54. Шизофрения. Определение, критерии диагностики, основные формы, варианты течения.

1. Шизофрения (F 20) – эндогенное хроническое психическое заболевание, характеризующееся основными и дополнительными симптомами, ранним началом, прогредиентным течением и развитием «дефекта» личности особого типа, в наиболее тяжелых случаях «шизофренического слабоумия». (Дунаевский) 2. Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, воли), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности. (Тиганов)

Теории этиопатогенеза:

1. генетическая, предполагающая существование наследственно детерминированного биологического фактора, определяющего возникновение заболевания;

2. психодинамическая, рассматривающая в качестве этиопатогенетических психосоциальные факторы;

3. «диатез-стрессовая», объединяющая психобиологические подходы;

4. биопсихосоциальная, интегрирующая все уровни личностного функционирования.

В соответствии с МКБ-10 практическая диагностика заболевания осуществляется по общепринятым клиническим критериям, включающим :

1. «основные симптомы\4А» Е. Блейлера : -Ассоциативные р-ва, -Аффективное уплощение, -Аутизм, -Амбивалентность, -доп симптомы: галлюцинации, бред, гебефренные и кататонические проявления)

2. «симптомы первого ранга» К. Шнайдера: - слуховые псевдогаллюцинации, слуховые галлюцинации в форме диалогов или комментариев, соматические ощущ. воздействия извне, идеи воздействия, открытость мыслей (передача, вкладывание, передача на расстоянии) - «симптомы второго ранга»: др типы галлюцинаций, бредовое восприятие, растерянностть, афф. р-ва

Если эти расстройства имеют продолжительность до 1 месяца, заболевание первоначально оценивается как «шизофреноподобный психоз».

Клинические проявления шизофрении (по Тиганову)

1. Нарушения воли:

   1. Нарушения аутистического характера: отрыв личности пациента от окружающей действительности с возникновением особого внутреннего мира, доминирующего в психической деятельности пациента. Суждения, позиции, взгляды, этические оценки больных становятся не только крайне субъективными, но и непонятными. Они не поддаются коррекции, несмотря на явное противоречие и несоответствие их окружающей действительности. Нередко своеобразное представление об окружающей жизни приобретает характер особого мировоззрения, иногда возникает аутистическое фантазирование, когда больные крайне неохотно сообщают о содержании своих переживаний. По мере прогресс формирования заболевания внутренний мир оскудевает (что иногда констатируют сами пациенты). + манерность

   2. Снижение психической активности — «редукция энергетического потенциала»: больным становится труднее учиться и работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует все большего напряжения; крайне затруднена концентрация внимания. Все это приводит к трудностям восприятия новой информации, использования запаса знаний, что в свою очередь вызывает профессиональное снижение, а иногда полную интеллектуальную несостоятельность при формально сохранных функциях интеллекта. + вычурность и амбитендентность

   3. Явления дрейфа, суть которых сводится к нарастающей пассивности больного, невозможности построения «линии жизни». Они, пассивно повторяя поступки окружающих их лиц, могут совершать противоправные действия

2. Эмоциональные изменения: прогрессирующее обеднение эмоц. реакций вплоть до развития состояний эмоц. дефицитарности, а также их неадекватности и парадоксальности (равнодушны к несчастью, бурно реагируют на негативные события). Вначале изменяются высшие эмоции — эмоциональная отзывчивость, сострадание, альтруизм, далее больные становятся холодными, эгоистичными, их меньше интересуют события в семье, на работе, рвутся старые дружеские контакты, утрачиваются прежние чувства к близким. Вместе с этим больныесохраняют отдельные привязанности, в частности к кому-то из близких.

3. Расстройства мышления: утрата целенаправленности, последовательности, логичности мышления, его разорванность, разноплановость, нередки наплывы мыслей, содержание которых больной затрудняется воспроизвести, ощущение пустоты в голове. Процесс мышления утрачивает автоматический характер и становится объектом внимания больных, исчезает образность мышления, преобладает склонность к абстракции и символике, наблюдаются феномен соскальзывания, «закупорка» мыслей, обрывы мыслей + неологизмы и первесерации В речи: резонёрство, в тяжелых случаях наблюдается разорванность речи +изменение мимики и внешнего вида

Описанные изменения, сочетаясь с бредом, галлюцинациями, аффективными и другими расстройствами, формируют психопатологические синдромы, сменяющие друг друга в течении заболевания. К ним относятся неврозоподобные и психопатоподобные, аффективные, галлюцинаторно-бредовые и кататонические симптомокомплексы.

В обобщенном виде позитивные и негативные расстройства при шизофрении могут быть представлены следующим образом:

Факультативные симптомы	Облигатные симптомы
1. Псевдогалюцинации 2. Двиг.-волеваые нарушения: возбуждение и ступор, автоматизмы 3. Наруш. мышления: бред	Аутизм Эмоциональная дефицитарность Редукция энергетического потенциала (по K. Conrad), или падение психической активности Явления дрейфа Расстройства мышления

Диагностика

Согласно МКБ-10, для постановки диагноза должен наблюдаться хотя бы один из следующих признаков:

1. «эхо» мыслей (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей окружающим;

2. бред овладения, воздействия или пассивности, отчётливо относящийся к телу или конечностям, мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

3. галлюцинаторные «голоса», комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из различных частей тела;

4. устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы, невозможны и/или грандиозны по содержанию.

Либо должны наблюдаться по крайней мере два из следующих «меньших» симптомов:

5. стойкие галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;

6. неологизмы, шперрунги (перерывы в мышлении), приводящие к разорванности или несообразности в речи;

7. кататоническое поведение, например возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

8. «негативные симптомы» (но не обусловленные при этом депрессией или фармакотерапией), как правило, приводящие к социальному отчуждению и снижению социальных показателей; симптомы, которые могут быть выражены: апатией, речевым обеднением или сглаженностью, неадекватностью эмоциональных реакций;

9. достоверные и последовательные изменения общего качества поведения, проявляющиеся утратой интересов, бесцельностью, поглощённостью собственными переживаниями, социальным отчуждением.

В диагностическом руководстве к МКБ-11 сформулировано:

«Симптомы или поведение не должны являться проявлением другого медицинского состояния (например, опухоли головного мозга), не должны быть связаны с воздействием психоактивных веществ или лекарственных средств на центральную нервную систему (например, кортикостероидов), включая эффекты их отмены (например, алкоголя)».

Длительность симптомов (перечень см.выше) должна быть более 1 месяца.

Таким образом, для постановки диагноза шизофрения, при выявлении галлюцинаторно-бредовой, кататонической, негативной симптоматики, необходимо исключить:

• Вторичные причины — последствия поражения или дисфункции головного мозга или соматические заболевания. (см. обзор)

• Последствия употребления психоактивных веществ (см. психозы, вызванные ПАВ)

• Транзиторные психозы (см. далее)

• Психозы, сопровождающиеся выраженной аффективной симтоматикой (см. шизоаффективное расстройство, биполярное аффективное расстройство)

Для исключения соматических причин психоза и поражения головного мозга часто бывает необходимо проведение целого спектра соматических обследований. Однако, например, при наличии характерной клинической симптоматики и отсутствии каких-либо клинических указаний на возможное органическое поражение головного мозга, проведение скринингового нейровизуализационного исследования (МРТ), считается неоправданным (избыточным).

Основные формы

Типы течений

В длительной перспективе можно выделить (в достаточной мере условно) несколько вариантов течения шизофрении:

1. Единственный эпизод — однократный психотический эпизод (т.е. продуктивная симптоматика), который завершается полной ремиссией, отсутствуют какие-либо значимые неблагоприятные последствия болезни (т.е. негативная симптоматика), а пациент сохраняют удовлетворительную социальную адаптацию и трудоспособность.

2. Множественные эпизоды без нарастания дефекта (прежн. рекуррентное течение) — ряд психотических эпизодов, после которых формируется полноценная ремиссия без значимых неблагоприятных последствий, пациент сохраняет удовлетворительную социальную адаптацию и трудоспособность.

3. Множественные эпизоды с нарастающим дефектом (прежн. приступообразно-прогредиентное, «шубообразное» (нем. schub — сдвиг) течение) — один или несколько психотических эпизодов, между которыми отмечается нарастающая негативная симптоматика, ухудшается качество ремиссий. В большинстве случаев у пациентов наблюдается прогрессирующее нарушение социального функционирования, они вынуждены получать инвалидность.

4. Непрерывный тип — на протяжении длительного времени (н., более года) отсутствуют ремиссии (сохраняется продуктивная симптоматика), либо ремиссии неполные, лекарственные или достаточно короткие по отношению с общей длительности заболевания. Также может отмечается нарастание негативной симптоматики, нарушения социального функционирования, утрата трудоспособности.

В нашей стране традиционно используется классификация шизофрении по типу течения заболевания (Снежневский А.В., 1960, 1969). В МКБ-10 предложено кодировать тип течения дополнительным пятым знаком.

Непрерывный тип (F 20.х0) Непрерывный тип – самый неблагоприятный. Однажды начавшись, заболевание протекает безремиссионно. Психотическая симптоматики и прежде всего негативная никогда не исчезает совершенно. Продуктивные расстройства в зависимости от проводящегося лечения могут колебаться в своей интенсивности. Активная терапия может до некоторой степени ее сгладить, дезактуализировать. Однако лекарственные ремиссии отличаются низким качеством, требуют продолжения интенсивной поддерживающей терапии в амбулаторных условиях и характеризуются нестабильностью состояния. Особую злокачественность и тенденцию к непрерывности обнаруживают ядерные формы (гебефреническая, юношеская кататония, простая), что проявляется в раннем начале наличием в манифестном и преобладанием на протяжении всего длинника болезни основных (негативных) симптомов, быстрым формированием конечных состояний. Ранняя инвалидизация больных в этих случаях, как правило, является необратимой.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип (F20.х1), (F20.х2) Приступообразно-прогредиентный тип характеризуется наличием ремиссий, в т. ч. и спонтанных. Чаще всего приступообразно-прогредиентно протекает параноидная форма шизофрении. Психозы в этих случаях начинаются остро или подостро с существенным преобладанием продуктивной симптоматики в виде чувственного бреда, бредовых восприятий, выраженных колебаний эмоционального фона. Приступ, как правило, продолжается несколько месяцев (до 6-7), завершается редукцией продуктивных расстройств, формированием критического отношения. Дефицитарные симптомы в отличие от ядерных форм представлены умеренно, однако в виде шизофренических изменений личности сохраняют свое присутствие и в состоянии ремиссии.

Периодический (рекуррентный) тип (F 20.х3) Периодический тип является наиболее благоприятным вариантом течения болезни. При меньшей продолжительности приступы имеют более острое начало, характеризуются моно- или биполярными колебаниями настроения (шизоаффективные психозы), фантастическим бредом с онейроидным помрачением сознания на высоте, полиморфизмом симптоматики (острая парафрения, онейроидная кататония). После первых приступов хотя и отмечаются определенные личностные изменения, они обычно не нарушают семейный, социальный статус больного и не ведут к формированию стойкого дефекта. Отсутствие в межприступных промежутках не только продуктивной симптоматики, но и заметных негативных расстройств позволяет в этих случаях говорить об интермиссиях, продолжающихся иногда годы, десятилетия.