• Наблюдается олигурия.

№31: Карбамазепин, вальпроат натрия. Механизм действия. Показания к применению.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол)

Механизм действия:

Вероятно, действует на потенциал-зависимые натриевые каналы, может усиливать ингибирующее действие ГАМК:

• Антидепрессивное и антиконвульсивное действие;

• Может применяться при шизоаффективных психозах и БАР;

• Более эффективен у пациентов с частыми обострениями.

Вальпроевая кислота (вальпроат/вальпроат натрия):

З возможных механизма действия:

• Ингибирование ПЗНК (уменьшение высвобождения глутамата);

• Повышение активности ГАМК (усиление её высвобождения);

• Регуляция отдельных звеньев каскада передачи сигнала.

Вальпроат натрия (конвулекс, депакин и т.д.):

• Наиболее быстрый антиманиакальный эффект;

• Более эффективна (по сравнению с литием) при быстрой цикличности и смешанных эпизодах.

№32: Побочные эффекты нормотимиков

	Карбонат лития	Карбамазепин	Вальпроат натрия
Ранние (адаптационные) побочные явления. Развиваются часто в течение первого месяца терапии и не требуют её отмены.	● жажда; ● частое мочеиспускание; ● тремор; ● тошнота; ● слабость, вялость; ● легкая заторможенность; ● снижение полового влечения; ● металлический привкус во рту; ● боли в животе; ● изжога; ● неустойчивый стул	● сонливость; ● аккомодация зрения; ● заторможенность; ● атактические нарушения; ● головокружение; ● тремор; ● снижение аппетита; ● тошнота; ● сухость во рту; ● нарушения менструального цикла	● тошнота; ● изжога, горечь во рту, искажение вкуса; ● боли в животе; ● увеличение веса тела; ● тремор; ● алопеция (выпадение волос); ● нарушение менструального цикла
Поздние(отдаленные) побочные явления. Развиваются реже, в течение длительного приёма и требуют специальной коррекции или отмены терапии.	● стойкий тремор; ● дизартрия; ● мышечная слабость, вялость; ● увеличение веса тела; ● явления несахарного мочеизнурения, реже отеки и симптомы почечной недостаточности; ● жалобы на снижение памяти и концентрации внимания; ● снижение полового влечения; ● диарея или запоры; ● снижение функции щитовидной железы (микседематозность и др.); ● нарушение сердечного ритма; ● дерматит, обострение акне, псориаза; ● феномен “автоматичности существования”; ● алопеция; ● множественный кариес; ● нейтрофилия, эритроцитоз	● тошнота; ● сухость во рту; ● повышенное потоотделение; ● мышечные боли; ● головные боли; ● снижение половой функции; ● печеночные жалобы (аллергический гепатит); ●аллергический дерматит; ●повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению; ● лейкопения	● печеночные жалобы (повышение печеночных ферментов, идиосинкратический гепатит); ● потеря аппетита; ● алопеция; ● боли в животе; ● тошнота; ● диарея; ● увеличение веса тела; ● тремор; ● панкреатит; ● тромбоцитопения (увеличение времени свертывания крови)

33. ПОС. Основные проявления. Причины развития ПОС. Стадии ПОС. Симптом Пирогова, как показатель тяжести ПОС. Понятие о симптоматической лабильности.

Психоорганический синдром (ПОС)

· В МКБ-10 понятие «псиxоорганический синдром» не используется, информация о нем разнесена по разным рубрикам.

· Нет четкого клинического описания, нет обозначения границ.

ПОС - стереотипная форма реагирования мозга, затрагивающая когнитивную сферу.

Психоорганический синдром — это четко очерченный симптомокомплекс, проявляющийся состоянием общей стабильной психической слабости со снижением внимания, памяти, уровня мышления, аффективными расстройствами и приводящий к снижению адаптационных возможностей человека; к ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности (Войтенко, 2006).

Психоорганический синдром — все ТИПИЧНЫЕ проявления психических расстройств органической природы

1. Триада Вальтер-Бюэля (1951)

· Ослабление памяти (вплоть до фиксационной амнезии)

· Снижение интеллекта (вплоть до деменции)

· Недержание аффектов (слабодушие или дисфория)

2. Изменения личности

Взрывчатость, гневливость, торпидность мышления, приземленность интересов, эгоцентризм

3. Очаговая неврологическая симптоматика

Параличи, апраксия, афазия, акалькулия, аграфия, нарушения координации, эпилептиформные пароксизмы и т.д.

4. Астенический синдром

Истощаемость, гиперестезия

5. Соматовегетативные расстройства

Головные боли, тахикардия, потливость, метеочувствительность

Нарушения памяти, внимания, мышления

Нарушение памяти в той или иной степени затрагивает все ее виды. С наибольшим постоянством выявляется гипомнезия, возможны амнезии, конфабуляции.

Объем внимания значительно ограничен, повышена отвлекаемость.

Страдает качество восприятия, в ситуации улавливаются лишь частные детали.

Ухудшается ориентировка, вначале в окружающем, а затем и в собственной личности.

Уровень мышления снижается, что проявляется обеднением понятий и представлений, слабостью суждений, неспособностью адекватно оценивать ситуацию, свои возможности. Темп мыслительных процессов замедлен, торпидность мышления сочетается со склонностью к детализации, персeвeрациям.