23. Нарушение интеллектуальной деятельности. Определение понятия деменции, варианты деменций.
Снижение интеллекта, утрата ранее приобретенных когнитивных способностей вследствие заболеваний головного мозга представляет собой некий континуум – от наиболее легких, малозаметных и незначительно влияющих на функционирование индивида нарушений, до наиболее глубоких расстройств, сопровождаемых полным распадом психической деятельности.
Критерием диагностики деменции на этом континууме является степень снижения интеллектуальных способностей, которая достигает такого уровня, который приводит к утрате способности независимо функционировать в повседневной жизни. При этом утрата независимости должна быть обусловлена непосредственно когнитивными нарушениями, а не какими-либо другими причинами – физической немощью, двигательными или сенсорными (слепота, глухота) расстройствами, социальными факторами. Утрата независимости проявляется в том, что люди с деменцией сначала оказываются неспособны самостоятельно справляться с наиболее сложными из своих повседневных дел, в т.ч. "инструментальных" (совершать значимые покупки, расплачиваться по счетам, осуществлять "менеджмент" своих лекарств), а далее распад интеллектуальной деятельности затрагивает все более и более простые аспекты функционирования вплоть до элементарных навыков самообслуживания (одевание, умывание, еда).
Динамика деменций может различаться в зависимости от факторов, которые привели к ее развитию – во многих случаях интеллектуальный дефицит неуклонно прогрессирует (наиболее ярко это выражено при атрофических заболеваниях головного мозга), в то время как в других случаях (например, после травм головного мозга) он долгое время может оставаться стабильным. Тем не менее деменция, отражая структурные изменение в мозговом веществе (в том числе его утрату), не может быть обратима. Для подтверждения того, что нарушение когнитивных функций не носит временный (обратимый) и функциональный характер, при диагностике деменции используют критерий длительности наличия когнитивного дефекта – не менее 6 месяцев.
Разные этиологические факторы могут обусловливать поражение различных мозговых структур и, соответственно, преимущественные нарушения различных познавательных функций, поэтому клиническая картина деменций может в значительной степени различаться.
Так как потенциал эффективности лечебных вмешательств при деменции принципиально не может быть высок (утраченную мозговую ткань невозможно вернуть), в последнее время все больше внимание врачи стараются сконцентрировать на выявлении более ранней, додементной стадии снижения когнитивных функций, которую называют легким (или малым) когнитивным расстройством. Именно на этой стадии лечебные вмешательства могут быть наиболее эффективны, так как они будут задерживать нарушения функционирования, сохраняя независимость жизни людей.
24. Умственная отсталость. Причины, диагностические критерии, степень выраженности.
Умственная отсталость — состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллекта, то есть когнитивных, речевых, моторных и специальных способностей.
Умственная отсталость является не болезненным процессом, а патологическим состоянием, результатом когда-то подействовавшей вредности и не имеет тенденции к прогрессированию.
Общие диагностические указания F7x.x в МКБ-10:
Умственная отсталость — состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллекта, то есть когнитивных, речевых, моторных и специальных способностей.
Отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без него.
Адаптивное поведение всегда нарушено, но в защищённых социальных условиях, где обеспечивается поддержка, эти нарушения у больных с лёгкой степенью умственной отсталости могут совсем не иметь явного характера.
Измерение коэффициентов умственного развития должно проводиться с учётом кросс-культуральных особенностей.
Четвёртый знак используется для определения выраженности поведенческих нарушений, если они не обусловлены сопутствующим (психическим) расстройством.
Указания на нарушения поведения
F7x.0 — отсутствие или слабая выраженность нарушений поведения
F7x.1 — со значительными нарушениями поведения, требующими ухода и лечения
F7x.8 — с другими нарушениями поведения
F7x.9 — без указания на нарушения поведения.
Указания на причину
Пятым знаком обозначается причина (если она известна), приводящая к умственной отсталости:
F7x.x1 — …обусловленная предшествующей инфекцией или интоксикацией (например: пренатальные инфекции, такие как токсоплазмоз, краснуха, сифилис; постнатальные инфекции, такие как энцефалит, абсцесс мозга; интоксикации, такие как желтуха, токсикоз беременных, отравление свинцом)
F7x.x2 — …обусловленная предшествующей травмой или физическим агентом (например: постнатальная травма или гипоксия; механическая травма или гипоксия (асфиксия) при родах)
F7x.x3 — …обусловленная фенилкетонурией
F7x.x4 — …связанная с хромосомными нарушениями (например: синдром Дауна, синдром Клайнфельтера).
F7x.x5 — …обусловленная гипертиреозом
F7x.x6 — …обусловленная гипотиреозом
F7x.x7 — …связанная с недоношенностью
F7x.x8 — …обусловленная другими уточнёнными причинами (например: врождённая аномалия головного мозга, краниосиностоз, микроцефалия, гипертелоризм и т. д.)
F7x.x9 — …обусловленная неуточнёнными причинами
Таким образом, ведущими диагностическими критериями при постановке диагноза умственная отсталость являются значительные снижения интеллектуальных функций; нарушения адаптивного функционирования или его дефицит не менее чем в двух сферах; тотальность психического недоразвития; непрогредиентность,( непрогредиентность интеллектуальной недостаточности, т. е. остановка психического развития, являющаяся следствием нарушения онтогенеза)
Прежде выделяли три степени тяжести умственной отсталости:
Идиотия (от греч. — idiotea, невежество).
Имбецильность (от лат. — im — без + baculus — палка, костыль, т.е. неспособность обходиться без интеллектуальной поддержки).
Дебильность (от лат. — debilis — увечный, немощный, слабый).
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1994 г.) умственная отсталость подразделена по тяжести на четыре степени: легкую, умеренную, тяжелую и глубокую (т.е. имбецильность разделена на два уровня — умеренную и тяжелую умственную отсталость).