УП-контрацепция
.pdfФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии
Методы контрацепции и критерии их применения
Учебное пособие
Екатеринбург
2019
УДК 615.256.5
Методы контрацепции и критерии их применения / федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Составители: Т.А. Обоскалова, д.м.н., доцент, Н.В. Изможерова, д.м.н., доцент, А.Б. Бакуринских, к.м.н., доцент, М.Г. Аскерова, к.м.н., доцент, М.К. Киселева, к.м.н., доцент, Е.А. Росюк, к.м.н., доцент, О.В. Прохорова, к.м.н., доцент - Екатеринбург, 2019 - 76 с.
Составители:
1.Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, доктор медицинских наук, доцент Т.А. Обоскалова.
2.Заведующая кафедрой клинической фармакологии, доктор медицинских наук, доцент Н.В. Изможерова.
3.Доцент кафедры акушерства и гинекологии, кандидат медицинских наук, доцент А.Б. Бакуринских.
4.Доцент кафедры акушерства и гинекологии, кандидат медицинских наук М.Г. Аскерова.
5.Доцент кафедры акушерства и гинекологии, кандидат медицинских наук М.К. Киселева.
6.Доцент кафедры акушерства и гинекологии, кандидат медицинских наук Е.А. Росюк.
7.Доцент кафедры акушерства и гинекологии, кандидат медицинских наук О.В. Прохорова.
Рецензенты:
1.Главный акушер-гинеколог Управления здравоохранения г. Екатеринбурга, д.м.н., доцент О.Ю. Севостьянова.
2.Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО Оренбургский государственный медицинский университет Минздрава России, д.м.н., профессор О.Д.Константинова.
2 |
75 |
Учебное издание Методы контрацепции и критерии их применения:
учебное пособие под ред. Т.А. Обоскаловой.
Составители: Обоскалова Татьяна Анатольевна Изможерова Надежда Владимировна Бакуринских Алексей Борисович
Аскерова Марина Геннадьевна Киселева Марина Кесаревна Росюк Елена Александровна Прохорова Ольга Валентиновна
Учебное пособие рекомендовано к изданию Центральным методическим советом УГМУ
Подписано в печать 20.07.19. Формат 60х84/16 Усл.п.л. 3,68 . Уч.-издат.л 7,51 Тираж 100 экз. Заказ № 346
Учебное пособиепосвящено актуальным вопросам репродуктивного здоровья, планирования семьи и контрацепции. Приведены современные данные о механизмах действия, рисках использования, приемлемости различных методов контрацепции в соответствии с международными рекомендациями. Освещены фармакологические аспекты медикаментозных средств контрацепции, взаимодействие с другими лекарственными веществами.
Учебное пособие предназначено для ординаторов, обучающихся по специальностям «общая терапия», «клиническая фармакология», «акушерство и гинекология». Учебное пособие может быть адресовано практикующим врачам акушерам-гинекологам, врачам общей практики и другим заинтересованным специалистам. Рекомендовано к печати на заседании Центрального методического совета ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ России от 27.02.2019 г. Протокол № 3.
УДК 615.256.5
74 |
3 |
ОГЛАВЛЕНИЕ
Оглавление: |
4 |
Список сокращений |
6 |
Введение |
7 |
1. Репродуктивное здоровье – основные вопросы |
8 |
1.1. Понятие репродуктивного здоровья |
8 |
1.2. Факторы риска и пути профилактики нарушений репродуктивного |
9 |
здоровья |
|
1.3. Статистика абортов |
9 |
1.4. Способы предотвращения абортов |
11 |
2. Контрацепция: определение, история, требования |
11 |
2.1. Определение контрацепции |
11 |
2.2. История контрацепции |
11 |
2.3. Требования к контрацепции |
12 |
2.4. Классификация методов контрацепции |
13 |
3. Разновидности контрацепции |
14 |
3.1. Естественные методы контрацепции |
14 |
3.1.1. Половое воздержание |
14 |
3.1.2. Методы, основанные на определении цикличности |
15 |
функционирования женского организма |
|
3.1.3. Прерванный половой акт |
17 |
3.1.4. Метод лактационной аменореи |
18 |
3.2. Барьерные методы контрацепции |
19 |
3.2.1.Презерватив мужской (кондом) |
19 |
3.2.2. Презерватив женский (фемидом) |
21 |
3.2.3. Вагинальная диафрагма |
22 |
3.3.Спермициды |
24 |
3.4. Внутриматочные средства |
25 |
3.5. Гормональная контрацепция |
28 |
3.5.1. Комбинированные гормональные контрацептивы |
28 |
3.5.2. Только прогестагенсодержащие контрацептивы |
35 |
(чистопрогестиновые гормональные контрацептивы |
|
3.6. Экстренная контрацепция |
37 |
3.7. Добровольная хирургическая стерилизация |
39 |
3.7.1. Добровольная хирургическая стерилизация женщин |
41 |
3.7.2. Добровольная хирургическая стерилизация мужчин |
45 |
4. Консультирование по выбору метода контрацепции |
48 |
4.1. Понятие и цель консультирования |
48 |
4.2. Этические и юридические основы консультирования |
48 |
4.3. Организация консультирования |
50 |
4.4. Оценка пациентов |
52 |
4 |
|
17.Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. Клинические лекции . М. :ГЭОТАР-Медиа, 2014. 256 с.
18.ПрилепскаяВ.Н.Внутриматочнаяконтрацепция.М.:ГЭОТАР-Медиа,2014.
192 с.
19.Пустотина О.А. Современная гормональная контрацепция: эволюция и тромбофилические риски. Эффективная фармакотерапия. 2014. № 45. С.4-17.
20.Пустотина О.А. Чистогестагенная имплантационная контрацепция (обзор международных клинических рекомендаций). Медицинский совет. 2015. № 20. С. 5-6.
21.Радзинский В. Е., Пустотина О. А. Планирование семьи в XXI веке. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 256 с.
22.Руководствопоконтрацепции/подред.Проф.В.Н.Прилепской.–3–еизд., перераб. и доп. М. : МЕДпресс-информ, 2017. 464 с.
23.Тихомиров А.Л. Комбинированная по составу и востребованности гормональная контрацепция. РМЖ. Мать и дитя. 2014. Т. 22. № 1. С. 38-40.
24.Тихомиров А.Л. Микродозированная оральная контрацепция с дополнительными возможностями Лечащий врач. 2016. № 5. С. 93.
25.ЯкушевскаяО.В.,ЮреневаС.В.Венознаятромбоэмболия икомбинированная оральная контрацепция. Акушерство и гинекология. 2016. № 9. С. 20-25.
26.Blumenthal P.D., McIntosh N. Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции (перевод с английского). JHPIEGO Corporation: Baltimore, Maryland.1998.
73
ЛИТЕРАТУРА |
5. |
Медицинские критерии приемлемости для использования |
54 |
1. Аганезов С.С., Мороцкая А.В., Аганезова Н.В. Экстренная контрацепция: |
методов контрацепции |
|
|
6. |
Фармацевтический справочник |
56 |
|
мнения врачей разных специальностей. Акушерство и гинекология. 2017. №4. С |
7. |
Оценочные средства |
59 |
137-143. |
7.1. Тестовые задания |
59 |
|
2. Аганезов С.С., Мороцкая А.В., Аганезова Н.В. Контрацепция среди моло- |
7.2. Ситуационные задачи |
61 |
|
дёжи: предпочтения и знания. Акушерство и гинекология. 2016. № 4. С. 126-132. |
Заключение |
64 |
|
3. Буралкина Н.А., Батырова З.К., Киселева И.А., Хащенко Е.П. Гормональная |
Критерии приемлемости для использования методов контрацепции |
65 |
|
контрацепция как тренд современного образа жизни. |
Литература |
72 |
|
Medica mente. Лечим с умом. 2015. № 1. С. 38-40.
4. Галущенко Е.М. Внутриматочная контрацепция и воспалительные заболевания органов малого таза (обзор литературы) . Международный журнал экспериментального образования. 2016. № 9-1. С. 32-36.
5. Гинекология. Национальное руководство/под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР Медиа, 2017.1048 с.
6. Громыко Н.Л. Современная гормональная контрацепция : польза и риски. Репродуктивное здоровье Восточная Европа. 2017. Т. 7. № 5. С. 1134-1139.
7. Дикке Г.Б., Ерофеева Л.В. Контрацепция в современной России: применение и информированность (популяционное исследование). Акушерство и гинекология, 2016. №2. С.108-113.
8. Ерофеева Л.В., Прилепская В.Н.Экстренная контрацепция на современном этапе: дискуссии экспертов и практика. Гинекология. 2014. Т. 16. № 4. С. 39-44.
9.ЕрофееваЛ.В. Комбинированная гормональнаяконтрацепция,инетолько...
Медицинский совет. 2017. № 2. С. 38-44.
10. Кравченко Е.Н., Мордык А.В., Пузырева Л.В., Валеева Г.А. Гормональная контрацепция у пациенток групп риска (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2016. Т. 22. № 1. С. 60-66.
11. Ледин Д.С. Контрацепция у женщин с экстрагенитальной патологией: профилактика непланируемой беременности и нарушений репродуктивного здоровья. Здоровье женщины. 2016. № 1 (107). С. 18-21.
12. Малышева А.М. Предупреждение нежелательной беременности: барьерная контрацепция. Синергия Наук. 2018. № 19. С. 815-821
13. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, 5-е издание. ВОЗ. 2015.185 с.
14. Межевитинова Е.А., Абакарова П.Р., Довлетханова Э.Р., Мгерян А.Н. Гормональная контрацепция - алгоритм выбора. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2016. № 4 (14). С. 102-109.
15. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., Яроцкая Е.Л. Современная контрацепция и качество жизни женщины. Доктор.Ру. 2017. № 3 (132). С. 37-42.
16.ПрилепскаяВ.Н.,НазаренкоЕ.Г.Контрацепцияифолаты:новыевозможности профилактики и лечения Гинекология. 2018. Т. 20. № 1. С. 47-49.
72 |
5 |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление БТТ - базальная температура тела ВГВ - вирус гепатита В
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВМС - внутриматочное средство ВМК - внутриматочный контрацептив ВПЧ - вирус папилломы человека
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ДГ - диеногест ДЗГ - дезогестрел
ДМПА - депо медроксипрогестерона ацетата ДХСЖ - добровольная хирургическая стерилизация женщин
ДХСМ - добровольная хирургическая стерилизация мужчин ЗППП - заболевания, передаваемые половым путём ИППП - инфекции, передаваемые половым путём ИПП - инфекции половых путей КВК - комбинированный вагинальный контрацептив
КГК - комбинированный гормональный контрацептив КИК - комбинированный инъекционный контрацептив КОК - комбинированный оральный контрацептив ЛНГ - левоноргестрел МЛА - метод лактационной аменореи
НЭТ-ЭН - норэтинодрон энантат ОТ - овуляторный тест П - прогестаген
ПСК - прогестагенсодержащий контрацептив РЗ - репродуктивное здоровье
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии ЧПК - чистопрогестиновый контрацептив
ЧПГК - чистопрогестиновый гормональный контрацептив Э - эстроген ЭВ - эстрадиол валерат
ЭК - экстренная контрацепция ЭЭ - этинилэстрадиол
ЦИРРОЗ |
Легкий (компенсирован- |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
ный без осложнений) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тяжелый (декомпенсиро- |
4 |
4 |
4 |
3 |
3 |
3 |
3 |
1 |
3 |
|
ванный) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ |
Доброкачественные: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) очаговая узловая |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
гиперплазия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) гепатоцеллюлярная |
4 |
4 |
4 |
4 |
3 |
3 |
3 |
1 |
3 |
|
аденома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Злокачественная |
4 |
4 |
4 |
3-4 |
3 |
3 |
3 |
1 |
3 |
|
(гепатома) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*ПЕРВИЧНЫЙ |
осложненный циррозом |
4 |
4 |
4 |
*** |
**В Критериях ВОЗ 2015г. |
**В Критериях ВОЗ |
|||
СКЛЕРОЗИРУЮ- |
печени |
|
|
|
|
данных нет |
|
2015г. данных нет |
||
ЩИЙ ХОЛАНГИТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АНЕМИИ |
Талассемия |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
1 |
|
Серповидно-клеточная |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
2 |
1 |
|
анемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Железодефицитная |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
1 |
|
анемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* ТРАНСПЛАНТА- |
Осложненная: несостоя- |
4 |
4 |
4 |
*** |
**В Критериях ВОЗ 2015г. |
**В Критериях ВОЗ |
|||
ЦИЯ ВНУТРЕННИХ |
тельность трансплантата |
|
|
|
|
данных нет |
|
2015г. данных нет |
||
ОРГАНОВ |
(острая или хрониче- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ская), васкулопатия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пересаженного сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неосложненные случаи |
2 |
2 |
2 |
*** |
|
|
|
|
|
|
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ |
|
|
|
|
|||||
При одновременном использовании с другими лекарственными средствами эффективность контрацептивов может быть снижена. Контрацептивный выбор зависит от вероятной продолжительности использования контрацепции и лечения заболевания
АНТИРЕТРОВИ- |
Нуклеозидные ингибито- |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
н/п |
н/п |
РУСНАЯ ТЕРАПИЯ |
ры обратной транскрип- |
|
|
|
|
|
|
|
2-3/2 |
2-3/2 |
|
тазы (НИОТ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ненуклеозидные |
1-2 |
1-2 |
1-2 |
1-2 |
1-2 |
1-2 |
1-2 |
н/п |
н/п |
|
ингибиторы обратной |
|
|
|
|
|
|
|
2-3/2 |
2-3/2 |
|
транскриптазы (ННИОТ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усиленные ритонавиром |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1-2 |
2 |
н/п |
н/п |
|
ингибиторы протеазы |
|
|
|
|
|
|
|
2-3/2 |
2-3/2 |
|
Ингибиторы интегразы |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
Досто- |
1 |
н/п |
н/п |
|
|
|
|
|
|
|
верных |
|
2-3/2 |
2-3/2 |
|
|
|
|
|
|
|
данных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
ПРОТИВОСУДО- |
Некоторые противосудо- |
3 |
3 |
3 |
2 |
3 |
1-2 |
2 |
1 |
1 |
РОЖНАЯ ТЕРАПИЯ |
рожные препараты (фе- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нитоин, карбамазепин, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
барбитураты, примидон, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
топирамат, окскарбазе- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пин, кроме вальпроата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
натрия) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ламотригин |
3 |
3 |
3 |
3 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
АНТИМИКРОБНАЯ |
Антибиотики широкого |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
ТЕРАПИЯ |
спектра действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Противогрибковые |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антипаразитарные |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рифампицин или рифа- |
3 |
3 |
3 |
2 |
3 |
1-2 |
2 |
1 |
1 |
|
бутин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
71 |
ВИЧ/СПИД |
Высокий риск ВИЧ-инфи- |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
|
цирования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) бессимптомное или |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
|
лёгкое течение (1или 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стадия по ВОЗ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) тяжёлая или поздняя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стадия СПИД (3-4 стадия |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
н/п |
н/п |
|
по ВОЗ |
|
|
|
|
|
|
|
3/2 |
3/2 |
ДРУГИЕ ИНФЕК- |
Туберкулёз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦИИ |
а) экстрагенитальный |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
б) внутренних половых |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
органов |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
н/п |
н/п |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4/3 |
4/3 |
|
Малярия |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
Шистозоматоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) неосложнённый |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
б) фиброз печени (при |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
тяжёлой форме см. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цирроз) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
|
|
|
|
|||||
САХАРНЫЙ |
Гестационный диабет в |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
ДИАБЕТ |
анамнезе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Без поражения сосудов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) инсулинонезависимый |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
б) инсулинозависимый |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
Сахарный диабет тяже- |
3-4 |
3-4 |
3-4 |
3-4 |
2 |
3 |
2 |
1 |
2 |
|
лого течения (микро- и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
макроангиопатия, неф- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ропатия, ретинопатия, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нейропатия) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительность диабета |
3-4 |
3-4 |
3-4 |
3-4 |
2 |
3 |
2 |
1 |
2 |
|
> 20 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БОЛЕЗНИ ЩИТО- |
Простой зоб |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
ВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ |
(эутиреоз) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипертиреоз |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
Гипотиреоз |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ГЕПАТО-БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ |
|
|||||||||
*ХРОНИЧЕСКИЕ |
Неспецифический |
2-3 |
2-3 |
2-3 |
*** |
**В Критериях ВОЗ 2015г. |
**В Критериях ВОЗ |
|||
ВОСПАЛИТЕЛЬ- |
язвенный колит, болезнь |
|
|
|
|
данных нет |
|
2015г. данных нет |
||
НЫЕ ЗАБОЛЕВА- |
Крона |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НИЯ КИШЕЧНИКА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ |
С клиническими сим- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЖЕЛЧНОГО |
птомами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПУЗЫРЯ |
а) после холецистэк- |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
томии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) после медикаментоз- |
3 |
3 |
3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
ного лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в) в настоящее время |
3 |
3 |
3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
|
|||||||||
|
Бессимптомные |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
ХОЛЕСТАЗ В АНА- |
Связанный с беремен- |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
МНЕЗЕ |
ностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Связанный с приемом |
3 |
3 |
3 |
3 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
КОК в прошлом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВИРУСНЫЙ |
Острый или обострение |
н/п |
н/п |
н/п |
н/п |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
ГЕПАТИТ |
хронического |
3- |
3- |
3- |
3/2 |
|
|
|
|
|
|
|
4/2 |
4/2 |
4/2 |
|
|
|
|
|
|
|
Носительство |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
Хронический |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
ВВЕДЕНИЕ
Однойизпервостепенныхзадач,поставленныхвсовременномобществе,является сохранение и укрепление репродуктивного здоровья нации. Эта задача имеет несколько аспектов и требует системного подхода. Для России остается актуальным вопрос по снижению числа абортов, что напрямую связано с материнской смертностью. Недостаточное или неполное представление о вопросах контрацепции в медицинском сообществе и в социуме в целом может привести к нарушению репродуктивного здоровья населения.
Осложнения течения беременности и родов, рождение маловесных и недоношенных детей, формирование целого ряда гинекологических заболеваний, в том числе бесплодия и невынашивания беременности, зачастую являются следствием отсутствия полной и профессиональной информации в вопросах сохранения и укрепления репродуктивного здоровья, а также планирования семьи.
Неоценимую роль в отношении сохранения здоровья пары играет контрацепция, которая преследует целью не только осознанное и ответственное отношение к рождению здорового потомства, но и является залогом профилактики многих гинекологических заболеваний и акушерских осложнений. Прежде всего, контрацепция – это профилактика абортов.
Вопросыконтрацепцииволноваличеловечествоснезапамятныхвремен.Методы и способы контрацепции совершенствовались по мере становления и развития человеческого общества. В настоящее время эти знания подкреплены научными разработками, клиническими исследованиями и тщательным анализом опыта всего мирового сообщества. Многие методы контрацепции в настоящее время имеют своей целью не только предупреждение нежелательной беременности и абортов, но и оказывают дополнительные положительные лечебно-профилактические эффекты. Контрацептивные средства применяются в терапии аномальных маточных кровотечений, гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, дисменореи, эндометриоза и других гинекологических заболеваний.
Данное пособие предназначено для людей, сталкивающихся с вопросами планирования семьи и сохранения репродуктивного здоровья нации, оно будет полезно не только врачам акушерам-гинекологам, но и другим специалистам.
70 |
7 |
1.РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ – ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
1.1.Понятие репродуктивного здоровья (РЗ)
Программа действий международной конференции по народонаселению и раз-
витию определяет репродуктивное здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или недугов во всех аспектах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов». Программа действий также заявляет, что целью охраны сексуального здоровья «является улучшение жизни и личных отношений, а не просто оказание консультативных и медицинских услуг, связанных с репродуктивной функцией и заболеваниями, передаваемыми половым путем».
Репродуктивные права охватывают определенные права человека, которые уже признаны в национальных и международных правовых документах, и предусматривают возможность всех супружеских пар и индивидуумов свободно принимать решение о количестве своих детей, времени их рождения и располагать информацией и средствами для осуществления этих решений. Также в этих документах дополнительно оговорено право на достижение максимально высокого уровня сексуальногоирепродуктивногоздоровья.Международныеирегиональныесоглашения поправамчеловека,национальныеконституцииизаконыпредоставляютгарантии, специально касающиеся доступа к информации и услугам по контрацепции. Они включают в себя гарантию того, что государства обеспечат своевременный и недорогой доступ к информации и качественным услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья, включая контрацепцию, предоставляемым в форме, которая будет обеспечивать принятие информированных решений, уважение достоинства, автономию, неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность.
Репродуктивное здоровье - это способность людей к зачатию и рождению детей, возможность сексуальных отношений без угрозы возникновения заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), гарантия безопасности беременности и родов, выживание ребенка, благополучие матери и возможность планирования будущих беременностей.
В основе здоровья общества лежит здоровье конкретных людей, здоровье человека начинается с репродуктивного здоровья, а в основе РЗ людей лежит планирование репродуктивного поведения (рис.1).
Планирование |
Репродуктивное |
Здоровье |
Здоровье |
семьи |
здоровье |
человека |
общества |
Рис. 1. Репродуктивное здоровье, как основа здоровья общества
ГЕСТАЦИОННАЯ |
Снижающийся или нео- |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
3 |
3 |
|
ТРОФОБЛАСТИЧЕ- |
пределяемый уровень |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СКАЯ БОЛЕЗНЬ |
бета-чХГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Постоянно повышенный |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
4 |
4 |
|
|
уровень бета-чХГ или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
трофобластическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
опухоль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ |
Цервикальный эктропион |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
ШЕЙКИ МАТКИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цервикальная интраэпи- |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
||
|
|||||||||||
|
телиальная неоплазия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рак шейки матки (в пери- |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
2 |
н/п |
н/п |
|
|
од ожидания терапии) |
|
|
|
|
|
|
|
4/2 |
4/2 |
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ |
Опухолевидное образо- |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
МОЛОЧНЫХ |
вание неустановленного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЖЕЛЁЗ |
характера |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доброкачественные |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
|
заболевания молочных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желёз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Семейный анамнез рака |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
|
Рак молочной железы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) в настоящий момент |
4 |
4 |
4 |
4 |
4 |
4 |
4 |
1 |
4 |
|
|
б) в анамнезе, отсутству- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ют признаки рецидива |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
1 |
3 |
|
|
в течение 5 лет наблю- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ |
*Гиперплазия эндометрия |
1 |
1 |
1 |
*** |
**В Критериях ВОЗ 2015г. |
**В Критериях ВОЗ |
||||
ЭНДОМЕТРИЯ |
|
|
|
|
|
данных нет |
|
2015г. данных нет |
|||
|
Рак эндометрия |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
н/п |
н/п |
|
|
*(в период ожидания |
1 |
1 |
1 |
*** |
|
|
|
4/2 |
4/2 |
|
|
терапии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МИОМА МАТКИ |
Без деформации полости |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
|
матки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С деформацией полости |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
4 |
4 |
|
|
матки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВОСПАЛИТЕЛЬ- |
ВЗОМТ в анамнезе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЫЕ ЗАБОЛЕВА- |
(отсутствуют факторы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НИЕ ОРГАНОВ |
риска ИППП в настоящий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МАЛОГО ТАЗА |
момент |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ВЗОМТ) |
а) с последующей бере- |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
|
менностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) без последующей |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
|
|
беременности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВЗОМТ в настоящий |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
н/п |
н/п |
|
|
момент |
|
|
|
|
|
|
|
4/2 |
4/2 |
|
ИППП |
Гнойный цервицит, |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
н/п |
н/п |
|
|
хламидийная инфекция |
|
|
|
|
|
|
|
4/2 |
4/2 |
|
|
или гонорея в настоящее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
время |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие ИППП (за исклю- |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
|
|
чением ВИЧ-инфекции и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гепатита) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вагинит (включая |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
|
|
трихомонадный вагинит и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бактериальный вагиноз) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышенный риск ИППП |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
н/п |
н/п |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2-3/3 |
2-3/3 |
|
8 |
69 |
* КЛАПАННЫЕ И |
Без осложнений |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
ДРУГИЕ ВРОЖ- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осложнённые (лёгочная |
4 |
4 |
4 |
4 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
||
ДЁННЫЕ ЗАБОЛЕ- |
гипертензия, риск фи- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВАНИЯ СЕРДЦА |
брилляции предсердий, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бактериальный эндокар- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дит в анамнезе) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*БОЛЕЗНЬ РЕЙНО |
Первичная |
1 |
1 |
1 |
*** |
В Критериях ВОЗ 2015г. |
В Критериях ВОЗ |
||||
|
|
|
|
|
|
данных нет |
|
2015г. данных нет |
|||
|
Вторичная |
|
|
|
*** |
В Критериях ВОЗ 2015г. |
В Критериях ВОЗ |
||||
|
а) без волчаночного |
1 |
1 |
1 |
|
данных нет |
|
2015г. данных нет |
|||
|
антикоагулянта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) с волчаночным антико- |
4 |
4 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
агулянтом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
|
|
|
|
||||||
СИСТЕМНАЯ |
Результат теста на |
4 |
4 |
4 |
4 |
3 |
3 |
3 |
1 |
1 |
|
КРАСНАЯ ВОЛЧАН- |
антифосфолипидные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КА (СКВ) |
антитела положительный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(или не известен) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тяжелая тромбоцито- |
2 |
2 |
2 |
2 |
3 |
н/п |
2 |
н/п |
2 |
|
|
пения |
|
|
|
|
|
3/2 |
|
3/2 |
|
|
|
Иммуносупрессивная |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
н/п |
2 |
|
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
|
2/1 |
|
|
|
Ничего из вышеперечис- |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
|
ленного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ |
|
|
|
|
||||||
ГОЛОВНЫЕ БОЛИ |
Немигренозные (умерен- |
н/п |
н/п |
н/п |
н/п |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
|
ные или тяжелые) |
1/2 |
1/2 |
1/2 |
1/2 |
|
|
|
|
|
|
|
Мигрени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) без ауры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст < 35 лет |
н/п |
н/п |
н/п |
н/п |
н/п |
2 |
2 |
1 |
1 |
|
|
|
2/3 |
2/3 |
2/3 |
2/3 |
1/2 |
|
|
|
|
|
|
Возраст ≥ 35 лет |
н/п |
н/п |
н/п |
н/п |
н/п |
2 |
2 |
1 |
1 |
|
|
|
3/4 |
3/4 |
3/4 |
3/4 |
1/2 |
|
|
|
|
|
|
б) с аурой, в любом |
4 |
4 |
4 |
4 |
н/п |
н/п |
н/п |
1 |
н/п |
|
|
возрасте |
|
|
|
|
2/3 |
2/3 |
2/3 |
|
2/3 |
|
ЭПИЛЕПСИЯ |
При приёме противосу- |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
|
дорожных препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
следует учитывать реко- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мендации по лекарствен- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ному взаимодействию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДЕПРЕССИВНЫЕ |
|
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
РАССТРОЙСТВА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНФЕКЦИИ И |
Нерегулярные мен- |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
1 |
1 |
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ |
струации без больших |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕПРОДУКТИВ- |
кровопотерь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЫХ ОРГАНОВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обильные или продол- |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
н/п |
||
|
|||||||||||
|
жительные кровотечения, |
|
|
|
|
|
|
|
|
1/2 |
|
|
регулярные и нерегу- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лярные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КРОВОТЕЧЕНИЯ |
Подозрение на серьезное |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
3 |
3 |
н/п |
н/п |
|
ИЗ ПОЛОВЫХ |
заболевание. До выясне- |
|
|
|
|
|
|
|
4/2 |
4/2 |
|
ПУТЕЙ НЕЯСНОГО |
ния причины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЕНЕЗА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭНДОМЕТРИОЗ |
|
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
1 |
|
ОПУХОЛИ ЯИЧ- |
Доброкачественные |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
НИКОВ |
опухоли яичников, в том |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
числе, кисты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рак яичников (в период |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
|
|
н/п |
н/п |
|
|
ожидания терапии) |
|
|
|
|
|
|
|
3/2 |
3/2 |
|
ДИСМЕНОРЕЯ |
Тяжёлая |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
1 |
|
1.2.Факторы риска и пути профилактики нарушений РЗ
Ведущими факторами риска нарушений РЗ являются инфекционные воспа-
лительные заболевания полового тракта, искусственное прерывание нежеланной, незапланированной беременности, чаще всего приводящие к бесплодию, когда выполнение репродуктивной функции становится затруднённым или невозможным.
Эффективная контрацепция является важнейшим элементом предотвращения абортов, а соответствующие лечебные и реабилитационные меры позволяют ликвидировать или минимизировать заболевания женской половой системы и восстановить способность к деторождению, создать условия для наступления и успешного вынашивания и завершения беременности (рис.2).
Факторы риска |
Аборты |
ИППП |
Бесплодие |
Контрацепция |
|
|
Лечение, |
|
|
реабилитация |
|
|
|
|
|
Репродуктивное |
Беременность |
|
Гинекологическое |
здоровье |
|
здоровье |
|
|
|
Рис. 2. Факторы риска нарушений репродуктивного здоровья и пути профилактики
1.3.Статистика абортов
Россияхарактеризуетсявысокимуровнемабортовпосравнениюсевропейски-
ми странами. В некоторых территориях показатели крайне неблагоприятные, но имеются и регионы с удовлетворительными показателями (рис.3)
Рис.3. Распространённость абортов в России (данные Росстата).
68 |
9 |
70 |
75,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
63 |
52,3 |
47,7 |
|
|
|
|
|
50 |
|
42,7 |
|
|
|
|
||
55 |
|
|
40,6 |
38,9 |
35,931 |
|
||
40 |
|
|
|
|
||||
|
41 |
|
32,2 |
|
|
|||
30 |
|
|
|
28,2 |
25,6 |
|
|
|
|
35 |
32,9 |
31,2 |
24,5 |
|
|||
20 |
|
|
26,3 |
|
|
|||
|
|
|
|
24,7 |
20,9 |
|||
10 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
|||
|
|
|
|
Свердловская область |
|
|
|
Россия |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
Екатеринбург
Рис. 4. Распространенность абортов в Екатеринбурге, Свердловской области, России (на 1000 женщин детородного возраста)
На протяжении многолетнего периода наблюдения очевидно существенное снижениечастоты прерываниянезапланированной беременности в Екатеринбурге, Свердловской области и России в целом. Показатели Свердловской области превышают среднероссийские, что требует активизации работы органов управления здравоохранением, медицинской общественности и образовательных учреждений по вопросам предупреждения нежеланной беременности и сохранения репродуктивного здоровья (рис.4).
54% !!! 27,0%
22,9% 22,9%
15,8%
4,1% |
5,3% |
5,3% |
|
|
15-17 17-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
Рис. 5. Возрастная структура женщин, прибегающих к прерыванию беременности в Екатеринбурге, % от всех абортов, 20102017 г.г.
АРТЕРИАЛЬНАЯ |
Гипертензия в анамнезе, |
3 |
3 |
3 |
3 |
2 |
2 |
2 |
1 |
1 |
|
ГИПЕРТЕНЗИЯ |
когда АД невозможно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оценить |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адекватно контролиру- |
3 |
3 |
3 |
3 |
1 |
2 |
1 |
1 |
1 |
|
|
емая гипертензия, при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
которой АД возможно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оценить |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышенное АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) АД 140-159 / 90-99 |
3 |
3 |
3 |
3 |
1 |
2 |
1 |
1 |
1 |
|
|
мм рт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) АД > 160/< 100 мм |
4 |
4 |
4 |
4 |
2 |
3 |
2 |
1 |
2 |
|
|
рт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания сосудов |
4 |
4 |
4 |
4 |
2 |
3 |
2 |
1 |
2 |
|
ВЫСОКОЕ АД во |
При нормальном АД в |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
время беремен- |
настоящее время |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТРОМБОЗ ГЛУБО- |
*ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, |
4 |
4 |
4 |
4 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
КИХ ВЕН (ТГВ)/ |
анитикоагулянты не |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТРОМБОЭМБОЛИЯ |
используются |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕ- |
Острые ТГВ/ТЭЛА |
4 |
4 |
4 |
4 |
3 |
3 |
3 |
1 |
3 |
|
РИИ (ТЭЛА) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*ТГВ/ТЭЛА, стабилиза- |
4 |
4 |
4 |
4 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
||
|
|||||||||||
|
ция антикоагулянтной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапии не менее 3-х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мес. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Семейный анамнез (у |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
|
ближайших родствен- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ников) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Большое хирургическое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вмешательство: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) с длительной иммоби- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лизацией |
4 |
4 |
4 |
4 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
|
б) без длительной иммо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
билизации |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
|
Малое хирургическое |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
|
вмешательство без |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иммобилизации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Иммобилизация, |
3 |
3 |
3 |
3 |
**В Критериях ВОЗ 2015г. |
**В Критериях ВОЗ |
||||
|
требующая нахождения в |
|
|
|
|
данных нет |
|
2015г. данных нет |
|||
|
инвалидном кресле |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВЫЯВЛЕННЫЕ |
Недостаточность |
4 |
4 |
4 |
4 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
ТРОМБОГЕННЫЕ |
протромбина S, C и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МУТАЦИИ |
антитромбина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ |
Варикозное расширение |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
ПОВЕРХНОСТНЫХ |
вен нижних конечностей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВЕН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоз поверхностных |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
||
|
|||||||||||
|
сосудов нижних конеч- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ностей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИШЕМИЧЕСКАЯ |
*В настоящий момент |
4 |
4 |
4 |
4 |
н/п |
3 |
н/п |
1 |
н/п |
|
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА |
или в анамнезе, в том |
|
|
|
|
2/3 |
|
2/3 |
|
2/3 |
|
|
числе после проведенно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
го оперативного лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНСУЛЬТ |
В настоящий момент или |
4 |
4 |
4 |
4 |
н/п |
3 |
н/п |
1 |
2 |
|
|
в анамнезе |
|
|
|
|
2/3 |
|
2/3 |
|
|
|
УСТАНОВЛЕННЫЕ |
Без других извест- |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
ДИСЛИПИДЕМИИ |
ных факторов риска |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердечно-сосудистых |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заболеваний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
67 |