Функциональные шумы

Цель.

1. Уметь анализировать выявленные при аускультации сердца данные и формировать на их основе диагностические предположения о генезе выслушанных шумов (функциональные, органофункциональные и внесердечные шумы). 

2.Научиться отличать функциональные, органофункциональные и внесердечные шумы друг от друга и от органических шумов.

План:

1.     Механизм образования и диагностическое значение функциональных шумов

2.     Механизм образования и диагностическое значение органофункциональных шумов

3.     Механизм образования и диагностическое значение внесердечных (экстракардиальных) шумов

Функциональные шумы

 

В сердце здорового человека имеется множество нормальных (физиологических) сужений и расширений: предсердие – АV-отверстие – желудочек, желудочек – полулунный клапан (пульмональный или аортальный) – магистральный сосуд (лёгочный ствол или аорта). Имеются натянутые хордальные нити и сосочковые мышцы. Всё это является потенциальной анатомической основой для возникновения турбулентного тока крови, а следовательно и образования сердечных шумов. Однако в нормальных условиях скорости внутрисердечного кровотока недостаточно для перехода ламинарного тока крови в турбулентный.

В случае же повышения скорости кровотока или снижения вязкости крови такие условия появляются и возникают функциональные шумы.

Они выслушиваются при аускультации сердца у здоровых людей либо при болезненных состояниях, не связанных с патологией сердечно-сосудистой системы. Наблюдаются у 15-30% здоровых людей, а у молодых – в 50-80% случаев.

Различают следующие разновидности функциональных шумов:

• дистонические, связанные с изменением тонуса папиллярных мышц, что характерно для пациентов с неврозами (НЦД, ВСД), спортсменов;

• тахемические- при увеличении скорости кровотока, что также бывает у пациентов с неврозами (НЦД, ВСД), или при эмоциональном напряжении, у спортсменов, у лихорадящих больных, при физической нагрузке, у реконвалесцентов после инфекционных заболеваний, при анемии, тиреотоксикозе (гипертиреозе);

• шумы роста– при быстром росте тканей сердца у детей и подростков;

• транспозиционные– при смещении сердца и перегибах крупных сосудов (поздние сроки беременности, асцит, гидроторакс).

Различают функциональные шумы изгнания (изгнания) и атриовентрикулярной регургитации. Первые встречаются чаще, т.к. своим происхождением обязаны ускорению кровотока, повышению ударного объема сердца, снижению общего периферического сопротивления. Функциональные шумы атриовентрикулярной регургитации являются шумами роста или транспозиционными. Причины, их вызывающие, встречаются реже.

От органических шумов функциональные шумы отличаются следующими признаками:

• всегда систолические (т.к. в систолу скорость кровотока значительно выше)

• чаще выслушиваются на верхушке или легочной артерии т.к. она относительно уже правого желудочка, чем аорта – левого, кроме того, легочная артерия легко сдавливается при глубоком выдохе вследствие

• очень лабильны – исчезают и появляются в разных положениях тела, связаны с нервной и физической нагрузкой, на вдохе резко ослабевают или исчезают, а на выдохе усиливаются

• слышны при сохранённых тонах

• не проводятся

• не бывают громкими, грубыми, музыкальными

• менее частотны, чем органические

• не воспринимаются пальпаторно (не сопровождаются «кошачьим мурлыканьем»)

• не занимают всю систолу, чаще возникают в начале или в конце ее

• не сопровождаются какими-либо признаками клапанных пороков

Органофункциональные (миокардиопатические) шумы

Органофункциональные шумы возникают при отсутствии патологических процессов в клапанах, вследствие расшире­ния полостей при поражениях мышцы сердца — воспалительной, склеротической или дистрофической природы. При этом возникает расширение клапанного кольца и нормальные створки кла­панов неспособны закрыть дилатированное клапанное отверстие при их смыкании. В таких случаях говорят об относительной недостаточности клапана. Объём камеры сердца при ее расширении может увеличи­ваться настолько, что нормальное отверстие оказывается слишком узким, чтобы пропустить всю скопившуюся в ней кровь во время систолы соответствующего отдела сердца, В таких случаях речь идет об относительном стенозе отверстия без явных анатомических признаков его сужения. Зву­ковая картина органических и относительных пороков очень близка и различить их возможно только на основании всей совокупности клинических признаков заболевания. Иногда органо-функциональные шумы появляются при ослаблении сердечной мышцы и исчезают или ослабевают при восстановлении ее функции.

Органо-функциональные (миокардиопатические) шумы бывают трех видов:

• миастенические– при воспалительно-дегенеративных поражениях миокарда папиллярных мышц.

• релятивные– при чрезмерном растяжении полостей сердца с формированием относительной недостаточности клапанов.

• дистопические– при нарушении топографических отношений отделов сердца и сосудов вследствие их изменений.

Как правило, органо-функциональные шумы малоинтенсивные, негрубые, не сопровождаются пальпаторными феноменами, т.е. напоминают функциональные, но в отличии от последних сопровождаются признаками поражения сердца.

 

Различают следующие органо-функциональные шумы:

Шум относительной недостаточности митрального клапана (протосистолический шум на верхушке):

·        при аортальных пороках сердца (митрализация аортального порока),

·        при артериальной гипертензии,

·        при миокардитах,

·        при дилатационной кардиомиопатии.

Шум относительной недостаточности аортального клапана – шум Калинского (протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба):

·        при артериальной гипертензии (шум Цукермана),

·        при аортосклерозе,

·        при недостаточности митрального клапана (шум Драше)

·        при аневризме аорты.

Шум относительной недостаточности трикуспидального клапана (систолический шум у основания мечевидного отростка):

·        при митральных пороках сердца (шум Попова),

·        при стенозе устья легочной артерии,

·        при первичной легочной гипертензии,

·        при хронических заболеваниях легких,

·        при миокардите,

·        при дилатационной кардиомиопатии,

·        при врожденных септальных пороках сердца.

Относительная недостаточность трикуспидального клапана возникает при расширении правого желудочка и растяжении правого предсердножелудочкового отверстия. Особенно часто это наблюдается при митральных пороках сердца, когда из-за высокого давления в малом круге кровообращения правому желудочку приходится работать с повышенной нагрузкой, что ведет к его перенапряжению и расширению.

Гемодинамика. При недостаточности трехстворчатого клапана во время систолы правого желудочка из-за неполного смыкания створок клапана часть крови возвращается назад в правое предсердие, в которое одновременно поступает обычное количество крови из полых вен. Предсердие растягивается и гипертрофируется. В период диастолы в правый желудочек из правого предсердия поступает также увеличенный объем крови, поскольку к обычному количеству присоединяется та часть крови, которая во время систолы вернулась в предсердие. Это вызывает расширение и гипертрофию правого желудочка. Таким образом, компенсация при этом пороке поддерживается усиленной работой правого предсердия и правого желудочка, компенсаторные возможности которых невелики, поэтому довольно быстро развивается венозный застой в большом круге кровообращения.

При аускультации у основания мечевидного отростка находят ослабление I тона; в этой же области, а также в третьем и четвертом межреберьях справа от грудины выслушивается протосистолический шум (т.е возникающий одновременно с I тоном), интенсивность которого увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха — проба Риверо— Корвалло или в течение всего вдоха – проба Щербы. Шум имеет убывающую конфигурацию. Образуется за местом сужения, т.е. в правом предсердии. Часто бывает пансистолическим. Иногда может проводится на верхушку сердца.

Фонокардиограмма относительной трикуспидальной недостаточности

 Поскольку трикуспидальная недостаточность чаще всего является относительной, на фоне дилатации правого желудочка, развившейся вследствие лёгочной гипертензии, выслушивается акцент II тона над лёгочным стволом.

 

Шум относительной недостаточности пульмонального клапана - шум Грехема-Стилла (протодиастолический шум во IIмежреберье у левого края грудины):

Относительная недостаточность клапана легочной артерии развивается у больных с выраженной легочной артериальной гипертензией, приводящей к  расширению лёгочного ствола и фиброзного кольца клапана. В результате неизмененные створки клапана легочной артерии не смыкаются полностью во время протодиастолы, и часть крови возвращается в ПЖ. В этом случае речь идет о патологической регургитации (обратный ток) крови, поскольку и у здоровых людей при эхокардиографическом (допплеровском) исследовании обнаруживают небольшую физиологическую регургитацию крови из легочной артерии, которая не приводит к заметным гемодинамическим изменениям. Причинами относительной недостаточности клапана легочной артерии являются заболевания, сопровождающиеся высокой легочной гипертензией: · митральный стеноз; · тяжёлая митральная недостаточность; · первичная легочная гипертензия; · ТЭЛА; · любые приобретенные и врожденные пороки сердца, если они осложняются легочной гипертензией;

· тяжёлая хроническая левожелудочковая недостаточность;

· ХОЗЛ;

· бронхиальная астма.

Выслушивается мягкий протодиастолический (возникающий одновременно со II тоном) шум с эпицентром во II межреберье у левого края грудины (на 1-1,5 см кнаружи от него). Шум образуется за местом сужения, т.е. в правом желудочке.

 

Шум относительного митрального стеноза (пресистолический шум на верхушке):

·        при аортальной недостаточности (шум Остина Флинта) – во время диастолы обратная волна крови из аорты в левый желудочек приподнимает створку митрального клапана, что создает препятствие кровотоку из левого предсердия в левый желудочек,

·        при артериальной гипертензии (шум Черноруцкого) – гипертрофированный миокард левого желудочка суживает просвет левого атриовентрикулярного отверстия,

·        при гипертрофической кардиомиопатии – механизм аналогичен предыдущему.

·        Шум относительного митрального стеноза (мезодиастолический ромбовидный шум Кэрри-Кумбса) – при увеличении левого предсердия.

Аналогичный шум при относительном трикуспидальном стенозе при увеличении правого предсердия (дефект межпредсердной перегородки).

Шум относительного аортального стеноза (систолический шум во IIмежреберье у правого края грудины):

·        при органической аортальной недостаточности (шум Корригана),

·        при митральной недостаточности. В обоих случаях ускоренный кровоток значительно увеличенного систолического объема левого желудочка проходит через обычное, но уже функционально малое устье аорты.

Внесердечные (экстракардиальные) шумы

Эти шумы возникают вне сердца, однако, они синхронны с его деятельностью.

1. Шум трения перикарда (affrictus pericardicus).

Шум трения перикарда (ШТП) образуется в результате взаимного трения утолщенных, шероховатых, сухих париетального и висцерального листков перикарда. Характерен для сухих перикардитов и в начальной и конечной стадиях экссудативных перикардитов при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, ревматизме, туберкулезе, также выслушивается при опухолях перикарда, кровоизлияниях в перикард, при уремии, при обезвоживании (понос, рвота, ожоги).

• Напоминает хруст снега, скрип кожи, крахмала.

• Не зависит от фаз сердечного цикла, но соответствует частоте сердечных сокращений.

• Чаще выслушивается непрерывно и всю систолу, и всю диастолу и заглушает тоны. Если ШТП не заглушает тоны, то выслушивается мелодия, называемая «шум локомотива» (шш-там-шш-та).

• Может менять свою продолжительность, исчезать на короткое время, а затем вновь появляться.

• Усиливается в фазу изгнания и в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков, т.к. в эти моменты наблюдается наибольшее смещение сердца.

От внутрисердечного шума ШТП отличается следующими признаками:

• Лабилен по громкости, локализации, фазам сердечного цикла.

• Не имеет проведения.

• Лучше выслушивается не над клапанами, а над абсолютной тупостью сердца.

• Усиливается при наклоне туловища вперед.

• Усиливается при надавливании стетоскопом.

• Ощущается как бы ближе к уху.

Следует также отличать ШТП от шума трения плевры. Дифференциальные признаки таковы:

• ШТП не исчезает при задержке дыхания.

• ШТП не соответствует частоте дыхания.

• ШТП соответствует частоте сердечных сокращений.