28. Кататонический синдром, его основные симптомы. Отличия кататонического возбуждения от маниакального и кататонического ступора от депрессивного.

Кататонический синдром (от греч. katátonos — напряженный) — психопатологический синдром, основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства в виде состояний возбуждения и обездвиженности (ступора) с мышечным напряжением, которые носят немотивированный характер (не определяются ситуацией или другими психопатологическими синдромами).

Состояния кататонического возбуждения и ступора возникают аутохтонно, могут сменять друг друга достаточно быстро (иногда внезапно) и часто; носят функциональный характер (т.е. по миновании болезненного периода или на фоне лечения контроль над двигательной сферой полностью восстанавливается).

Кататония может быть люцидной («чистой», не сопровождается помрачением сознания) и онейроидной (сопровождается онейроидным помрачением сознания).

Прежде считалось, что кататония наблюдается преимущественно при шизофрении, но в настоящее время рассматривается, как транснозологический синдром, который может возникать при различных заболеваниях (аффективных, расстройствах нейроразвития, шизофрении, и пр.). Есть гипотеза, что кататония — измененный вариант аффекта страха («бей, беги или замри»), подтверждением чему является вовлеченность в патогенез кататонии ГАМК рецепторов.

Кроме состояний возбуждения и ступора для кататонии относительно характерны следующие симптомы:

• импульсивные влечения и действия;

• мутизм (немотивированный отказ от речи при сохранности речевого аппарата);

• негативизм (бессмысленное противодействие, немотивированный отказ от действий —пассивный негативизм — или выполнение противоположных действий — активный негативизм;

• двигательные и речевые стереотипии, вычурность движений и мимики;

• подражательные («эхо») симптомы: эхо-праксия (нелепое, немотивированное повторение действий окружающих), эхо-лалия (нелепое, немотивированное повторение чужих слов и фраз).

Кататонический ступор — обездвиженность с повышением мышечного тонуса.

Кататонический ступор может развиваться как достаточно быстро, так и постепенно, в этих случаях сначала появляются замедленность, угловатость движений, долгие застывания на одном месте и пр. (субступор). В дальнейшем выраженность ступора может усиливаться. Выделяют его виды или степени выраженности:

• — ступор с восковой гибкостью — повышение мышечного тонуса, из-за чего тело больного может длительное время сохранять неудобное положение, любое изменение позы сохраняется продолжительное время. Выделяют симптом каталепсии, или восковой гибкости, т.е. застывание пациента в преданной ему извне неудобной позе (обычно врач поднимает руку пациента вверх или в сторону), симптом «воздушной подушки» (из-за мышечного напряжения, которое в большей степени затрагивает мышцы сгибателей, пациенты лежат на спине в достаточно характерном положении — голова немного, на несколько сантиметров, приподнята над подушкой, это положение очень трудно удерживать в обычном состоянии, так как оно требует выраженного напряжения мышц, но больные с каталепсией могут сохранять его на протяжении многих часов);

• — ступор с негативизмом — мышечное напряжение нарастает, и более явственно проявляются противодействия попыткам окружающих изменить позу больного. Пациенты мутичны (не разговаривают), лежат без движения с закрытыми глазами, руки приведены к груди. Кулаки крепко сжаты. Обычно осмотр подобных пациентов, как и любых пациентов, нуждающихся в исключении неврологической симптоматики, начинается с попытки врача осмотреть зрачки, язык и далее ниже менингеальные рефлексы, тонус конечностей и пр. Однако при этом сразу обращает на себя внимание сопротивление пациентов — при попытке поднять веки они зажмуриваются, при попытке открыть рот — сжимают челюсти, не позволяют разжать их руки, причем видно, что сила мышечного напряжения и противодействия может нарастать при таких попытках врачей;

• — ступор с оцепенением — крайне выраженное мышечное напряжение, из-за преобладания тонуса сгибателей пациенты находятся в эмбриональной позе (т.е. с приведенными к животу коленями, прижатыми к груди руками).

Кататонический ступор представляет опасность для жизни пациента, так как в этом состоянии, без еды и питья и при отсутствии лечения, такой пациент может погибнуть. В условиях стационара, несмотря на сопротивление пациентов, им проводится парентеральное и зондовое кормление.

Кататоническое возбуждение — немотивированное, бессмысленное, нецеленаправленное двигательное возбуждение.

Катотоническое возбуждение так же, как и ступор, может развиваться внезапно (в том числе как стремительный переход из состояния ступора. Например, пациент на протяжении месяца находился в состоянии выраженного кататонического ступора в психиатрическом стационаре, но в один момент внезапно вскочил, бросился бежать по коридору через все отделение, и, с силой ударив железную дверь, выбил ее), так и постепенно.

Виды кататонического возбуждения (степени выраженности):

• экстатическое — больные подвижны, много говорят, речь с патетикой, с оттенком экстаза, декламируют стихи и пр.;

• гебефреническое — преобладают дурашливость, нелепые, грубые шутки, неуместные, непристойные действия, немотивированная и необоснованная веселость;

• импульсивное — неожиданные, внезапные действия, часто разрушительного и агрессивного характера;

• немое — двигательное неистовство с агрессией и разрушительными действиями, направленными на себя и окружающих.

Варианты двигательного возбуждения:

• маниакальное —

• тревожное — возбуждение на фоне тревоги, отражает стремление избежать воздействия грядущей угрозы;

• галлюцинаторное — вызвано галлюцинаторными переживаниями угрожающего или устрашающего характера, определяющее переживание тревоги, страха и защитное поведение;

• бредовое — определяется характером бредовых идей и отражает их содержание;

• дисфорическое 

• аффективно-шоковое — в ответ на тяжелую острую психотравму, поведение отражает характер психотравмы;

• диссоциативный («истерический») — развивающийся по диссоциативным механизмам

• также возбуждение может развиваться в рамках помрачения сознания: делирия, сумеречного помрачения сознания.

Варианты двигательного ступора:

• депрессивный — отражает психомоторное торможение при классической, меланхолической депрессии;

• кататонический 

• галлюцинаторный — отражает загруженность галлюцинаторными переживаниями;

• апатический — обусловлен апатией и абулией, может наблюдаться как при грубых органических поражениях головного мозга, так и как дефект при шизофрении;

• диссоциативный («истерический») — развивающийся по диссоциативным механизмам

• аффективно-шоковый 

___________________________________________________________________________

Одна из важных особенностей кататонического синдрома — сложный, проти­воречивый характер симптоматики: можно наблюдать одно­временное сочетание взаимоисключающих сим­птомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно то­ническое напряжение мускулатуры.

Кататонический синдром включает 3 группы сим­птомов — гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии.

• Гипокинезии представлены явлениями ступора и субступора. Обращают на себя внимание сложные, неестественные, под­час неудобные позы больных. Чаще других наблюдается ут­робная поза с поджатыми к груди коленями и руками.

• При кататонии описаны симптом воздушной подушки, когда паци­енты могут долго поддерживать голову приподнятой над изго­ловьем, и симптом капюшона, когда больные покрывают го­лову простыней или перекинутыми через голову полами хала­та. Ступорозные больные обычно лежат в постели, но могут и стоять неподвижно. При субступоре возможно передвижение по отделению, но при этом пациенты ходят медленно, едва переставляя ноги, часто застывают на ходу в вычурных поло­жениях. Больные поддер­живают неудобное положение тела, не чувствуя утомления. Этому способствует резкое тоническое сокращение мышц. Их тонус позволяет пациентам иногда некоторое время удерживать любую позу, которую придает им врач. Это явление называ­ется каталепсией, или восковой гибкостью.

• Часто наблюдается негативизм, который разделяют на пассивный, выражающий­ся отказом выполнять предписания, и активный, когда боль­ной сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожи­дают. Нередко ступору сопутствует растормаживание древних рефлексов — хватательного, сосательного. Лицо пациента гипомимично, обычно контакт с ним резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (мутизм).

• Иног­да больной не реагирует на вопросы, заданные громким голо­сом, но отвечает на шепотную речь (симптом Павлова). Од­новременно с негативизмом может наблюдаться пассивная (ав­томатическая) подчиняемость. Этот симптом выражается в том, что больной буквально выполняет все требования, под­час неприятные для него. В этом случае, если собеседник точно не указывает, что именно должен сделать пациент, он будет находиться в полном бездействии, пока не получит кон­кретных инструкций.

• Гиперкинезия при кататоническом синдроме выражается в приступах возбуждения. Характерно совершение бессмыслен­ных, хаотичных, нецеленаправленных движений. Часто на­блюдаются двигательные и речевые стереотипии (раскачива­ние, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех).

• Примером речевых стереотипии служат вербигерации, про­являющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение им­пульсивных действий: больные могут внезапно вскакивать с по­стели, нападать на окружающих, совершать непонятные про­бежки. Хотя подобные действия представляют серьезную опасность для окружающих, они так же, как и другие по­ступки пациентов, никак не связаны с их психологическим отношением к объекту агрессии, автоматизированы и непред­сказуемы.

• Паракинезии проявляются странными, неестественными дви­жениями, например вычурной, манерной мимикой и пантоми­микой. Больные могут ходить, широко расставив ноги, или передвигаться лисьим, осторожным шагом; нелепо выбрасывать ступни вперед или шагать, не сгибая коленей, как деревян­ные куклы. Мимика подчас не поддается определенному опи­санию: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови — с вытянутыми губами, удив­ленные, широко распахнутые глаза — с плотно сжатым ртом.

• При кататонии описан ряд эхосимптомов — эхолалия (повто­рение слов собеседника), эхопраксия (повторение чужих дви­жений), эхомимия (копирование мимики окружающих).

Перечисленные симптомы могут встречаться в самых нео­жиданных сочетаниях. Типична внутренняя противоречивость симптоматики.

Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщатель­ном уходе. Иногда они даже не встают с постели, чтобы пой­ти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опас­ности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой является отказ от приема пищи. Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. В последние годы тяжелые кататонические состояния встречаются все реже. Кроме того, введение в практику но­вых психотропных средств позволило преодолевать отказ от еды в первые дни лечения.

• Принято выделять люцидную кататонию, протекающую на фоне ясного сознания, и онейроидную кататонию, сопровож­дающуюся помрачением сознания и частичной амнезией. При внешней схожести набора симптомов эти 2 состояния значи­тельно различаются по течению. Онейроидная кататония — ос­трый психоз с динамичным развитием и благоприятным исхо­дом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком без ремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизоф­рении.

Маниакальное возбуждение отличается от кататонического целенаправленностью поступков. Мимика выражает радость, больные стремятся к общению, много и активно говорят. При выраженном возбуждении ускорение мышления приводит к тому, что не все сказанное пациентом понятно, но речь его никогда не стереотипна. Он постоянно меняет тему разговора из-за повышенной отвлекаемости. Часто действия больных от­ражают их стремление помочь окружающим: бегут к встающему с постели соседу по палате, чтобы подать ему руку; отнимают у санитара швабру, желая выполнить работу вместо него; зале­зают на подоконник, чтобы открыть форточку. Нередко они хвалятся своими способностями: встают на стул, чтобы испол­нить песню, танцуют, демонстрируют фигуры карате.

Депрессивный ступор тесно связан в своих проявлениях с аффектом тоски. Лицо больных выражает страдание. Поза чаще удобная, нередко они лежат в постели с открытыми гла­зами и вытянутыми вдоль тела руками. Если пациенты садят­ся, то согнутая спина и опущенный взгляд подчеркивают их тоскливое настроение. Хотя больные отвечают на вопросы односложно и с большой задержкой, полного мутизма не бывает. Все состояние характеризуется целостностью, отсут­ствием парадоксов. Отказ от еды при депрессии обусловлен отсутствием аппетита и ипохондрическими идеями, поэтому больные поддаются уговорам хотя бы немного поесть. Хотя при ступоре обычно не бывает возможности реализовать суи­цидальные тенденции, это не означает, что пациенты не нуж­даются в надзоре, поскольку не исключена возможность воз­никновения короткого периода возбуждения с немедленным приведением замыслов в исполнение.