Дезинфекция+и+стерилизация

Препарат используется для обеззараживания воды (дезинфекция сточных вод, удаление запахов и др.); дезинфекции в пищевой промышленности (мытье фруктов, овощей, обработка рыбы, мяса, контейнеров для производственных продуктов и т.д).

Современные средства на основе диоксида хлора производятся в форме порошков, таблеток, гелей, салфеток.

Кислородактивные

Кислородактивные соединения представлены перекисью водорода, пероксогидратом фторида калия, перборатами, персульфатами, перкарбонатами

идр., а также надкислотами, получаемыми при соединении перекиси водорода с некоторыми органическими кислотами (например, муравьиной или уксусной).

Первичной «мишенью» воздействия кислородсодержащих дезинфицирующих средств в бактериальных клетках считаются белки и липиды цитоплазматических мембран, воздействие на которые происходят вследствие гидролиза в воде действующих веществ препаратов и образовании катиона гидроксония – Н3О+, пергидроксиланиона – НО 2- и гидроксильных радикалов. При их воздействии на микробные клетки происходит окислительная инактивация липидов и белков жизненно важных элементов микроорганизмов: цитоплазматических мембран у бактерий и споровых оболочек – у спор.

Кислородактивные соединения обладают широким спектром антимикробного действия в отношении всех видов бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза, грибов, вирусов и спор бацилл, но проявляется оно в более высоких концентрациях, чем, например, у хлорактивных соединений. Для экологии – это самые безопасные вещества (при разложении образуется кислород

ивода). Воздействие кислородсодержащих соединений на микроорганизмы усиливается в кислой среде – рН 3,07-4,3, а также (как и всех дезинфектантов) при повышении температуры рабочих растворов.

Присутствие на обеззараживаемых объектах органических веществ снижает антимикробную активность кислородсодержащих соединений.

Недостатком отдельных дезинфицирующих средств на основе кислородоактивных соединений является низкая стабильность при хранении. Например, для перекиси водорода срок годности концентрата (пергидроль) составляет 6 месяцев. Другое свойство, ограничивающее применение кислородактивных соединений – коррозионная активность. В связи, с этим средство нельзя применять для обработки многих изделий медицинского назначения из металла. Попадая на одежду, ткани, белье концентрированные (более 8% перекиси водорода) растворы кислородсодержащих средств могут повреждать и обесцвечивать их.

Кислородактивные соединения имеют высокую токсичность при ингаляционном воздействии, резко выраженное раздражающее действие на кожу

ислизистые оболочки.

Для придания моющих свойств и улучшения других физико-химических показателей к кислородоактивным соединениям добавляют ингибиторы коррозии, поверхностно-активные вещества, стабилизаторы [9, 52, 53, 55].

Спирты

В качестве действующих веществ в дезсредствах, используемых как кожные антисептики, применяются такие спирты, как этанол (этиловый спирт), 1-

пропанол (пропиловый спирт), 2-пропанол (изопропиловый спирт). Спирты обладают [52, 53, 61] бактерицидным, вирулицидным и фунгицидным действием. Изопропиловый спирт в концентрациях не ниже 60,0 % вызывает гибель микобактерий туберкулеза.

Вирулицидная активность спиртов неоднозначна. Липофильные вирусы чувствительны ко всем перечисленным выше трем спиртам. Гидрофильные вирусы (например, вирус гепатита А, полиовирус, энтеровирусы Коксаки и ЕСНО) инактивируются только этанолом [52, 61]. Спирты могут использоваться в рецептурах дезинфицирующих средств (кожных антисептиках) как в качестве самостоятельных, так и в сочетании с другими действующими веществами.

Спирты могут комбинироваться практически со всеми действующими веществами (ЧАС, производные гуанидина, йод, органические кислоты, перекись водорода, производные фенола). Дезинфицирующие средства на основе спиртов, как правило, выпускаются в виде готовых к применению растворов, которые используются в качестве кожных антисептиков. Они могут применяться также для обеззараживания небольших по площади поверхностей способами орошения или протирания при возникновении необходимости (аварийная ситуация) проведения экстренной дезинфекции поверхности небольших объектов (не более 10,0 % от общей площади помещения).

Эффективные концентрации спиртов в кожных антисептиках следующие (по массе): изопропилового спирта – не менее 60,0 %; этилового спирта – не менее 70,0 % [52,61]. Наличие в рецептурах дезсредств разных спиртов составляет их концентрации в итоговой сумме в таком же диапазоне – 60,0-70,0 %.

Фенол и его производные

Основные фенольные соединения, используемые в качестве действующих веществ в рецептурах дезинфицирующих средств, хорошо растворяются в воде. К таким соединениям относятся: о-фенилфенол, 2-феноксиэтанол, 2фенокси-1- пропанол, триклозан. Фенолы (не все) обладают бактерицидным, в том числе туберкулоцидным, фунгицидным и избирательным вирулицидным действием. Например, триклозан эффективен только против бактерий (за исключением микобактерий туберкулеза). Средства на основе фенола недостаточно эффективны против гидрофильных вирусов и инактивируют их лишь в высоких концентрациях [52,61].

Неорганические и органические кислоты

Кислоты могут использоваться в качестве самостоятельных дезинфицирующих средств, а также в качестве вспомогательных веществ в сложных составах, выполняющих, помимо антимикробного действия, другие функции. Органические кислоты (лимонная, молочная, гликолевая) избирательно действуют на вирусы и в водных растворах эффективны против оболочечных вирусов. Надкислоты таких органических кислот, как муравьиная и уксусная, характеризуются широким спектром антимикробной (бактерии, в том числе микобактерии туберкулеза, споры бактерий, вирусы, грибы) активности, они входят в состав дезинфицирующих и стерилизующих средств [52].

Эффективность дезинфекции

Эффективность дезинфекции, а, следовательно, и эпидемиологическая безопасность зависят от целого ряда факторов. К их числу относятся:

-наличие и степень органического (белкового) загрязнения;

-количество микроорганизмов на изделии, поверхности; -виды загрязняющих изделие микробов и уровни их устойчивости к

дезинфицирующим средствам; -виды микробоцидных (дезинфицирующих) средств;

-концентрации дезинфицирующих средств; -длительность дезинфекционной экспозиции; -температурные условия обработки изделия; -степень увлажненности материала; -рН микробоцидной жидкости.

При проведении дезинфекции важно неукоснительное следование инструкции на применение конкретного дезинфицирующего средства. Практический опыт показывает, что неэффективность дезинфекции часто обусловлена, так называемым «человеческим фактором», когда могут быть нарушены, как технология приготовления средства, неверный выбор его концентрации, несоблюдение экспозиции, так и непосредственно технология уборки, некачественное ее проведение.

Реальная возможность и опасность появления в ЛПО возбудителей ИСМП с приобретенной более высокой устойчивостью к дезсредствам.

Применение дезинфицирующих средств, в заниженных концентрациях или с меньшей, чем рекомендуется экспозицией приводит к сохранению возбудителей на обрабатываемых объектах и, как следствие, продолжению распространения инфекционных заболеваний, бессмысленной трате финансовых средств. Кроме того, в дополнение к имеющей сегодня место высокой устойчивости к антибиотикам - это приведет к появлению и накоплению в ЛПО клинических штаммов возбудителей ИСМП с более высокой и естественной, и приобретенной устойчивостью к дезсредствам (механизм этого процесса схематично отражен на рисунке 1 Приложения)[63]

Так, отечественные ученые (Ковалишена О.В., Куракин Е.С.) информировали о наблюдаемом росте в медицинских организациях устойчивости микроорганизмов к применяемым дезинфицирующим средствам.

В лабораторных условиях доказано (Саперкин Н.В., Алексеева И.Г.), что при регулярном контакте бактерий с дезинфицирующими средствами в концентрации ниже бактерицидной, наблюдается выработка устойчивости к препарату уже через шесть воздействий.

Для профилактики устойчивости микроорганизмов к применяемым дезсредствам рекомендуется при их выборе руководствоваться рекомендациями принятого в 2015 году документа [52], а также соблюдать требования инструкций по применению дезсредств, осуществлять мониторинг устойчивости микрофлоры медицинских организаций к применяемым дезсредствам и периодическую их ротацию [2, 3].

Биологический метод дезинфекции

Биологический метод дезинфекции заключается в использовании во внешней среде средств биологической природы специфического назначения (с помощью микробов-антагонистов).

Метод эффективен в основном для целей обезвреживания сточных вод на полях орошения и фильтрации, отходов, в том числе в компостах, биотермических камерах и т. д.

Вусловиях стационаров биологический метод дезинфекции применяется в виде обработки бактериофагами объектов внешней среды для профилактики внутрибольничных инфекций, обусловленных синегнойной палочкой, стафилококками, сальмонеллами и т. д.

Впоследнее время перспективным видится разновидность биологической дезинфекции – обработка поверхностей помещений моющими средствами с использованием пробиотиков [1, 30, 51].

Комбинированный метод дезинфекции

Комбинация нескольких методов дезинфекции. Например, система противоплесневой обработки включает первоначальную аэрозольную дезинфекцию воздуха и поверхностей в помещении (физико-химический метод), проведение косметического ремонта с использованием фунгицидных лакокрасочных материалов, последующее регулярное включение фотокаталитических бактерицидных установок воздуха (физико-химический метод). Типичным примером комбинированного метода дезинфекции может служить, так называемая, пароформалиновая дезинфекция различных объектов в дезинфекционных камерах (одновременно применяется воздействие физическим

ихимическим агентом).

Дезинфекционные отделения

Встационарах следует предусматривать дезинфекционное отделение, состав

иплощадь которого определяется количеством обрабатываемых постельных принадлежностей. При отсутствии собственного дезинфекционного отделения дезинфекция постельных принадлежностей может проводиться в других организациях, имеющих дезинфекционные камеры.

Дезинфекционными камерами называются аппараты и специальные сооружения, в которых с помощью физических, химических или одновременно тех и других средств обеззараживают различные вещи, а также уничтожают насекомых. Обработке подлежит одежда из хлопчатобумажной, льняной, шерстяной, суконной, шелковой ткани, а также ряда тканей из химических волокон), постельных принадлежностей, книг и пр.

Дезкамерную обработку проводят при обработке в очагах инфекционных заболеваний, а также в медицинских организациях при выписке пациентов (матрасы, подушки, одеяла).

Помимо медицинских организаций дезинфекционные камеры могут устанавливаться в организациях дезинфекционного профиля различной формы собственности, банях, прачечных, некоторых промышленных предприятиях, где сырьем являются зараженные материалы.

По характеру устройства различают стационарные, подвижные, перевозимые (на автоприцепе) камеры, по типам – паровые, пароформалиновые, горячевоздушные.

Конструкции паровых камер предусматривают работу по паровому, паровоздушному и пароформалиновому методам.

Стационарные камеры устанавливают в специальных помещениях – типовых или приспособленных, называемых дезинфекционными блоками.

Дезинфекционную камеру устанавливают в перегородке между загрузочным и разгрузочным отделениями с таким расчетом, чтобы большая часть камеры находилась в разгрузочном отделении.

Все управление камерой осуществляется со стороны разгрузочного отделения. В перегородке предусматривается герметически закрывающееся окно для передачи документов, денег и других предметов, не подлежащих камерному обеззараживанию, или коробка с двумя дверцами.

При загрузочном отделении камерного зала оборудуют санитарный шлюз для дезинфекторов, состоящий из раздевальни со шкафами для верхней одежды, туалета, душевой и одевальни со шкафами для спецодежды. Для приема вещей оборудуют окно-дверь.

Кроме того, в обязанности сотрудников дезинфекционного отделения могут быть включены проведение текущих и генеральных уборок. Практический опыт показывает, что централизация проведения уборок благоприятно сказывается на качестве проводимой дезинфекции.

Стерилизация

Согласно ГОСТ Р 56994-2016 «Дезинфектология и дезинфекционная деятельность. Термины и определения», стерилизацией называется умерщвление всех видов микроорганизмов, включая бактерии и их споры, грибы, вирусы, прионный белок, в объектах внешней среды.

Стерилизация обычно выражается в единицах вероятности в виде уровня обеспечения стерильности (sterility assurance level – SAL).

При определении безопасных уровней воздействия стерилизующих агентов, то есть уровней обеспечения стерильности (SAL), по мнению специалистов, вероятность выживания микроорганизмов должна составлять

0,000001 или 10-6.

Уровень обеспечения стерильности 10-6 означает, что сохраняется возможность появления одного нестерильного изделия на миллион простерилизованных.

Эффективность стерилизации зависит от многих факторов, главным из которых являются температура, продолжительность воздействия, концентрация стерилизующего агента, инициальная микробная обсемененность и др.

Для осуществления стерилизации изделий медицинского назначения в медицинской практике, как видно из рисунка 3, используются как физические – паровой, воздушный, гласперленовый, радиационный, так и химические методы – растворы химических соединений и газы. В последние годы внедряется плазменный метод стерилизации [16, 22], представляющий собой по сути комбинированный метод, реализуемый задействованием и химических, и физических факторов.

Физический метод предполагает термическую обработку изделий медицинского назначения и использование электромагнитного излучения.

Рисунок 3. Основные методы, средства и способы практической реализации технологий стерилизации различных объектов

Ионизирующее излучение используется ограниченно, главным образом для промышленной стерилизации изделий медицинского назначения одноразового применения. Также возможна обработка стерилизуемых изделий с помощью инфракрасного, и импульсных токов сверхвысокой (СВЧ) и ультравысокой частоты (УВЧ), однако в условиях практического здравоохранения эти методы используются крайне редко.

Физический метод

Паровая стерилизация

Стерилизующим агентом при использовании парового метода стерилизации является пар под избыточным давлением.

Паровой метод получил широкое распространение в медицинской практике, в первую очередь благодаря своей высокой эффективности и надежности: пар под давлением обладает выраженным спороцидным действием, глубоко проникает в стерилизуемые материалы, позволяет стерилизовать изделия в упаковке, благодаря чему предотвращается опасность их реинфицирования.

Во время стерилизации пар не вступает в реакцию со стерилизуемым материалом, не оставляет осадка на изделиях. Метод является достаточно экономичным и, с точки зрения экологии, наименее вредным.

Вместе с тем, паровой метод стерилизации имеет недостатки: при определенных условиях пар превращается в конденсат, который вызывает коррозию инструментов, увлажняет материалы, что значительно увеличивает опасность реинфицирования простерилизованных изделий, ухудшает условия хранения. Этот метод малопригоден или даже непригоден для стерилизации изделий из полимерных материалов, пластических масс, оптических инструментов, эндоскопов. При этом, паровая стерилизация представляет собой сложный процесс, который требует использования современного оборудования, хорошо подготовленного персонала, а также постоянного контроля работы оборудования, техническое сопровождение.

Для стерилизации паром под давлением используются паровые стерилизаторы (автоклавы), которые находят применение не только в медицинских организациях, но и в фармакологической, пищевой, химической и других видах промышленности.

По способу удаления воздуха из стерилизационной камеры паровые стерилизаторы могут быть гравитационными, когда воздух, обладающий большим удельным весом, вытесняется из камеры паром вниз через проточный клапан, и вакуумными, в которых воздух перед стерилизацией удаляется путем откачки. Вакуумные стерилизаторы обеспечивают значительно большую эффективность стерилизации.

Стерилизации паровым методом подвергаются различные изделия медицинского назначения: хирургические инструменты, операционное белье, перевязочный материал, резиновые изделия и т. д. [22, 31, 40].

Воздушная стерилизация

Воздушная стерилизация предусматривает использование в качестве действующего агента горячего сухого воздуха. По эффективности воздействия на микроорганизмы он уступает пару, а для обеспечения стерилизации требуются более высокие температуры. Это сокращает номенклатуру изделий, которые могут быть простерилизованы данным методом: исключаются изделия из резины, полимеров, текстиля (белье, перевязочный материал, вата).

Следует отметить, что высокая температура и длительная экспозиция могут оказывать повреждающее действие на некоторые материалы. Воздушным методом стерилизуют изделия из металла, стекла, силиконовой резины, хирургические, гинекологические и стоматологические инструменты,

инъекционные иглы, шприцы с пометкой 200° С, стеклянные пипетки, капилляры, меланжеры гидрофобные материалы — тальк, вазелин, масла.

Эффективность воздушной стерилизации зависит от равномерности распределения горячего воздуха в стерилизационной камере, что достигается правильной загрузкой, при которой воздух к стерилизуемому предмету подается свободно [22, 31, 40, 58].

Режимы паровой и воздушной стерилизации приведены в таблице 5.

Гласперленовая стерилизация

Гласперленовая стерилизация предназначена для быстрой стерилизации цельнометаллических инструментов, не имеющих полостей, каналов, замковых частей в среде стеклянных шариков, нагретых до температуры 190-290° С.

Этот метод чаще используется для стерилизации инструментов, применяемых в стоматологии: боры зубные, головки алмазные, трильборы, а также рабочих частей гладилок, экскаваторов, зондов и др. Время стерилизации может меняться в зависимости от размера инструмента и колеблется в пределах от 20 до 180 с. Обязательное условие — инструмент должен быть сухим. Для гласперленовых стерилизаторов упаковка не нужна, но инструменты должны быть использованы сразу же после стерилизации. Режим стерилизации с использованием конкретных гласперленовых стерилизаторов указан в инструкции по их эксплуатации [22, 59].

Стерилизация ионизирующим излучением

Ионизирующее излучение для стерилизации применяют широко на промышленных предприятиях, изготавливающих медицинские изделия одноразового использования: системы для переливания крови, акушерские комплекты. Для этого используют радиационный метод (гамма-излучение, ускоренные электроны), к которому прибегают для стерилизации перевязочного материала, хирургических инструментов, некоторых лекарственных препаратов, сывороток и др.

Использование ионизирующего излучения имеет ряд преимуществ, ведь температура стерилизуемого объекта поднимается незначительно. Однако имеется много факторов, снижающих чувствительность микроорганизмов к ионизирующему излучению: влага, кислород, высушивание, наличие сульфгидрильных групп, температура, рН среды и др.

Для стерилизации ионизирующим излучением имеются специальные установки (гамма-установка и ускорители электронов), куда помещают предметы подлежащие стерилизации, только в герметичных полиэтиленовых пакетах. Предметы, простерилизованные таким методом, сохраняют стерильность в течение нескольких лет.

Централизованные стерилизационные отделения

В медицинских организациях, где проводятся парентеральные манипуляции с применением многоразового медицинского инструмента, предусматривают центральные стерилизационные отделения (ЦСО), площадь и состав которых определяется профилем и мощностью учреждения.

Помещения ЦСО разделяются на три зоны - грязная, чистая и стерильная. К грязной зоне относятся помещения приема и очистки изделий медицинского назначения, к чистой зоне относятся помещения упаковки, комплектации и загрузки в стерилизаторы. К стерильной зоне относятся: стерильная половина

стерилизационной - автоклавной, склад стерильных материалов и экспедиция. ЦСО оснащается преимущественно паровыми стерилизаторами. Воздушные,

газовые, плазменные стерилизаторы также находят применение в этом отделении.

Химический метод стерилизации

Химический метод стерилизации — более щадящий по сравнению с паровым и воздушным и применяется в тех случаях, когда невозможно провести освобождение изделие медицинского назначения от микроорганизмов другими методами. В первую очередь это относится к изделиям, имеющим зеркальные поверхности, оптическому и радиоэлектронному оборудованию, режущим и колющим инструментам с микронной заточкой, изделиям из термонеустойчивых пластмасс (зонды, катетеры).

Химическая стерилизация может осуществляться в двух вариантах:

1)погружением стерилизуемых предметов в растворы химических

веществ;

2)с использованием химических веществ в газообразном состоянии (газовая стерилизация).

Химические средства обязательно должны обладать спороцидной активностью.

Стерилизация растворами химических препаратов

Достоинством этого способа является повсеместная доступность, легкость исполнения.

К недостаткам следует отнести:

-необходимость создания особых асептических условий для проведения стерилизации с целью избежать вторичного микробного обсеменения простерилизованных изделий; все манипуляции должны проводиться в стерильной одежде и перчатках;

-вероятность побочного действия применяемых стерилизующих средств на обслуживающий персонал;

-относительно высокая стоимость препаратов; -длительность процесса стерилизации; -обязательное отмывание стерильной жидкостью;

-невозможность обеспечения минимальных сроков сохранения стерильности.

Растворы стерилизующих средств используют для стерилизации термонеустойчивых предметов (эндоскопы, применяющиеся для введения в

стерильные полости организма, некоторые хирургические инструменты из полимеров, инструменты к гибким эндоскопам).

Газовая стерилизация

Для газовой стерилизации пригодны такие средства, как смесь этилена и бромистого метила, окись этилена, пары водного и спиртового растворов формальдегида, а также озон.

Преимущество газовой стерилизации в том, что она осуществляется при невысоких температурах (18-80° С), не портит изделия из резины и пластмасс, не вызывает коррозии металлов. Так, окись этилена оказывает эффект при температурных режимах 18, 35, 42, 55° С; пары водного раствора формальдегида

—при 75° С; пары формальдегида в этиловом спирте — при 42, 45, 65, 80° С.

Газовый метод удобен для стерилизации предметов из разнородных материалов. Такие предметы предварительно разбирают на части, моют моющими средствами, промывают водой, сушат при комнатной температуре (вытирают чистой салфеткой) до полного удаления влаги либо в сушильном шкафу, помещают в упаковку.

После соответствующей экспозиции осуществляется дегазация камеры и изделий в ней. Поэтому помещения, где устанавливаются газовые стерилизаторы, должны хорошо проветриваться. Изделия, прошедшие газовую стерилизацию, применяют только после дегазации. Время дегазации различно в зависимости от свойств изделий и времени контакта изделия с тканями.

Необходимость проветривать простерилизованные изделия — главный недостаток газового метода стерилизации.

Плазменная стерилизация

Плазма – четвертое состояние вещества в отличие от твердого, жидкого и газообразного. Она состоит из ионов, электронов, нейтральных атомов и молекул и образуется под действием внешних источников энергии, таких, как температура, электрическое поле и т. д.

К преимуществам плазменной стерилизации следует отнести: -наличие коротких циклов (экспозиция составляет не более 1 ч); -использование невысокой температуры (не более 50° С); -отсутствие этапа дегазации после стерилизации; -безопасность для персонала и пациентов; -надежность.

Существенный недостаток и препятствие к использованию плазменной стерилизации в медицинских организациях в настоящая время – высокая стоимость [22, 31, 40, 58].

Организация дезинфекционной деятельности

В годы реформ за пределы санитарно-эпидемиологической службы были выведены структурные подразделения и организации дезинфекционного профиля. После демонтажа, появления слаженной унифицированной системы организации дезинфекционных мероприятий до настоящего времени не произошло. Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» полномочия по организации осуществления мероприятий по проведению дезинфекции, дезинсекции и дератизации были переданы органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья (региональные министерства, департаменты, комитеты здравоохранения) без соответствующей передачи сил и средств, а также обученных кадров. На местах вопросы организации дезинфекционных мероприятий решаются различными способами (возложением обязанностей на подведомственные организации дезинфекционного профиля, заключения договоров с такими организациями, силами медицинских организаций, самих пациентов и их родственников под контролем медицинских работников).

При этом, заключительная дезинфекция в очагах инфекционных заболеваний или при подозрении на заболевание чумой, холерой, возвратным тифом, эпидемическим сыпным тифом, болезнью Бриля, лихорадкой Ку (легочная форма), сибирской язвой, высоко контагиозными вирусными геморрагическими