УП-детская+гинекология

общая продолжительность курса гемостатической терапии может быть от 7 до 21 дня.

Курсовая доза не менее 10 таблеток. Длительность курса определяется толщиной эндо-

метрия на начало лечения. При «тонком» эндометрии (до 8 мм), курс можно продлить до

21 дня, при «толстом» эндометрии (более 8 мм), курс гормональной гемостатической те-

рапии проводят в течение 10-12 дней,

первая менструальноподобная реакция должна проводиться на фоне негормональной ге-

мостатической терапии.

Виды гормонального гемостаза:

Эстрогенный гемостаз может быть рекомендован только девочкам с выраженной гипо-

эстрогенией и отсутствием гиперпластических изменений в эндометрии (по УЗИ М-эхо менее 5 мм). Применяют эстрадиола валерат (Прогинова) в таблетках по 2 мг по 1-2 таб-

летки 1 раз в день на 10 дней с последующим назначением гестагенов – дюфастон 10 мг два раза в день на 10 дней.

Гестагенный гемостаз требует времени для достижения гемостатического эффекта и поэтому проводится только при достаточных пролиферативных изменениях в эндомет-

рии и скудном кровотечении в виде кровомазания. Обильные и умеренные кровянистые выделения являются противопоказанием для этого вида гемостаза. Применяют дюфа-

стон по 10 мг два раза в день, утожестан по 100 мг 2 раза в день или раствор прогестеро-

на внутримышечно 1% по 1 мл один раз в день, а 2,5% по 1 мл через день. Курс 10-15

дней. В время проведения этого вида гемостаза возможно временное усиление кровоте-

чения вследствие расслабляющего действия гормона. В эти дни можно усилить лечение симптоматической терапией.

Хирургический гемостаз – лечебно-диагностическое выскабливание, вакуумная или мануальная аспирация эндометрия с целью остановки кровотечения. Показаниями к это-

му виду гемостаза является продолжающееся обильное кровотечение при неэффектив-

ности сочетанного (гормонального и негормонального) гемостаза в сочетании с выра-

женной анемизацией (Hb ниже 70 г/л, гематокрит ниже 25%). Хирургический гемостаз проводится также при наличии органических изменений в эндометрии (полипы). Дан-

ный вид гемостаза проводится в условиях стационара под контролем гистероскопии.

Противовоспалительная терапия. На фоне длительного кровотечения у подростков часто раз-

вивается подострый бактериальный эндометрит, вызванный условно патогенной микрофлорой,

в основном анаэробной. С целью профилактики и лечения эндометрита используют препараты метронидазола (метрогил 100 мл в/в капельно 1-2 раза в сутки 3-5 дней, метронидазол в таблет-

ках по 0,25 г. 2-4 раза в день 7-10 дней). Среди антибактериальных препаратов препаратами вы-

50

бора являются макролиды (вильпрафен, макропен) и тетрациклины (юнидокс-солютаб, доксициклин).

2-й этап. Профилактика рецидивов кровотечения.

1.Устранение этиологических факторов, способствующих возникновению АМК. Регуляция режима дня, ритма сон-бодрствование, снижение умственных нагрузок. Необходимо санировать очаги хронической инфекции, особенно ЛОР-патологию.

2.Негормональная корригирующая терапия способствует нормализации функции гипоталамо-

гипофизарно-яичниковой системы. Для этой цели используют циклическую витаминотерапию. В первую фазу цикла назначают витамин Е по 100 мг в день, фолацин 500 мг в день, нейромультивит по 1 таблетке 1 раз вдень, элеутерококк или женьшень в каплях или капсулах. Во вторую фазу цикла назначают по 200 мг витамина Е в сутки, аскорбиновую кислоту по 0,1г 3 раза в день. Кроме этого можно применять ноотропные препараты: ноотропил по 0,2-0,4 г 2 раза в день, глицин по 0,1 г. два раза в день. Также успешно используют физиотерапию - эндоназальный электрофорез с витамином В 1 № 10, магнитотерапия, воротник по Щербаку, электросон.

3. Коррегирующая гормональная терапия.

Этот вид терапии показан, если проводился гормональный гемостаз, то есть при осложненной, сочетанной форме АМК. Применяют комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивные препараты, комбинированные эстроген-гестагенные препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Можно проводить циклическую гормональную терапию (назначение чистых эстрогенов в 1-ю фазу цикла и гестагенов во 2 фазу цикла) или только гестагены во 2 фазу цикла.

Препаратами выбора являются комбинированные эстроген-гестагенные КОК и комбинированные эстроген-гестагенные препараты для ЗГТ.

Показаниями для назначения КОК являются:

-склонность к кистообразованию в анамнезе или на первом этапе заболевания,

-поликистозные изменения в яичниках по данным УЗИ,

-наличие симптомов андрогенизации,

-регулярная половая жизнь и необходимость контрацепции.

Препаратами выбора являются монофазные низкодозированные препараты, используемые по контрацептивной схеме (21/7) или препараты с антиандрогенным эффектом (Ярина, Джес). Если показаний к применению КОК нет, наиболее предпочтительно использовать препараты для ЗГТ (Фемостон 2/10, Цикло-Прогинова) с целью профилактики рецидива кровотечения и нормализации репродуктивной системы. Терапия КОК и препаратами ЗГТ проводится три цикла с

51

перерывом на два-три цикла для оценки менструальной функции. Если девочке-подростку необходима контрацепция, то перерывов в приеме КОК делать не нужно.

Кроме того, при осложненном кровотечении на втором этапе проводят антианемическую тера-

пию, назначаемую педиатром. При АМК сочетанного генеза на втором этапе продолжается коррекция гемостаза. В случае тяжелого заболевания крови, которое не было компенсировано на первом этапе, можно использовать КОК в пролонгированном режиме (63/7).

Контрольные вопросы.

1.Какие кровотечения считаются АМК?

2.Какие причины приводят к развитию АМК?

3.Каковы основные механизмы возникновения АМК?

4.Назовите принципы общей терапии пациенткам с АМК?

5.Как применять негормональный гемостаз?

6.По каким параметрам подбирается вид гормонального гемостаза?

7.Каковы реабилитационные мероприятия после перенесенного АМК?

5.2.Гипоменструальный синдром. Аменорея.

Цель: научиться разбираться в основных нозологических формах аменореи и гипоменструаль-

ного синдрома (ГМС).

Задачи: изучить

-классификацию аменореи,

-классификацию гипоменструального синдрома,

-клинические проявления аменореи и ГМС,

-методы диагностики аменореи и ГМС,

-способы лечения аменореи и ГМС.

Необходимые навыки:

-выявлять девочек группы риска по возникновению аменореи и ГМС,

-разработать диагностический алгоритм при аменорее и ГМС,

-назначить необходимое лечение аменореи и ГМС по результатам обследования.

Задания студентам:

- по историям болезни выявить риск появления аменореи и гипоменструального синдрома (са-

мостоятельно и под руководством преподавателя),

- определить уровень поражения репродуктивной системы на основе изучения анамнеза, осмот-

ра пациентки, характера ее обменных процессов, инструментальных и лабораторных методов исследования,

- назначить лечение при аменорее и ГМС.

Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии.

52

5.2.1. Гипоменструальный синдром (ГМС) – совокупность ряда симптомов, являющихся след-

ствием первичной или вторичной общей овариальной гипофункции различного генеза и степе-

ни тяжести. Характеризуется удлинением менструального цикла более 35 дней, укорочением менструации до двух дней и (или) уменьшением объема менструальных выделений до того объема, когда не требуется использования специальных гигиенических средств, а достаточно ежедневных.

Аменорея- отсутствие менструации. Может быть крайним появлением ГМС.

По отношению к менструальной функции выделяют следующие формы аменореи:

Первичную - отсутствие менструальной функции у девочек старше 15 лет.

Вторичную - отсутствие менструальной функции в течение 6 месяцев и более.

Истинную аменорею - циклические изменения в яичниках, эндометрии и во всем организме от-

сутствуют.

Ложную аменорею - состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус-

гипофиз-яичник проходят нормально, а наружного выделения менструальной крови не проис-

ходит (сплошная девственная плева, атрезия влагалища, шейки матки, рубцовые и др. измене-

ния).

Физиологическую аменорею – аменорея у девочек в возрасте до 15 лет, при беременности, лак-

тации, в период менопаузы.

Аменорея во время беременности связана с прекращением циклических процессов в яичниках и матке. Высокое содержание прогестерона, эстрогенов, вырабатываемое желтым телом, плацен-

той, препятствует десквамации слизистой оболочки и тормозит гонадотропную функцию гипо-

физа.

Лактационная аменорея связана с раздражением нервных окончаний молочной железы, возни-

кающих во время акта сосания. В результате этого стимулируется выработка лютеотропного гормона гипоталамусом, что приводит к выработке пролактина. Высокий уровень пролактина тормозит гонадотропную функцию гипофиза, следовательно, циклические процессы в матке и яичниках отсутствуют.

Аменорея в постменопаузальном периоде связана с эволюционной перестройкой гипоталамо-

гипофизарной системы, угасанием функции яичников и прекращением их реакции на гонадо-

тропины.

Патологическая аменорея – отсутствие менструаций - является симптомом многочисленных заболевании.

Частота встречаемости первичной аменореи, связанной в основном с генетическими дефектами из года в год значительно не меняется и составляет от 4 до 10% от общего числа нарушений менструальной функции. В то время как частота вторичной аменореи и ГМС постоянно растет

53

и составляет до 80% от всех нарушений менструальной функции у подростков и женщин ре-

продуктивного возраста.

Этиология. Повреждение каждого уровня репродуктивной системы организма женщины на различных уровнях и в различные периоды, могут являться причиной развития гипоменстру-

ального синдрома и аменореи.

Основные причины формирования ГМС и аменореи:

1.Незрелость системы репродукции, и ее рецепторного аппарата на любом из уровней ре-

продуктивной оси от надгипоталамических структур до эндометрия.

2.Нарушение центральных механизмов регуляции репродукции под влиянием стрессор-

ных факторов психогенного, физического, травматического, эндокринного, инфекцион-

ного генеза.

3.Дисфункция гипофиза, обусловленная гипоталамо-гипофизарным инфантилизмом, опу-

холями, воспалительными процессами, проявляется снижением секреции ФСГ, ЛГ или повышением секреции пролактина.

4.Поражение непосредственно яичников – нарушение их эмбрионального развития в кри-

тический период закладки, формирования или дифференциации становятся причинами дисгенезии, гипоплазии и даже аплазии гонад.

5.Общие острые инфекции и интоксикации, перенесенные в детстве (особенно при тяже-

лом их течении), нарушают структуру фолликулярного комплекса и эндометрия.

6.Инфантильные, поликистозные истощенные или резистентные яичники в силу неполно-

ценности их рецепторного аппарата не могут адекватно реагировать на гонадотропную стимуляцию.

7.Воспалительные процессы придатков матки, особенно длительно протекающие и часто рецидивирующие, вторично приводят к морфологическим изменениям яичников, дис-

функции их фолликулярного комплекса.

8.Вялотекущие и рецидивирующие эндометриты изменяют структуру базального слоя эн-

дометрия, нарушая его рецепторный аппарат.

9.Нарушение функций других эндокринных систем организма: щитовидной железы,

надпочечников, вилочковой железы.

Формирование ГМС и аменореи может явиться результатом многокомпонентных наруше-

ний в системе репродукции, как овариального, так и внеовариального генеза.

Классификация ГМС и аменореи по уровню поражения:

1.Овариальная форма, как следствие первичной (в том числе врожденной) или вторичной

(приобретенной) недостаточности фолликулярного комплекса яичников. Фолликуляр-

ный комплекс - это фолликул на всех стадиях развития от примордиального до доми-

54

нантного, овуляция, формирование полноценного желтого тела и обратное его развитие

– лютеолиз. Или иначе – первичная или вторичная, общая яичниковая гипофункция.

2.Гипоталамо-гипофизарная форма, обусловленная дисфункцией в гипоталамо-

гипофизарном комплексе и нарушением его секреторного, стимулирующего и тропного влияния на фолликулогенез в яичниках, способствующих развитию общей овариальной недостаточности.

3.Маточная форма, в основе которой нарушения структуры эндометрия врожденного или приобретенного генеза, снижение чувствительности или полная утрата способности его рецепторного аппарата адекватно реагировать на эстрогенную и гестагенную стимуля-

цию.

4.ГМС и аменорея, связанные с гиперандрогенией надпочечникового генеза.

5.2.2.Общие подходы к диагностике ГМС и аменореи.

Несмотря на большее число существующих показателей, критериев и методов, диагностика ГМС остается трудной, что обусловлено многообразием причин и форм ГМС и необходимо-

стью уточнения патогенетических особенностей.

Анамнез. Знакомство начинается с уточнения и детализации жалоб, их связи с менструальным циклом, перенесенными соматическими и гинекологическими заболеваниями. Выясняют осо-

бенности течения беременности и родов у матери девочки. Значение имеют наличие угрозы прерывания беременности, длительный безводный период и другие особенности беременности и родов, приводящие к возникновению хронической внутриутробной гипоксии плода. Обраща-

ют внимание на течение первых трех лет жизни в плане формирования неврологической и со-

матической патологии. Особенное внимание следует уделить пубертатному периоду – времени появления менархе, вторичных половых признаков.

Объективный осмотр. Обследование начинается с общего осмотра. Определяется масса тела,

рост, индекс массы тела (наличие и тип ожирения или дефицит массы тела). Состояние кожи – сухая, бледная кожа более характерна для снижения эстрогенного влияния и гипофункции щи-

товидной железы. Повышенная сальность кожи, наличие acne vulgaris свойственны более ак-

тивному андрогенному влиянию. Стрии свидетельствуют о дисгормонозе гипоталамо-

гипофизарного генеза. Следует обратить внимание на характер оволосения, наличие гирсутизма

(гирсутное число), а так же степень развития молочных желез.

Гинекологический осмотр. Следует обратить внимание на бледность, сухость половых губ и слизистой вульвы, влагалища, свидетельствующую об эстрогенной недостаточности; увеличе-

ние головки клитора, уменьшение расстояния между передней и задней спайкой о существо-

вавшей внутриутробной гиперандрогенемии. При осмотре в зеркалах определяются выражен-

55

ность цервикальных тестов, что помогает составить представление о степени эстрогенного вли-

яния и фазы яичникового цикла шейка матки длинная, конической формы.

Бимануально определяется уменьшенная матка, яичники находятся высоко у стенок таза, что свидетельствует о генитальном инфантилизме.

Исследования гормонального статуса:

Функциональные гормональные пробы - с гестагенами (дюфастон 10 мг два раза в день на 10

дней), если через 2-3 дня после отмены препарата наступает менструальная реакция, значит,

эстогенпродуцирующая функция яичников сохранена. Если реакции нет, то это свидетельствует о резкой гипоэстрогении. В этом случае поводят комбинированную пробу с эстрогеном (проги-

нова 2 мг 1 раз в день на 10 дней) и гестагеном (дюфастон 10 мг два раза в день в следующие 10

дней). Если на отмену препаратов наступает менструация, то это подтверждает снижение функ-

ции яичников, если реакции нет – значит, эндометрий не способен отреагировать на гормо-

нальное воздействие, что подтверждает маточную форму аменореи.

Исследование уровня гормонов крови – проводится на пятый-седьмой день менструального цикла (естественного или индуцированного). Определяют уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола, про-

лактина, тестостерона, ДГЭАс, ТТГ и СТ4. При наличии ожирения и (или) стрий определяют уровень кортизола, а при наличии выраженной гиперандрогении - 17-ОН прогестерона. Опре-

деление прогестерона на вторую фазу цикла у подростков не имеет диагностической значимо-

сти.

Определение уровня гормонов должно сопровождаться проведением тестов функциональной диагностики.

Генетический анализ (см. выше) проводится для исключения хромосомных аномалий, сопро-

вождающихся аменореей.

Рентгенография черепа и кистей рук (см. выше), так же входят в стандарт обследования при аменорее и ГМС.

Лапароскопия – важна в диагностике патогенетических форм ГМС, позволяет провести визу-

альную оценку состояния матки и яичников, является методом выбора при оценке состояния гонад, позволяет провести биопсию ткани яичников для последующего морфологического ис-

следования. Лапароскопия обязательно проводится при синдроме тестикулярной феминизации.

5.2.3.Общие принципы терапии ГМС:

- выбор метода лечения в соответствии с патогенетическими клиническими особенностями синдрома, -оздоровление организма женщины с учетом основных уровней поражения в репродуктивной системе,

56

- использование методов, влияющих на центральные и периферические механизмы регуляции –

психотерапия, нооотропы, адаптогены, физиотерапия,

-восстановление нарушенного обмена веществ,

-восстановление нормального ритма и характера менструаций («воспитание» цикла при амено-

реях) назначением эстрогенов и гестагенов в стимулирующем или заместительном режиме,

назначение препаратов для заместительной гормональной терапии,

- стимуляция функции яичников физическими факторами воздействия, циклической витамино-

терапией.

5.2.4. Овариальные формы ГМС.

Для овариальной формы характерно первичная и (или) вторичная недостаточность гормональ-

ной и генеративной функций яичников врожденного или приобретенного характера. Клиниче-

ски характеризуется нарушениями менструального цикла - аменорея I или II , олигоменорея,

олиго-аменорея.

1.ГМС как следствие первичного гипогонадизма.

Наиболее глубокие нарушения структуры и функции гонад, формирующиеся в антенатальном периоде развития половой системы или в очень раннем периоде детства под влиянием эмбрио-

токсических и других повреждающих фактов экзо и эндогенного происхождения (вирусы кори,

краснухи, паротита, экстрагенитальная патология матери). Тормозятся процессы формирова-

ния гонад у плода. Недоразвитые, первично неполноценные гонады мало активны функцио-

нально, не могут реагировать на достаточную гонадотропную стимуляцию в пубертатном пе-

риоде, так как нарушен или ослаблен процесс фолликулогенеза, значительно снижена секреция эстрогенов и прогестерона. В результате, заторможены процессы полового развития. В период половой зрелости отсутствует менархе, слабо выражены вторичные половые признаки, низкая половая формула, матка и яичники резко гипопластичны.

Другой причиной первичного гипогонадизма являются генные мутации.

Дисгенезия гонад - это врожденный первичный дефект развития половых желез, иногда с пол-

ным отсутствием яичниковой ткани - донатальная аплазия. Дисгенезия гонад является основной причиной первичной аменореи. Выделяют четыре формы дисгенезии гонад.

Типичная форма (синдром Шерешевского - Тернера) - кариотип 45Х0, низкий рост, бочкооб-

разная грудная клетка, короткая шея с крыловидными складками, вальгусная девиация локте-

вых коленных суставов, птоз, эпикантус, косоглазие, синдактилия, готическое небо, недоста-

точное подмышечное и лобковое оволосение, резко недоразвиты большие и малые половые губы, влагалище и матка.

Чистая форма дисгенезии гонад (кариотип 46ХХ/ 45ХО) - резко выраженный половой инфан-

тилизм при отсутствии соматических аномалии, больные высокого роста с женским фенотипом,

57

молочные железы отсутствуют или недоразвиты, скудное подмышечное и лобковое оволосение,

резко выражено недоразвитие наружных половых органов и матки.

Стертая форма (кариотип имеет мозаичный характер 45Х0/46ХХ) - тяжесть клинических про-

явлений зависит от процентного соотношения нормального и аберрантного клеточных клонов.

Смешанная форма (кариотип 45Х0/46ХУ) (с-м Свайера) - отрицательный половой хроматин,

интерсексуальное строение наружных половых органов с преобладанием женского типа, на ме-

сте яичников имеется соединительнотканный тяж с одной стороны, а с другой – дисгенетиче-

ское яичко, больные высокого роста, молочные железы отсутствуют, выраженное оволосение,

клитор гипертрофирован, низкий тембр голоса.

Лечение дисгенезии гонад. Целью лечения овариальной формы ГМС являются феминизация фигуры, формирование вторичных половых признаков и развитие матки, циклическое воздей-

ствие на эндометрий и появление менструально-подобной реакции, снижение секреции гонадо-

тропных гормонов, профилактика остеопороза, артериальной гипертензии и ожирения. Лечение всех форм дисгенезии гонад начинается с пролонгированного назначения эстрогенов - Проги-

нова по 2-4 мг в сутки назначаются ежедневно на 3-4 месяца и более длительно до возникнове-

ния первой менструальноподобной реакции. После этого переходят на циклический режим те-

рапии, для чего целесообразно применять препараты, предназначенные для ЗГТ или комбини-

рованные оральные контрацептивы. При генетически обусловленных формах терапия прово-

дится до хронологического возраста пременопаузы (45 лет). Более подробно материал изложен в теме «Нарушение полового развития».

Синдром тестикулярной феминизации (с-м Мориса)

У пациенток кариотип 46ХУ. Наличие У-хромосомы определяет развитие тестикул из индиф-

ферентной гонады, но гормональная секреция таких тестикул неполноценна из-за отсутствия фермента превращающего тестостерон в активный дигидротестостерон. В результате не проис-

ходит процесса сперматогенеза, развития по мужскому типу.

Выделяют полную и неполную форму. При полной форме – фенотип женский, наружные поло-

вые органы развиты по женскому типу, но влагалище заканчивается слепо, матка и яичники от-

сутствуют. При неполной форме – строение наружных половых органов приближается к муж-

скому. Определяется слияние больших половых губ, увеличение клитора, персистенция уроге-

нитального синуса, матка и маточные трубы отсутствуют, яичники расположены в брюшной полости.

Лечение оперативное - удаление гонад, так как они часто подвергаются малигнизации, назначе-

ние заместительной гормонотерапии, при необходимости оперативная коррекция наружных по-

ловых органов по женскому типу.

2. Вторичные формы овариальной недостаточности.

58

Для этих форм характерна общая овариальная недостаточность, связанная с последствиями пе-

реносимой или осложнениями ранее перенесенной генитальной или экстрагенитальной патоло-

гии, возникающими в любом возрасте женщины. Данная форма отличается от первичного гипо-

гонадизма патогенезом и возможностями терапии. Под влиянием различных этиологических факторов (вирусные заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза) в яични-

ках формируются морфологические и энзимные нарушения в форме клеточной инфильтрации,

реактивного фиброза, рубцевания, склерозирования, отсутствуют признаки овуляции и наличия желтого тела, по сути, нарушается весь процесс фолликулогенеза. Отсюда гипоэстрогенизм, яв-

ляющийся основной причиной развития гипоплазии и гипотрофии матки. Клинически отмеча-

ется ухудшение общего состояния, снижение работоспособности, периоды депрессии, голов-

ные боли - признаки вегетативной дисфункции. Аменорея.

Лечение включает в себя несколько этапов:

1. Подготовительный: психотерапия, седация, диетотерапия, адаптогены, витамины, биостиму-

ляторы и физиолечение на область придатков.

2. Восстановление и формирование регулярного цикла путем назначения циклической гормо-

нотерапии курсами по 3 месяца с перерывами на 1-2 месяца для оценки эффекта. 3. Реабилитация и восстановление репродуктивной функции.

5.2.5. Гипоталамо-гипофизарные формы ГМС.

Центральная форма аменореи с преимущественным поражением гипофиза.

Гипофиз обеспечивает функцию всех желез внутренней секреции, выделяя тропные гормоны.

Поэтому при этих формах может наблюдаться нарушения не только функции яичников, но и щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников.

Эта форма ГМС имеет место при болезни Симмондса (диэнцефальная гипофизарная кахексия).

Наиболее характерными симптомами которой является резкое истощение и аменорея. В насто-

ящее время считается, что при данном заболевании поражаются не столько гипофиз, сколько гипоталамус (гипофиз страдает вторично).

Клиника: анорексия, дефицит веса, гипофункция щитовидной железы (вялость, ощущение го-

лода, гипотермия, снижение основного обмена, мышечная слабость).

Лечение заключается в назначении питания сбалансированного по белкам, жирам, углеводам и солям. Применяется витаминотерапия (витамины группы В, Е, А). Анаболические стероиды, а

при необходимости и кортикостероиды назначают эндокринологи, у которых девочки наблю-

даются.

Для синдрома Штейна-Левенталя (синдром поликистозных яичников, СПКЯ) характерно по-

вышение внегонадного синтеза эстрогенов (синтез гормонов жировой тканью) на фоне развив-

шегося метаболического синдрома и инсулинорезистентности. Большое количество эстрогенов

59