71.Тревожные расстройства (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство).

По традиционной отечественной систематике тревожные расстройства относятся к группе невротических расстройств (неврозов), т.е. к психогенно обусловленным болезненным состояниям, характеризующимся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, осознанием болезни и отсутствием изменений самосознания личности.

Согласно МКБ-10, тревожные расстройства делятся на тревожно-фобические расстройства, т.н. другие тревожные расстройства, куда входят паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, а также смешанное тревожно-депрессивное расстройство

F41 Другие тревожные расстройства

• проявление тревоги является основным симптомом и не ограничивается какой-либо конкретной внешней ситуацией.

• Могут также присутствовать депрессивные и навязчивые симптомы и даже некоторые элементы фобической тревожности при условии, что они являются вторичными и менее тяжелыми.

F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]

Характерной чертой расстройства являются рецидивируюие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены особой ситуацией или комплексом обстоятельств и непредсказуемы. Основная симптоматика - внезапное возникновение сердцебиений, боли за грудиной, ощущение удушья, тошноту и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Вторичное явление - боязнь умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума. Паническое расстройство не следует использовать в качестве основного диагноза, если у пациента имелось депрессивное расстройство в начале приступа паники. В этом случае приступ паники является вторичным по отношению к депрессии.

Панический(ое):

1. приступ

2. состояние

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

Тревога, которая является распространенной и устойчивой, но не ограниченной или преимущественно вызванной какими-либо особыми обстоятельствами (т.е. свободно плавающей, "free-floating"). Доминирующие симптомы изменчивы: жалобы на устойчивую нервозность, ощущение страха, мышечное напряжение, потливость, ощущение безумства, дрожь, головокружение и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Часто выражена боязнь несчастного случая или болезни, которые ожидают его или его родственников.

Для постановки диагноза первичные симптомы тревоги должны присутствовать у больного в течение как минимум нескольких недель. Наиболее часто в этом качестве выступают:

1. Опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);

2. Моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);

3. Вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).

Тревожная(ое):

1. реакция

2. состояние

3. Невроз тревоги

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

Когда присутствуют одновременно и тревожность, и депрессия, но ни одно из этих состояний не является превалирующим. Если же симптомы тревожности и депрессии настолько выражены, что позволяют поставить отдельный диагноз каждого из этих расстройств, следует кодировать оба диагноза.

1. Тревожная депрессия (легкая или неустойчивая)

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

Симптомы тревожности сочетаются с чертами других расстройств из рубрик F42-F48. Степень выраженности симптомов этих расстройств не является столь тяжелой, чтобы можно было поставить диагноз, если их рассматривать раздельно.

Лечение: Для лечения тревожного расстройства могут использоваться как транквилизаторы так и антидепрессанты. Стратегии проведения психотерапии: наиболее часто используются поведенческая психотерапия, состоящая в последовательном соприкосновении пациента с избегаемыми им стимулами и сознательном замедлении возникающей при этом патологической реакции, рациональная, построенная на логическом убеждении пациента

72. Соматоформные расстройства. Этиология, клинические проявления, течение, прогноз, дифференциальный диагноз. Соматоформные расстройства - группа психогенных расстройств (то есть, фактически, реактивных состояний), в клинической картине которых психические нарушения скрываются за сомато-вегетативными симптомами.

F45 Соматоформные расстройства

• повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы. Если у больного имеются какие-либо соматические заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов или страдания или жалоб пациента.

F45.0 Соматизированное расстройство

Основные черты - многочисленные, повторные, часто меняющиеся физические симптомы, имеющие место по крайней мере в течение двух лет. Большинство пациентов имеют длительную и сложную историю контактов со службами первичной и специализированной МП, в ходе которых могло быть выполнено множество безрезультатных исследований. Симптоматика может относиться к любой части тела или системе органов. Течение расстройства хроническое и неустойчивое и часто ассоциируется с нарушением социального, межличностного и семейного поведения.

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство

следует ставить тогда, когда жалобы пациента многочисленны, вариабельны и устойчивы, но не удовлетворяют полной и типичной клинической картине соматизированного расстройства.

F45.2 Ипохондрическое расстройство

Важнейшей чертой является устойчивая озабоченность пациента возможностью иметь у себя тяжелое, прогрессирующее заболевание или несколько заболеваний. Пациент предъявляет устойчивые соматические жалобы или проявляет устойчивое беспокойство по поводу их возникновения. Нормальные ощущения и признаки часто воспринимаются больным как ненормальные, беспокоящие; он сосредоточивает свое внимание обычно только на одном-двух органах или системах. Часто присутствуют выраженная депрессия и тревога, что может объяснить дополнительные диагнозы.

F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Симптоматика подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, иннервируемых и контролируемых ВНС, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой систем. Симптомы двух типов, ни один из которых не указывает на нарушение конкретного органа или системы:

1. жалобы, основанные на объективных признаках вегетативного раздражения - сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и выражение страха и беспокойства относительно возможного нарушения здоровья

2. субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера - быстротечные боли по всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости или вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов.

F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство

Основной жалобой является устойчивая, резкая мучительная боль, которую нельзя объяснить физиологическим нарушением или соматическим заболеванием и которая возникает в связи с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, что позволяет рассматривать их как основную этиологическую причину. Результат - заметное усиление поддержки и внимания личностного или медицинского характера. Боль психогенной природы, возникающая в процессе депрессивного расстройства или шизофрении, не может быть отнесена к этой рубрике.

F45.8 Другие соматоформные расстройства чувствительности, функций или поведения, возникающие не вследствие соматических нарушений. Расстройства, которые не опосредованы через ВНС, ограничены определенными системами или участками тела и имеют тесную временную связь с травмирующими событиями или проблемами.

F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное

Прогноз: К индикаторам благоприятного исхода относятся: • Общительность, как преморбидная особенность личности • Хорошее взаимодействие родственников и психиатра • Благоприятные социальные обстоятельства.

Дифференциальный диагноз соматоформных расстройств.

А. Органические заболевания

При всех соматоформных расстройств могут быть не диагностированные соматические заболевания с несущественным, неопределенными или противоречивыми симптомами. В таких случаях необходимо принимать во внимание некоторые заболевания:

1. Системную красную волчанку, заболевание при котором поражаются

многие системы организма, протекающее с обострениями и ремиссиями. 2. Эндокринные заболевания

а. Тиреотоксикоз может быть представлен слабостью, сердцебиением,

одышкой и тревожностью

б. Гипотиреоз также может манифестироваться слабостью и тревожностью.

Возможны расстройства настроения, включая депрессию. Часто отмечаются

менструальные нарушения, которые расцениваются как соматизация.

в. При гиперпаратиреозе может отмечаться выраженная тревожность,

желудочно-кишечные симптомы, полиурия и боли.

3. Неврологические расстройства. Любые соматические заболевания,

начинающиеся относительно рано и с незаметными и интермитирующими

симптомами должны рассматриваться в плане дифференциального диагноза

соматоформного расстройства.

Б. Жалобы на соматическое состояние, связанные с другими психическими расстройствами

а. Острые расстройства адаптации - патологическая поведенческая реакция на

психосоциальный стрессор продолжающаяся 1-3 месяца, которая может

сопровождаться многочисленными неопределенными соматическими жалобами

или озабоченностью симптомами. Часто выставляется диагноз неврастения,

синдром хронической усталости.

б. Шизофрения иногда проявляется многочисленными соматическими жалобами

или бредом.

в. Большая депрессия порой проявляется в виде многочисленных соматических

жалоб, а также бредом омертвения, гниения изнутри или другими болезненными

предчувствиями.

г. Расстройства личности часто сочетаются с соматоформными расстройствами и

должны учитываться

д. Паническое расстройство (тревожные атаки) – наиболее частое

заболевание в практике врача скорой медицинской помощи, вызывающее

трудности в дифференциальной диагностике соматоформных расстройств и

соматических заболеваний.