61.Обсессивно-компульсивное расстройство. Определение, условия возникновения, клинические проявления, закономерности течения.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, образами, импульсами или идеями (обсессиями), обычно вызывающими беспокойство или страдание (дистресс), а также повторяющимися идеаторными (мыслительными) или поведенческими феноменами (компульсиями), сопровождающимися ощущением необходимости их выполнить либо в соответствии с обсессиями, либо согласно определенным правилам, которые необходимо соблюсти для достижения чувства «завершённости действия».

Выделяют несколько групп гипотез этиологических факторов.

·   К биологическим - заболевания ГМ, в т.ч. травмы в родах, а также его функционально-анатомические особенности и особенности деятельности ВНС + нарушения обмена серотонина, дофамина, норадреналина, ГАМК.

·   Имеются данные в отношении влияния генетических факторов.

·   Психологические теории: психоаналитическая теория (инструмент снижения тревоги при увеличенном уровне тревожности и агрессии, которая может быть направлена на кого-либо из ближайшего окружения), различные конституционально-типологические акцентуации личности/характера.

·   Экзогенно-психотравмирующие факторы, связанные с семьей, работой, половыми отношениями.

·   Социологические теории (включая когнитивные), что может выражаться в неадекватном ответе организма на определённые специфические ситуации.

Обсессии — это возникающие против воли больного чуждые болезненные мысли, появление которых он эмоционально переживает, поскольку относится к ним критически, пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно. Главное отличие от бреда — это уверенность человека в их болезненном происхождении, поэтому больные, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказывать о своих переживаниях случайным лицам, зато вполне откровенны с врачом, ищут помощи.

1.       Навязчивые мысли характерны для широкого круга заболеваний на невротическом уровне. Эпизодически навязчивости встречаются у совершенно здоровых людей (с педантичным, тревожным характером)

·         «Умственная жвачка» (болезненное мудрствование) — навязчивое состояние, заключающееся в постоянных бесполезных и бесцельных размышлениях о природе вещей.

·         Навязчивый счет (арифмомания) — навязчивое стремление считать попадающиеся на глаза предметы: этажи домов, столбы, людей.

·         «Хульные мысли» (контрастные навязчивости) — навязчивые мысли, по содержанию несовместимые (контрастирующие) с этическими установками индивида. Мысли, противоречащие убеждениям или вере, мысленные ругательства в адрес близких или уважаемых людей, мысленные пожелания им несчастий. Обычно такие мысли сильно расстраивают, вызывают душевные муки, однако отделаться от них не могут. Например, у истинно верующей пациентки во время церковных служб стали приходить скабрезные представления об уважаемых ею священниках и почитаемых святых, их пороках, воспринимает это как грех, пытается прогнать от себя, однако не в состоянии это сделать.

·         Ономатомания — навязчивое стремление запоминать имена, термины, названия и какие-либо другие слова.

 

2.       Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности и законченности совершенных действий. Сомнения необоснованны, в основе лежит искаженная оценка реальной вероятности того или иного события. Если совершенное действие можно проверить, это делается неоднократно, вплоть до изнурения. Например, уходя из дома, человек многократно возвращается к двери, дергает ее за ручку, проверяя, закрыл ли он дверь по 8–10 раз, в том числе уже с большого расстояния от дома, что приводит его к большим опозданиям на работу или учебу, а иногда совсем не дает покинуть дом. При этом существуют действия, которые нет возможности проверить, например не толкнул ли случайного попутчика в метро, не уколол ли его зонтиком. В этих случаях мысли о таких действиях долго мучают человека. Навязчивые сомнения в большинстве случаев сопровождает тревога.

 

3.       Навязчивые воспоминания — неотвязные мысли о каких-либо событиях, действительно произошедших в прошлом. Часто содержание этих событий неприятно и мучительно, поэтому естественным было бы желание его не вспоминать, однако воспоминания, часто образные, возвращаются, вызывая неприятные эмоциональные переживания. В других случаях в воспоминаниях отражаются эмоционально нейтральные события, например разговоры подруг, фрагменты фильмов, мелодий, стихов, дат, названий. В некоторых случаях эти воспоминания представлены весьма яркими, живыми образами вроде привязавшегося звучания популярной песни (эйдетические образы). Как и болезненное мудрствование, они скорее утомляют.

 

4.       Навязчивые влечения - желание совершить бессмысленное, опасное или непристойное действие. Опасность и неуместность подобных влечений хорошо осознается, но избавиться от них человек не может, возникает тревога и страх совершить действия. Так, например, страх высоты может быть обусловлен не самим восприятием высоты, а первоначальным страхом поддаться влечению и прыгнуть вниз. Появление навязчивых влечений зачастую приводит к избегающему поведению.  Подобные опасные навязчивые влечения никогда не осуществляются (в отличие от импульсивных). В отношении расстройств зависимого поведения - влечение к ПАВ или своему варианту зависимого поведения осознается, осознаются и его возможные вредные последствия, возникает «борьба мотивов». Однако влечение возвращается, а т.к. оно не представляет непосредственной опасности для пациента, в значительной части случаев оно осуществляется.

 

Навязчивые действия (компульсии, от лат. compello — принуждаю) — труднопреодолимое стремление совершать определенные движения или действия.

а) «Защитные» действия при страхах и сомнениях. Могут иметь смысл, непосредственно связанный с содержанием вызвавших их феноменов. Например, постоянное мытье рук при страхе загрязнения (мизофобии), перепроверка, закрыта ли дверь. Но также могут иметь и некое непрямое значение, являясь символической защитой от грозящей беды - «ритуалы»: больно ущипнуть себя, покрутиться на месте, подложить в ботинок монетку. Невыполнение защитного поведения вызывает усиление эмоционального напряжения и навязчивостей. В ряде случаев защитные действия теряют связь с вызвавшими их навязчивостями страхами и становятся для больного самостоятельной формой навязчивых явлений (постоянное мытье рук со временем начинает выполняться само по себе, в противном случае - сильное эмоциональное волнение);

 б) простые — не сопровождаются эмоциональными переживаниями – привычные стереотипные движения (поправляют волосы, потирают руки, особые мимические движения), ходьбу по плиткам на тротуаре, табу на совершение каких-либо действий. Усилием воли эти движения на короткое время можно прекратить, но затем они возвращаются снова.

При зависимостях компульсивным влечением к употреблению ПАВ называют труднопреодолимое влечение, обусловленное физической зависимостью.

 

 Осложнения течения обсессивно-компульсивного расстройства связаны с присоединением других психических расстройств. Например, могут возникать депрессивные расстройства, тревожные расстройства, суицидальные мысли. Это связано с тем, что человек не может избавиться от ОКР. Также нередки случаи злоупотребления ПАВ. Нельзя не сказать о низком качестве жизни пациентов с выраженными навязчивостями.

 

Общими диагностическими критериями для постановки диагноза служат:

·         наличие навязчивых мыслей и/или действий;

·         они должны наблюдаться большую часть дней за период не менее двух недель;

·         обсессии/компульсии должны являться источником дистресса для человека;

·         мысль о реализации действия должна быть для человека неприятной;

·         мысли, представления и побуждения должны быть неприятно повторяющимися;

·         компульсивные действия не должны обязательно соответствовать конкретным мыслям или опасениям, а должны быть направлены на избавление человека от спонтанно возникающих ощущений напряжения, тревоги и/или внутреннего дискомфорта.