31. Синдромы помрачения сознания, их структура, динамика, диагностическое значение. Социально-опасное поведение лиц с помрачением сознания.

Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой. К данным синдромам относят:

• Делирий - это острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки в месте и времени (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением. В состоянии делирия наблюдаются все признаки расстройства сознания. Больные настолько погружены в галлюцинаторные переживания, что не сразу слышат обращенную к ним речь. Приходится говорить громче или повторять фразу несколько раз. Предметы реальной обстановки так преображаются в их сознании, что они перестают понимать суть происходящего, не могут разобраться в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление становится непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза наблюдается частичная амнезия: лучше запоминаются галлюцинаторные образы и плохо — реальные события. В развитии делирия выделяют несколько этапов:

1. Ранними признаками начинающегося психоза являются нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее повышение чувствительности (гиперестезия). Больные страдают бессонницей, прислушиваются к случайным звукам в квартире, обращают внимание на мелкие, несущественные детали обстановки. Если они пытаются заснуть, то перед глазами сразу же возникают яркие, пугающие образы (гипнагогинеские галлюцинации), немедленно заставляющие их проснуться. Иногда галлюцинации продолжаются и сразу после пробуждения (гипнопомпические галлюцинации). Тревога все более нарастает, вскоре возникают яркие иллюзорные обманы. Характерно фантастическое преобразование в сознании больных деталей обстановки (рисунок обоев, обивка мебели, трещины на полу и пятна на скатерти) в конкретные фигуры и образы. Наблюдаются парейдолические иллюзии. Первые галлюцинаторные образы нередко представляют собой сплетающиеся полосы. Затем возникают более сложные галлюцинации.

2. Наконец, развернутая картина делирия приводит к полному преображению всей обстановки. Пациенты считают, что попали на работу или в винный магазин, видят преследующих их людей, спасаются бегством и не могут найти выход, так как не видят реальных предметов обстановки. Этот период характеризуется чрезвычайным страхом и резким психомоторным возбуждением.Типичная продолжительность делирия — несколько (2—5) дней. Все это время у пациента отсутствует сон. Прекращение делирия критическое: больной засыпает и после 8—12 ч глубокого сна просыпается без признаков психоза. Некоторое время может сохраняться убежденность, что все происходившее в момент психоза случилось на самом деле (резидуальный бред), однако такие ошибочные суждения нестойки и в течение нескольких последующих часов проходят без специального лечения.

Причиной возникновения делирия бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции с гипертермией, травмы, сосудистая недостаточность и др.). В большинстве случаев делирий завершается полным выздоровлением. Признаками неблагоприятного прогноза являются профессиональный и мусситирующий делирий. Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у себя на работе. При этом он пытается совершать движения, сообразные с его профессией («копает землю», «укладывает кирпичи», «подметает», «подписывает бумаги»). При мусситирующем (бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен, речь его непонятна. Он что-то быстро, тихо произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, что-то стряхивает, вертится, но подняться с постели не может. Никаких воспоминаний о перенесенном психозе в данном случае не сохраняется, больной не может рассказать о том, что ему казалось.

• Онейроид - отличается чрезвычайной фантастичностью психотических переживаний. Характерны двойственность, противоречивость переживаний и совершаемых действий, ощущение глобальных изменений в мире, катастрофы и торжества одновременно. Онейроид нередко сопровождается обильными галлюцинациями, иллюзорные образы воспринимаются не как факты реального мира, а как явления, принадлежащие иным, недоступным обычному восприятию сферам (псевдогаллюцинации). Движения пациентов представляют собой проявления кататонического синдрома — стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковую гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна (разорванность), иногда они отвечают на вопросы, и тогда удается выявить нарушения в ориентировке. Только при онейроиде возможен симптом двойной ложной ориентировки, когда больные считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и одновременно участниками невероятных фантастических событий («посланником другой галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, несущим людям свет знания», и пр.).Онейроид — чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Первые признаки начинающегося психоза — нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации служат основой отрывочных несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататонический ступор или возбуждение. Выход из психоза постепенный. Онейроидная кататония — один из самых благоприятных шизофренических психозов, ее исход — это почти всегда качественная ремиссия без существенных изменений личности.

• Аменцию - грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического истощения.Пациент в аментивном состоянии обычно лежит, несмотря на хаотичное возбуждение. Движения его порой напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, однако часто совершенно бессмысленны, стереотипны, автоматичны (яктация). Больной что-то произносит, но смысл высказываний непонятен. Слова не складываются в фразы и представляют собой обрывки речи {бессвязность мышления). Пациент реагирует на слова врача, но не может ответить на вопросы, не выполняет инструкций. Выяснить что-либо о его ориентировке не удается. Физическая слабость не позволяет ему подняться с постели.Аменция возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических заболеваний. Продолжительность данного психоза может быть несколько больше, чем при делирии. Тяжесть физического состояния указывает на возможность смерти. Если все же удается спасти жизнь больных, в качестве исхода формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагированные астенические состояния).

• Сумеречное помрачение сознания - является типичным эпилептиформным пароксизмом. Для психоза характерны внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое (иногда внезапное) прекращение и полная амнезия всего периода расстроенного сознания. Восприятие окружающего в момент помрачения сознания фрагментарно, больные выхватывают из окружающих раздражителей случайные факты и реагируют на них неожиданным образом. Аффект нередко характеризуется злобностью, агрессивностью. Возможны асоциальные поступки. Симптоматика теряет всяческую связь с личностью пациентов. Они не способны контролировать действия, исходя из своих моральных убеждений. По окончании психоза воспоминаний о психотических переживаниях не остается. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном. Выделяют варианты сумеречного помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой (бредом и галлюцинациями) и с автоматизированными действиями (амбулаторные автоматизмы). Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароскизмы, — типичное проявление эпилепсии и других органических заболеваний (опухоли, церебральный атеросклероз, травмы головы и др.).

32. Нарушения физиологических функций (аппетита, сна, сексуальных функций) и соматические расстройства при психических заболеваниях. Понятие истерической конверсии, примеры истерических соматических и неврологических расстройств.

Расстройства приема пищи могут быть проявлением са­мых различных заболеваний. Резкое снижение аппетита харак­терно для депрессивного синдрома, хотя в некоторых случаях возможно и переедание. Понижение аппетита имеет место и при многих неврозах. При кататоническом синдроме нередко наблюдается отказ от еды.

Синдром нервной анорексии развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выра­жается в сознательном отказе от еды с целью похудания.

Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным сомати­ческим осложнениям — аменорее, бледности и сухости кож­ных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, сниже­нию артериального давления и пр.

Булимия — неконтролируемое и быстрое поглощение боль­ших количеств пищи. Может сочетаться как с нервной анорексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины. Каж­дый булимический эпизод сопровождается чувством вины, не­нависти к самому себе. Пациент стремится освободить желу­док, вызывая рвоту, принимает слабительные и диуретики.

Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического за­болевания (шизофрении). В этом случае на первый план вы­ступают аутизм, нарушение контактов с близкими родствен­никами, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голода­ния. Другой частой причиной нервной анорексии являются психопатические черты характера. Таким пациенткам свой­ственны стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (обычно прилежно учатся).

Лечение больных с расстройствами приема пищи должно проводиться с учетом основного диагноза.

Стационарное лечение - восполнение дефектов диеты, норма­лизация массы тела путем организации дробного питания и налаживания деятельности желудочно-кишечного тракта, обще­укрепляющая терапия.

Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные сред­ства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики (френолон, этаперазин, аминазин) и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы (пипольфен, ципрогептадин), а также трициклические антидепрессанты (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку мас­сы тела. Для уменьшения аппетита применяются психостиму­ляторы (фепранон) и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин). Боль­шое значение для выздоровления имеет правильно организо­ванная психотерапия.

Нарушение сна — одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях.

Бессонница — одна из наиболее частых жалоб среди соматических и психически больных.

Данный симптом по-разному проявляется в зависимости от причины бессонницы.

Так, нарушения сна у больных с не­врозом в первую очередь связаны с тяжелой психотравмирующей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выхода из конфлик­та.

При астеническом синдро­ме, характерном для неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза), когда имеет место раздражительность и гиперестезия, больные особенно чувствительны к любым по­сторонним звукам: тиканье будильника, звуки капающей воды, шум транспорта — все не дает им уснуть.

Для страдающих деп­рессией характерны не только трудности засыпания, но и ран­нее пробуждение, а также отсутствие чувства сна.

Пациенты с маниакальным синдромом никогда не жалуются на расстройства сна, хотя общая его про­должительность может составлять у них 2—3 ч. Бессонница — один из ранних симптомов любого острого психоза (острого приступа шизофрении, алкогольного делирия и др.). Обычно отсутствие сна у психотических больных сочетается с чрезвы­чайно выраженной тревогой, чувством растерянности, несис­тематизированными бредовыми идеями, отдельными обмана­ми восприятия (иллюзии, гипнагогические галлюцинации, кошмарные сновидения). Частой причиной бессонницы явля­ется состояние абстиненции вследствие злоупотребления психо­тропными средствами или алкоголем.

Лечение. Во многих случаях требуется назначение индивидуально подобранных снотворных средств, однако более эффективным и безопасным методом лечения в данном случае является психотерапия. Например, поведенчес­кая психотерапия предполагает соблюдение строгого режима. Гинерсомния может сопутствовать бессоннице. Так, для недостаточно выспавшихся ночью больных характерна сон­ливость в дневное время.

Нарколепсия — относительно редкая патология, име­ющая наследственную природу, не связана ни с эпилепсией, ни с психогениями. Характерно частое и быстрое возникно­вение фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется приступами резкого падения мы­шечного тонуса (катаплексия), яркими гипнагогическими гал­люцинациями, эпизодами выключения сознания с автомати­ческим поведением или состояниями «бодрствующего парали­ча» по утрам после пробуждения.

Синдром Кляйна—Левина — чрезвычайно редкое расстрой­ство, при котором гиперсомния сопровождается появлением эпизодов сужения сознания. Больные уединяются, ищут ти­хое место для дремоты. Сон очень длительный, но больного можно разбудить, хотя это часто связано с возникновением раздражения, подавленности, дезориентировки, бессвязной речью и амнезией.

Сексуальная дисфункция. Важнейшим критерием диагноза является субъективное чувство неудовлет­воренности, подавленности, тревоги, вины, возникающее у индивидуума в связи с половыми контактами. Иногда такое ощущение возникает при вполне физиологичных сексуальных отношениях.

Выделяют следующие варианты расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточ­ное сексуальное возбуждение (импотенция у мужчин, фригид­ность — у женщин), нарушения оргазма (аноргазмия, преж­девременная или задержанная эякуляция), болевые ощущения во время половых сношений (диспареуния, вагинизм, постко-итальные головные боли) и некоторые другие.

Довольно часто причиной сексуальной дисфункции являются психологические факторы — личностная предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекатель­ности, неосознаваемая неприязнь, существенное различие ожи­даемых стереотипов сексуального поведения в паре, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстрой­ства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет — с приближающейся инволюцией и боязнью потерять сексуальную привлекательность.

Значительно реже причиной сексуальной дисфункции явля­ется тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокрин­ные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими сома­тическими заболеваниями и локальной патологией генитальной сферы. Возможно расстройство сексуальной функции при на­значении некоторых лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, необратимые ингибиторы МАО, нейролеп­тики, литий, гипотензивные средства — клофелин и др., мо­чегонные — спиронолактон, гипотиазид, антипаркинсоничес-кие средства, сердечные гликозиды, анаприлин, индомета-цин, клофибрат и пр.). Довольно частой причиной сексуаль­ной дисфункции является злоупотребление психоактивными ве­ществами (алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, фенамин и др.).

Правильная диагностика причины нарушения позволяет выработать наиболее эффективную лечебную тактику. Психо­генный характер расстройств определяет высокую эффектив­ность психотерапевтического лечения. Идеальный вариант — работа одновременно с обоими партнерами 2 сотрудничающих групп специалистов, однако и индивидуальная психотерапия дает положительный результат. Лекарственные средства и био­логические методы используются в большинстве случаев лишь как дополнительные факторы, например транквилизаторы и антидепрессанты — для уменьшения тревоги и страха, охлаж­дение крестца хлорэтилом и применение слабых нейролепти­ков — для задержки при преждевременно наступающей эяку­ляции, неспецифическая терапия — в случае выраженной ас­тении (витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня).