II - 4 - 03 - Туберкулез

2

Занятие II – 03 Туберкулез

Туберкулез — хроническое инфекционное заболе­вание, при котором в процесс могут вовлекаться все органы, но чаще – легкие. Возбудитель – M.Tuberculosis, M.Bovis. Механизм заражения в подавляющем большинстве случаев аэрогенный, реже – алиментарный. Возможно заражение через поврежденную кожу, плаценту. В организме в ответ на МБТ развивается ГЗТ (4 тип), одновременно развивается иммунодефицит, связанный с подавлением МФ (фактор подавления активации МФ в клеточной стенке МБТ).

В течении туберкулеза разли­чают 3 периода, каждый из которых отражает этап патогенеза туберкулеза и характеризуется определенным видом клинико-морфологических изменений. Это – первичный, гематогенный и вторичный туберкулез.

Первичный туберкулез возникает в результате первого со­прикосновения организма человека с микобактерией. Это, как правило, легочный туберкулез, в основе которого лежит обра­зование первичного туберкулезного комплекса.

Первичный легочный туберкулезный комплекс состоит из первичного аффекта, лимфангита и лимфаденита. Для него ха­рактерна экссудативно-некротическая тканевая реакция. Пер­вичный туберкулезный комплекс чаще возникает под плеврой в 3, 8, 9, 10 сегментах правого, реже левого легкого.

Макропрепарат «Первичный туберкулезный легочный комплекс» – описание. Под плеврой виден очаг казеозной пневмонии. Он округлой формы, несколько сантиметров в диаметре, желто-серого цвета (первичный аффект). Плевра над этим участком покрыта фибринозными наложени­ями. Первичный аффект связан с корнем легкого тяжем из мелких просовидных желто-серых бугорков (лимфангит). Регионарные лимфатические узлы увеличены, на разрезе сухо­ваты, желто-серого цвета (казеозный лимфаденит).

Микропрепарат №137 «Первичный туберкулез­ный легочный аффект», (Г-Э) - описание. В легочной ткани под плеврой определяется участок казеозного некроза (структура легочной ткани не определяется), во­круг этого участка видны гранулемы из эпителиоидных, лимфоидных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

Микропрепарат № 49 «Туберкулез лимфатиче­ского узла», (Г-Э) - описание. В ткани лимфатического узла видны очаги казеозного некроза, которые ок­ружены гранулемами, построенными из эпителиоидных, лимфоидных клеток и гигантских клеток Пирогова – Лангханса.

Возможны 2 ва­рианта течения первичного туберкулеза: 1) заживление (очаг Гона); 2) прогрессирование, проявляющееся в виде: а) роста первичного аф­фекта (с казеификацией), формированием острых каверн, развитием казеозной пневмонии; б) гематогенной генерали­зации (быстропрогрессирующий крупноочаговый легочный туберкулез – из очагов Симона), лимфожелезистой генерализации, смешанной формы генерализации; При заживлении первичного туберкулезного комплекса аф­фект инкапсулируется, обызвествляется и подвергается оссификации. Заживший первичный туберкулезный аффект назы­вают очагом Гона.

Микропрепарат №138 «Заживший первичный туберкулезный аффект (очаг Гона)», (Г-Э) - описание. Очаг казеозного некроза окружен соединительнотканной капсулой, во внутреннем слое которой видна кость с кроветвор­ной тканью. В некротических массах вкрапления извести си­него цвета.

При лимфогенной генерализации первичного ту­беркулеза казеозному некрозу подвергаются все новые и но­вые группы лимфатических узлов. Эта форма прогрессирования лежит в основе хронически текущего первичного туберку­леза.

Макропрепарат «Туберкулез лимфатических узлов» - описание. Лимфатические узлы увеличены, спаяны между со­бой, на разрезе в них видны крошащиеся желто-серые казеозные массы.

Гематогенный туберкулез возникает после перенесенного первичного туберкулеза (послепервичный туберкулез) при на­личии очагов гематогенного отсева на фоне имеющегося имму­нитета к микобактерии, но повышенной чувствительности к туберкулину (сенсибилизация). Он может быть представлен 3 вариантами: 1) генерализованный гематогенный туберкулез (часто развивается у больных СПИДом); 2) гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких; 3) гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями (костносуставной туберкулез, туберку­лез мочеполовой системы, кожи и т. д.).

Примером гематогенного туберкулеза с преимущественным поражением легких, для которого характерен продуктивный тип тканевой реакции, является милиарный туберкулез.

Макропрепарат «Милиарный туберкулез легких» - описание. Легкие вздуты, на разрезе в их ткани видны многочис­ленные, мелкие (0,1 см в диаметре) просовидные бугорки жел­то-серого цвета.

Микропрепарат № 89 «Милиарный туберкулез легкого», (Г-Э) - описание. В межальвеолярных перегородках и перибронхиальной ткани множество гра­нулем из эпителиоидных, лимфоидных клеток и гигантских клеток Пирогова – Лангханса с казеозным некрозом в центре бугорка.

Среди гематогенного туберкулеза с преимущественно внелегочными поражениями первое место занимает туберкулез костей и суставов, при этом особенно часто развивается тубер­кулезный спондилит. Второе место по частоте занимает туберкулез мочеполовой системы. Возможно поражение глаз, кожи, мозговых оболочек и ГМ.

Макропрепарат «Туберкулезный спондилит» - описание. Позвоночный столб деформирован. Тела позвонков, их суставные поверхности разрушены. На месте тел позвонков видна полость, заполненная распадающимися желто-серыми казеозными массами (хронический деструктивный туберкулез позвоночника).

Микропрепарат № 139 “Туберкулез фаллопие­вой трубы”, (Г-Э) - демонстрация. В стенке тру­бы множество очагов казеозного некроза, окруженных валом из эпителиоидных и лимфоидных клеток, гигантских клеток Пирогова – Лангханса. Просвет трубы местами облитерирован.

Вторичный туберкулез называют реинфекционным, что подчеркивает значение в его развитии повторного заражения пос­ле перенесенной первичной инфекции (первичного туберкуле­за). Это легочный туберкулез, фазы течения которого являются клинико-морфологическими формами. Среди них различают 8 форм: 1) острый очаговый (очаги Абрикосова); 2) фиброзно-очаговый (хрониче­ский очаговый); 3) инфильтративный (очаги Ассманна-Редекера); 4) туберкулему; 5) ост­рую казеозную пневмонию; 6) острый кавернозный (острый деструктивный); 7) фиброзно-кавернозный (хронический де­структивный); 8) цирротический.

Микропрепарат № 140 «Фиброзно-очаговый ту­беркулез легких», (Г-Э) - рисунок. В тка­ни легкого видны инкапсулированные очаги казеозного некро­за, поля склероза, очаги казеозного некроза, туберкулезные гранулемы.

Макропрепарат «Петрификаты в легких (зажившие очаги Ашофа-Пуля)» - демонстрация. В легких видны округлые участки сероватого цвета, плотной (каменистой) консистенции, представляющие собой обызвествленные участки казеозного некроза. Это - зажившие очаги Абри­косова, которые называют очагами Ашоффа-Пуля.

Примером прогрессирования вторичного туберкулеза явля­ется казеозная пневмония.

Макропрепарат «Казеозная пневмония» - демонстрация. Вся верхняя доля правого легкого на разрезе представлена плот­ными творожистого вида массами желто-серого цвета; на плев­ре массивные фибринозные наложения.

На фоне казеозной пневмонии формируется острая кавер­на. Кавернозный туберкулез при длительном течении становит­ся фиброзно-кавернозным.

Макропрепарат «Фиброзно-кавернозный ту­беркулез легких» - описание. В верхушке правого легкого имеется обширная полость неправильной формы. Стенки ее толстые, плотные, не спадаются и представлены белесоватой тканью. Изнутри полость покрыта казеозными массами, гноевидным налетом. В полость открывается крупный бронх. За пределами ее много очагов казеозного некроза серо-желтого цвета, выра­жены пневмосклероз и эмфизема легких.

В настоящее время отмечается лекарственный патоморфоз туберкулеза, проявляющийся в преобладании продуктивно-склеротических процессов над экссудативно-некротическими. У больных СПИД и другими формами иммунодефицитных состояний в морфологической картине преобладают экссудативно-некротические изменения и ранняя генерализация (преимущественно гематогенная) инфекционного процесса.