17. Навязчивые состояния. Определение, разновидности. Отличие навязчивостей от бреда.

Т ри основные группы навязчивых явлений:

1. В идеаторной сфере — обсессии (мысли, воспоминания, сомнения и влечения).

2. В эмоциональной сфере — фобии.

3. В двигательной сфере — компульсии.

Все навязчивые явления можно разделить на отвлеченные (не вызывают каких-либо значимых эмоциональных переживаний, хотя их присутствие может утомлять или вызывать некоторое раздражение) и образные навязчивости (вызывающие эмоциональное напряжение, субъективно тяжело переносимые человеком).

1. Обсессии — это возникающие против воли больного чуждые болезненные мысли, появление которых он эмоционально переживает, поскольку относится к ним критически, пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно. Главное отличие от бреда — это уверенность человека в их болезненном происхождении, поэтому больные с навязчивостями, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказывать о своих переживаниях случайным лицам, зато вполне откровенны с врачом, ищут помощи.

   1. Навязчивые мысли не являются нозологически специфичным феноменом — они характерны для широкого круга заболеваний на невротическом уровне. Эпизодически навязчивости встречаются у совершенно здоровых людей (с педантичным, тревожным характером)

• «Умственная жвачка» (болезненное мудрствование) — навязчивое состояние, заключающееся в постоянных бесполезных и бесцельных размышлениях о природе вещей.

• Навязчивый счет (арифмомания) — навязчивое стремление считать попадающиеся на глаза предметы: этажи домов, столбы, людей.

• «Хульные мысли» (контрастные навязчивости) — навязчивые мысли, по содержанию несовместимые (контрастирующие) с этическими установками индивида. Мысли, противоречащие убеждениям или вере, мысленные ругательства в адрес близких или уважаемых людей, мысленные пожелания им несчастий. Обычно такие мысли сильно расстраивают, вызывают душевные муки, однако отделаться от них не могут. Например, у истинно верующей пациентки во время церковных служб стали приходить скабрезные представления об уважаемых ею священниках и почитаемых святых, их пороках, воспринимает это как грех, пытается прогнать от себя, однако не в состоянии это сделать.

2. Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности и законченности совершенных действий. Сомнения необоснованны, в основе лежит искаженная оценка реальной вероятности того или иного события. Если совершенное действие можно проверить, это делается неоднократно, вплоть до изнурения. Например, уходя из дома, человек многократно возвращается к двери, дергает ее за ручку, проверяя, закрыл ли он дверь по 8–10 раз, в том числе уже с большого расстояния от дома, что приводит его к большим опозданиям на работу или учебу, а иногда совсем не дает покинуть дом. При этом существуют действия, которые нет возможности проверить, например не толкнул ли случайного попутчика в метро, не уколол ли его зонтиком. В этих случаях мысли о таких действиях долго мучают человека. Навязчивые сомнения в большинстве случаев сопровождает тревога.

3. Навязчивые воспоминания — неотвязные мысли о каких-либо событиях, действительно произошедших в прошлом. Часто содержание этих событий неприятно и мучительно, поэтому естественным было бы желание его не вспоминать, однако воспоминания, часто образные, возвращаются, вызывая неприятные эмоциональные переживания. В других случаях в воспоминаниях отражаются эмоционально нейтральные события, например разговоры подруг, фрагменты фильмов, мелодий, стихов, дат, названий. В некоторых случаях эти воспоминания представлены весьма яркими, живыми образами вроде привязавшегося звучания популярной песни (навязчивые эйдетические образы). Как и болезненное мудрствование, они скорее утомляют.

4. Н авязчивые влечения - желание совершить бессмысленное, опасное или непристойное действие. Опасность и неуместность подобных влечений хорошо осознается, но избавиться от них человек не может, возникает тревога и страх совершить действия. Так, например, страх высоты может быть обусловлен не самим восприятием высоты, а первоначальным страхом поддаться влечению и прыгнуть вниз. Появление навязчивых влечений зачастую приводит к избегающему поведению. Подобные опасные навязчивые влечения никогда не осуществляются (в отличие от импульсивных). В отношении расстройств зависимого поведения - влечение к ПАВ или своему варианту зависимого поведения осознается, осознаются и его возможные вредные последствия, возникает «борьба мотивов». Однако влечение возвращается, а так как оно не представляет непосредственной опасности для пациента, в значительной части случаев оно осуществляется.

3. Навязчивые действия (компульсии, от лат. compello — принуждаю) — труднопреодолимое стремление совершать определенные движения или действия. а) «Защитные» действия при страхах и сомнениях. Могут иметь смысл, непосредственно связанный с содержанием вызвавших их феноменов. Например, постоянное мытье рук при страхе загрязнения (мизофобии), перепроверка, закрыта ли дверь. Но также могут иметь и некое непрямое значение, являясь символической защитой от грозящей беды - «ритуалы»: больно ущипнуть себя, покрутиться на месте, подложить в ботинок монетку. Невыполнение защитного поведения вызывает усиление эмоционального напряжения и навязчивостей. В ряде случаев защитные действия теряют связь с вызвавшими их навязчивостями страхами и становятся для больного самостоятельной формой навязчивых явлений (постоянное мытье рук со временем начинает выполняться само по себе, в противном случае - сильное эмоциональное волнение);

б) простые — не сопровождаются эмоциональными переживаниями – привычные стереотипные движения (поправляют волосы, потирают руки, особые мимические движения), ходьбу по плиткам на тротуаре. Усилием воли эти движения на короткое время можно прекратить, но затем они возвращаются снова.

При зависимостях компульсивным влечением к употреблению ПАВ называют труднопреодолимое влечение, обусловленное физической зависимостью.