Дезинфекция+и+стерилизация

аэрозоля) имеет место наиболее выраженное негативное воздействие ДС на человека. Поэтому, обработку таким способом проводят подготовленные сотрудники организаций дезинфекционного профиля, медицинских организаций, имеющих право на проведение такого рода работ, используются средства индивидуальной защиты (герметичные очки, перчатки, респираторы соответствующих применяемому средству марок и спецодежда), а сама обработка осуществляется в отсутствии в помещении пациентов и персонала.

Аэрозольный способ дезинфекции с использованием растворов дезсредств фактически является одним из способов влажной дезинфекции. Он применяется, в основном, и наиболее пригоден для дезинфекционной обработки крупногабаритных помещений (сооружений), поскольку позволяет провести одновременно обеззараживание помещений и находящихся в них объектов, а также воздуха.

При аэрозольном способе дезинфекции для распыления дезсредств используются генераторы различного принципа действия (гидравлические, пневматические, центробежные, ультразвуковые), позволяющие производить аэрозольные частицы разной степени дисперсности (полидисперсный аэрозоль), то есть которые не только оседают на поверхности, но и некоторое время находятся в воздухе [24, 29]. Аэрозольная дезинфекция поверхностей помещения, например, способом направленного факела полидисперсного аэрозоля, используемая для одновременного обеззараживания поверхностей и воздуха, является весьма эффективной, экономичной. При этом обязательным является соблюдение техники безопасности, применение средств индивидуальной защиты, выведение за пределы территории обработки посторонних лиц.

Проведение аэрозольной дезинфекции помещений объемным способом (заполнение всего объема помещения аэрозолем дезсредства) может осуществляться после подготовки оборудования без участия человека, что часто является подкупающим для его использования. Однако надо иметь в виду, что для обеспечения эффективной дезинфекции поверхностей и воздуха необходимо использование генераторов высокой производительности и обязательным является обеспечение герметизации помещения (с отключением от искусственной вентиляции, если имеется). Реализовать это в практике, например, МО достаточно сложно.

Химический метод дезинфекции, в основе которого лежит способ обработки объекта с использованием химического вещества (дезагента) в газообразной форме, находит применение в медицинской практике. Однако перечень дезинфицирующих веществ, обладающих в газообразном состоянии широким спектром антимикробной активности ограничивается окисью этилена и озоном. Окись этилена, благодаря еще хорошей проникающей способности и отсутствию повреждающего действия на конструкционные материалы различных изделий медицинского назначения (ИМН), используется для их стерилизации. Но

она - токсичное и взрывоопасное вещество. Поэтому применяется с использованием дорогостоящего специального герметичного оборудования (стерилизаторах), работающего в автоматическом режиме с контролем всех параметров обеспечения эффективности и безопасности. Озон также применяется для обеззараживания объектов в герметичных условиях, но в спороцидных концентрациях оказывает негативное действие на элементы из резины.

Современные медицинские и потребительские требования к дезинфицирующим средствам

Федоровой Л.С. (2003 г.) условно выделяются медицинские и потребительские требования к дезинфицирующим средствам (ДС). При этом к медицинским относят требования к эффективности и безопасности, а к потребительским растворимость, наличие моющего действия и приятного запаха, удобство в применении и др.

С учетом задач, решаемых в ЛПО применением ДС (стерилизация различных ИМН, профилактика различных ИСМП), вынужденного использования ДС в присутствии пациентов и персонала, высокой стоимости, но уязвимости к воздействию ДС многих приборов и оборудования, требующего проведения его обеззараживания, выполнения дезинфекционных мероприятий самим медперсоналом ЛПО, было сформулировано представление об «идеальном дезсредстве для ЛПО», которое ниже (таблица )1приведено нами из работы [59].

Таблица 1 Требования, которым должен отвечать «идеальное» дезсредстве для ЛПО

Основное медицинское требование – наличие, как видно, достаточного антимикробного действия, способного обеспечить гибель на объектах окружающей среды различных болезнетворных микроорганизмов, включая и их споровые формы. Характеристиками антимикробного действия являются спектр антимикробного действия ДС, эффективная концентрация и время воздействия (экспозиция), ее зависимость от присутствия органических веществ и других факторов, наличие остаточного антимикробного действия и скорость развития резистентности микроорганизмов [53].

Наличие широкого спектра антимикробного действия является достоинством дезинфицирующих средств. По сложившейся практике, в инструкции по применению конкретного ДС указываются конкретные способы и режимы его применения (концентрация рабочего раствора, расход его и экспозиция) для дезинфекции тех или иных объектов (поверхности в помещениях, изделия медицинского назначения, предметы для ухода за больными, белье, отходы, посуда и др.). В инструкции указываются способы и режимы применения ДС при бактериальных (включая туберкулез), вирусных, грибковых инфекциях. Объясняется необходимость этого хорошо известным существенным различием устойчивости различных видов болезнетворных микроорганизмов к дезинфицирующим веществам и агентам (таблица 4 Приложения), а также различной антимикробной активностью и химических веществ, используемых в качестве действующих в ДС (таблица 5 Приложения). Кроме того, учет и разумное использование этих факторов дает возможность более экономично применять ДС, особенно в очаге инфекции, вызванной возбудителем с известной устойчивостью к ДС

С учетом ранжирования всех известных микроорганизмов по убывающей степени их устойчивости к дезинфектантам (таблица 4 Приложения), в дезинфектологии исходят из того, что режим дезинфекции, эффективный в отношении микроорганизма определенного ранга устойчивости, будет эффективен в отношении микроорганизмов с более низким рангом устойчивости к дезинфектантам. Поэтому и режимы применения дезсредств, отрабатываемые на соответствующих тест - микроорганизмах [ Руководство Р 4.2 2643 -10], моделирующих патогенные микроорганизмы определенного ранга устойчивости к дезинфектантам, могут эффективно применяться в отношении других видов болезнетворных микроорганизмов меньшего ранга устойчивости. Антимикробные возможности таких режимов приведены в таблице 1[ Кан. В.В.].

Таблица 2

Потенциальная эффективность режимов применения дезсредств, отрабатываемых с использованием тех или иных тест – микроорганизмов , в отношении различных болезнетворных микроорганизмов с учетом их устойчивости к дезинфектантам (Канищев В.В.)

Примечание: * - режим применения должен отрабатываться на тест - микроорганизме,

проявившем наибольшую устойчивость при испытании целевой дезактивности средства; ** - в зависимости от действующего вещества может обеспечиваться эффективность в

отношении вирусов низкой устойчивости (класс 3, ранг И);

*** - в зависимости от действующего вещества может обеспечиваться эффективность в отношении бактерий и вирусов низкой устойчивости (класс 3);

Другое важное медицинское требование – низкая токсичность и безопасность химического соединения для лиц, проводящих дезинфекцию, медицинских работников, пациентов, иных лиц. Потенциальную опасность дезсредства определяют: его высокая биологическая активность, необходимость преднамеренного внесения его в окружающую (внутрибольничную, бытовую) среду и возможность контакта с дезсредством и его остаточными количествами широкого круга лиц. Степень его опасности определяют токсичность действующего вещества, препаративная форма, назначение, способ и режим применения.

В качестве медико-профилактических дезсредств к применению допускаются только те, которые по ГОСТ 12.1.007-76 «Система стандартов безопасности труда. Вредные вещества. Классификация и общие требования безопасности» относятся к 4-му классу малоопасных или 3-му классу умеренно

опасных соединений при поступлении через органы дыхания, кожу или слизистые оболочки. При этом, дезинфицирующее средство не должно обладать выраженными раздражающими, сенсибилизирующими свойствами, отдаленными эффектами (тератогенный, мутагенный и т. д.).

Дезинфицирующие средства должны обладать оптимальными физикохимическими свойствами, например, полностью растворяться в воде за сравнительно короткий промежуток времени, а также быть стабильными при хранении, как в виде концентратов, так и рабочих растворов. Фиксирующие органические загрязнения свойства напротив должны отсутствовать.

Растворы дезинфицирующих средств не должны портить обрабатываемые объекты, изменять их конструкционные, функциональные и эксплуатационные свойства (коррозия, изменение цвета, прочности, эластичности, снижения или завышения целевых рабочих параметров и результатов).

Еще немаловажные свойства для дезсредств – экологичность и экономичность.

Другие качества, как-то приятный запах и цвет, наличие моющих свойств, удобная упаковка и т. д. не являются обязательными [52, 53].

Основные характеристики некоторых групп действующих веществ и дезинфицирующих средств на их основе

Внастоящее время к применению в Российской Федерации разрешены порядка 10 действующих веществ, входящих в состав средств дезинфекции и стерилизации.

Основные группы действующих веществ следующие:

-катионные поверхностно-активные вещества (в том числе четвертичные аммониевые соединения, производные гуанидинов, алкиламины);

-кислородактивные соединения; -хлорактивные соединения; -альдегиды; -спирты;

-фенол и его производные; -неорганические и органические кислоты;

-композиционные средства (сочетание действующих веществ).

Внастоящее время на территории Российской Федерации преобладают дезинфицирующие средства с композиционным составом, включающим несколько действующих веществ. По группам действующих веществ лидируют препараты, содержащие четвертичные аммониевые соединения, в том числе в композиции с другими группами действующих веществ (порядка 68,0 % от всех наименований), амины (25,5 %), гуанидинсодержащие (23,3 %), чуть менее альдегид-(12,9 %), хлор- (12,7 %) и кислородсодержащие (11,8* %) [19, 52].

Вцелях оценки объективности режимов применения дезсредства, выбираемого для практического использования в ЛПО, целесообразно сравнить

концентрационные параметры, имеющиеся в инструкции к нему, с научно обоснованными минимальными бактерицидными концентрациями для некоторых дезинфектантов. В частности, такими концентрациями в рабочих растворах при бактериальных (кроме туберкулеза) инфекциях у некоторых веществ являются

[52]:

-четвертичные аммониевые соединения - не менее 0,02%;

-полимерные производные гуанидина - не менее 0,05%;

-третичные алкиламины - не менее 0,01%;

-композиции на основе вышеперечисленных веществ - не менее 0,01% по сумме ДВ;

-натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты - не менее 0,015% (по активному хлору);

-перекись водорода - не менее 3,0%.

Катионные поверхностно-активные вещества

Наибольшую по количеству и использованию в медицинской практике группу дезинфицирующих средств, представляют составы и композиции на основе катионные поверхностно-активные вещества (КПАВ), важнейшими представителями которых являются четвертичные аммониевые соединения, производные гуанидинов, алкиламины [62].

КПАВ не летучи, не имеют резкого запаха, хорошо растворяются в воде, некоторые из них имеют моющие свойства, стабильны, не повреждают объекты обеззараживания. КПАВ обладают бактерицидной активностью, фунгицидной и избирательной вирулицидной активностью. Они (в том числе и в виде композиций на их основе) не обладают приемлемым для практики спороцидным действием, а (за исключением алкиламинов) и туберкулоцидным действием [52].

Четвертичные аммониевые соединения

Наиболее типичными и повсеместно применяемыми представителями КПАВ являются четвертичные аммониевые соединения (ЧАС).

ЧАС эффективны в отношении бактерий, но не обладают эффективностью в отношении их споровых форм, малоэффективны в отношении микобактерий туберкулеза. Они инактивируют липофильные вирусы, но лишь избирательно и в высоких концентрациях - гидрофильные (особенно безоболочечные) вирусы. Для повышения активности ЧАС, их часто используют в сочетании с другими ДВ.

Важным является то, что антимикробная активность ЧАС существенно зависит от длины углеводородной цепочки в их алкильной части. Наиболее активными являются ЧАС с 12-14 атомами углерода. Изменение в ту или другую сторону сопровождается снижением эффективности от 80 до 250 раз [52, 53]. Отрицательное влияние на антимикробную активность ЧАС оказывают катионы металлов, кислая среда (pH<3), органические вещества, повышенная минерализация воды.

Средства на основе ЧАС применяют при профилактической и текущей дезинфекции для обработки поверхностей в помещениях, приборов, оборудования

[52,].

Производные гуанидинов

Производные гуанидинов обладают хорошей бактерицидной и вирулицидной активностью в отношении оболочечных (липофильных) и безоболочечных (гидрофильных) вирусов. Обладают слабой туберкулоцидной и не обладают спороцидной активностью. Полимерные производные гуанидина проявляют способность к образованию пленки на обработанной поверхности, что сопровождается пролонгированным антимикробным действием. Эта же способность проявляется и с отрицательной стороны – способствует фиксации органических загрязнений, нарушает проходимость изделий с каналами, прозрачность оптики эндоскопов [52].

Наиболее распространенными в рецептурах ДС являются следующие производные гуанидинов: хлоргексидины (мономерные производные гуанидина)

иполимерные производные − полигексаметиленбигуанидин, полигексаметиленгуанидин гидрохлорид, полигексаметиленгуанидин фосфат и др. [52,61, 62].

Алкиламины

Амины делятся на первичные, вторичные и третичные, в зависимости от количества атомов водорода, замененных алкильными радикалами. Вещества, содержащие две или три аминные группы, именуются диаминами и триаминами, соответственно. Дезинфицирующие средства, содержащие третичный амин или диамин, проявляют высокую бактерицидную, туберкулоцидную, фунгицидную

ивирулицидную активность, но спороцидным действием не обладают. Из перечисленных выше КПАВ третичный амин обладает наиболее высокой активностью и широким спектром антимикробного действия [52,61].

Альдегиды

Альдегиды относятся к дезинфицирующим веществам, обладающим спороцидным действием [52]. Основными представителями альдегидов, применяемых в качестве дезинфицирующих средств, являются формальдегид, глутаровый и ортофталевый альдегиды, альдегид янтарной кислоты, глиоксаль (в силу слабого антимикробного действия в практике он применяется только в составе композиционных дезсредств) [52,56,61,62].

Механизм действия альдегидов на микроорганизмы связан с алкилированием амино-, карбоксильных и сульфгидрильных групп протеинов и других органических соединений и подавлением синтеза белков, ингибированием трансмембранных механизмов транспорта [56,59,61].

Альдегиды обеспечивают гибель бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза, вирусов, грибов и спор бацилл. Негативной особенностью альдегидов является их фиксирующее действие на органические вещества, находящиеся на объекте, что требует отмывки изделий медицинского назначения перед дезинфекцией. Кроме того, в связи с длительной десорбцией альдегидов из полимерных материалов требуется обязательный их отмыв водой после дезинфекции. На эффективность альдегидов оказывает существенное влияние температура среды. Они проявляют высокую эффективность только при температурах выше 20 ºС. В том числе и в этой связи, основное применение они находят в камерной дезинфекции и стерилизации ИМН в их растворах при температурах 40-50 ºС [56,59,61].

Положительными свойствами препаратов на основе альдегидов (благодаря которым они широко используются для дезинфекции и стерилизации ИМН) являются совместимость со всеми видами материалов, вследствие низкой коррозионной активности в отношении металлов, а также биоразлагаемость в окружающей среде.

Альдегиды обладают общетоксическим, выраженным раздражающим и аллергенным действием, по параметрам токсикометрии относятся к высоко и умеренно-опасным веществам (2-3 класс опасности) при ингаляционном воздействии и введении per os. В этой связи, использование дезсредств, содержащих альдегиды, для проведения дезинфекции в помещениях способами протирания и орошения (особенно, где могут оказаться люди) представляет опасность для людей и в ряде стран Европы и в Японии оно для этих целей запрещено [5259,61].

Альдегиды могут выступать в роли синергистов с четвертичными аммониевыми соединениями, усиливая антимикробное действие. Добавление четвертичных аммониевых соединений также уменьшает фиксирующее действие альдегидов, способствует появлению моющих свойств.

Формальдегид, в прошлом широко применяемый препарат, в настоящее время в силу выраженной токсичности, раздражающих и аллергенных свойств имеет ограниченное применение (в дезинфекционных камерах, некоторых типах стерилизаторов) [56].

Хлорактивные

Хлорактивные дезинфицирующие средства долгие годы были основными у нас в стране в практике медицинской дезинфекции [4-8, 19, 21-24, 38, 39, 54]. Несмотря на то, что в номенклатуре дезсредств хлорактивные средства в настоящее время занимают лишь 12,7 % [19], по объему потребления данная группа, вследствие эффективности и относительной экономичности, во многих медицинских организациях и даже в региональном масштабе находится на лидирующих позициях (1-2 места) [50, 53].

Для целей дезинфекции применяют неорганические (хлорная известь, двуокись хлора, гипохлориты кальция, натрия, лития) и органические (хлорамины, хлорпроизводные циануровой кислоты, гидантоина и др.) хлорактивные соединения, как индивидуальные соединения и как действующие вещества композиционных препаратов. Они отличаются между собой по химическому строению, степени зависимости антимикробной активности от воздействия различных факторов, совместимости с материалами обрабатываемых объектов и т. д.

Антимикробная активность хлорактивных соединений обусловлена их выраженным окисляющим действием.

При гидролизе хлорактивных соединений в воде в зависимости от их химической природы хлор может существовать в виде Cl2, HOCL, ОCl-, а также в виде комплексов с органическими веществами – хлораминов.

Предполагается, что в антимикробном действии хлорактивных соединений имеет место, как окисление кислородом, так и хлорирование амино- и иминогрупп протоплазмы. Хлорактивные средства, ингибируя ряд ферментов (окислительно-восстановительных, протеолитических и др.), первоначально

нарушают обмен веществ микробной клетки, вызывая нарушение барьерной и дыхательной функций, что, в свою очередь, приводит к структурным изменениям органоидов и в результате – к гибели клеток.

Хлорактивные средства обладают высокой активностью и широким спектром антимикробного действия в отношении всех видов и форм микроорганизмов: бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза, вирусов, грибов и спор бацилл.

Антимикробная активность дезинфицирующих средств этой группы усиливается с увеличением температуры.

В присутствии органических веществ антимикробная активность хлорактивных соединений снижается (требуется десятикратное увеличение концентрации, а также удлинение экспозиции). Эффективность неорганических соединений хлора в присутствии белка снижается в большей степени, чем органических соединений (например, препараты на основе дихлоризоциануровой кислоты).

Недостатком всех хлорактивных соединений можно отнести их токсичность при ингаляционном воздействии, выраженное местно-раздражающее действие на слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей, а также обрабатываемые объекты из металлов, снижение прочности и обесцвечивание тканей.

Отметим, что на сегодняшний день хлорактивные средства являются наиболее дешевыми из всего спектра дезсредств, что, при перечисленных выше достоинствах, делает эту группу средств одной из оптимальной по цене-качеству.

Органические соединения хлора Натриевая и калиевая соль дихлоризоциануровой кислоты

Хлорактивные средства на основе солей (чаще натриевой) дихлоризоциануровой кислоты содержат высокую концентрацию активного хлора, хорошо растворимы в воде и стабильны при хранении. Благодаря активности в широком диапазоне pH хорошо совместимы со многими веществами, в том числе с моющими. В некоторых разновидностях этих препаратов моющие компоненты содержатся в композиции. Выпускаются чаще в таблетированной, удобной для приготовления рабочих растворов форме. Весьма экономичны. Не лишены общих недостатков хлорактивных соединений, хотя некоторые, например коррозионная активность, выражены в меньшей степени, чем у представителей группы неорганических хлорактивных веществ.

Хлорамины

Натриевая соль N-хлорамида парабензолсульфокислоты (хлорамин Б) и натриевая соль N-парахлорбензолсульфокислоты (хлорамин ХБ) являются монохлораминами, представляют собой порошки кремового цвета. Основным недостатком препаратов является низкая активность в отношении устойчивых видов микроорганизмов, что делает невозможным их применение для обеззараживания от возбудителей грибковых заболеваний, сибирской язвы без применения активаторов (аммиак, соли аммония). Применение же активаторов, в силу высокой степени их опасности при ингаляционном воздействии, требует обязательного применения средств индивидуальной защиты.

1,3-дихлор-5,5-диметилгидантоин

Представляет собой белый порошок с умеренным запахом хлора, содержащий 70,0 % активного хлора. Предельная растворимость его невелика, что ограничивает применение.

Оригинальным дезинфицирующим средством являются электрохимические активированные растворы хлорида натрия – анолиты кислый и нейтральный. Их получают на специальных установках, непосредственно в медицинских организациях и применяют в неразбавленном виде. Действующими веществами в анолите являются смешанные оксиданты – хлорноватистая кислота, гипохлорит-ион, двуокись хлора, соединения активного кислорода.

Кислый анолит (рН+2,7)-бесцветная жидкость с запахом хлора. Нейтральный анолит представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с нейтральным значением (рН 6,0-7,5). Раствор имеет нерезкий запах хлора. Содержание активного хлора 0,02-0,05 %.

Анолиты обладают широким спектром антимикробного действия в отношении вирусов, грибов, спор бацилл, что позволяет применять их и для стерилизации. При этом, в связи с наличием у нейтрального анолита моющих средств, его можно применять и для предстерилизационной очистки, в том числе совмещенной с дезинфекцией [52-54].

Неорганические соединения хлора

Хлорная известь, гипохлорит кальция

Кальция гипохлорит нейтральный – Сa(OCl)2-порошок белого цвета с запахом хлора, стабильный при хранении. Содержит 65,0 % активного хлора. Водные растворы мутные, при отстаивании образуют белый осадок (10-15 %), - обладают уникальной способностью гомогенизировать органические вещества с выраженной экзотермической реакцией, что помогает хлору легко проникать вглубь субстрата и контактировать с микроорганизмами, находящимися в нем. В связи с этим, а также присущим им хорошим дезодорирующим действием, указанные средства являются лучшими для дезинфекции фекалий, мочи, мокроты, рвотных масс, крови, остатков пищи, смывных вод, мусора, посуды из под выделений.

Гипохлорит натрия

Производится в жидком виде. Кроме общих, перечисленных недостатков, характерных для хлорактивных соединений, является нестабильным продуктом. Более стабилен сухой продукт – хлорированный тринатрийфосфат.

Гипохлорит лития

Крупнодисперсный продукт в виде крупинок и чешуек белого и серого цвета с содержанием активного хлора 50,0 %, стабильный при хранении, хорошо растворимый в воде. Водные растворы прозрачные и бесцветные.

Диоксид хлора (двуокись хлора)

Диоксид хлора – СlO2. в водном растворе диоксид хлора имеет желтозеленый цвет. Разлагается под действием ультрафиолетовых лучей, взрывоопасен при концентрации в воздухе более 10,0 %.

Диоксид хлора перспективный, но применяемый в настоящее время ограниченно, препарат. Обладает высокой антимикробной активностью против бактерий, включая споровые формы, грибов, вирусов, а также водорослей и биопленок.