ЭКГ при нарушении функции автоматизма.

Цель.

1.Уметь выявлять электрокардиографические признаки синусового и эктопических ритмов сердца. 2. Уметь выявлять электрокардиографические признаки нарушений ритма сердца при экстрасистолической аритмии, пароксизмальной тахикардии, мерцании и трепетании предсердий. 3. Уметь выявлять электрокардиографические признаки нарушений ритма сердца при мерцании и трепетании  желудочков.

План:

1.    ЭКГ при нарушении функции автоматизма.

2.     Экстрасистолическая аритмия, пароксизмальные тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий.

3.     Желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция и трепетание желудочков. Понятие о дефибрилляции.

Синусовый ритм

Синусовый ритм - это ритм, который встречается у подавляющего большинства людей в течение всей их жизни. СУ доминирует над большим количеством других водителей ритма, расположенных как в предсердиях, так и в желудочках . Для того чтобы определить какой ритм зарегистрирован на данной ЭКГ необходимо, прежде всего, оценить зубцы Р. Другие фрагменты ЭКГ (интервал PQ, комплекс QRS, зубец Т) не позволяют выявить локализацию генерации импульса. Зубцы Р при синусовом ритме имеют одинаковую форму в одном и том же отведении, всегда положительные в отведении II и отрицательные в отведении aVR. Выделение различных вариантов синусового ритма объясняется частотой генерации импульсов и ритмичностью их генерации. Исходя из этого, можно выделить:

• синусовый ритм (относительно ритмичное появление Р и QRST с частотой 60-90 в минуту);

• синусовая аритмия (расстояние Р-Р изменяется более чем на 10% от предыдущего или последующего Р-Р);

• синусовая тахикардия (расстояние Р-Р соответствует частоте, превышающей 90 в минуту);

• синусовая брадикардия (расстояние Р-Р соответствует частоте менее 60 в минуту).

Эктопические ритмы

Эктопические ритмы обычно являются заместительными ритмами, т.е. появляются при остановке СУ или невозможности синусовых импульсов попадать в сердце (СА блокада 2-й и 3-й степени). Другое их название выскальзывающие ритмы. Эти ритмы характеризуются меньшей частотой генерации импульсов. Чем дистальнее от СУ расположен эктопический водитель ритма, тем он реже генерирует импульсы. Так, водители ритма, расположенные в желудочках, могут генерировать 30-40 импульсов в минуту, а иногда всего 15-20. Отличить эктопический ритм от синусового можно по следующим признакам:

• полярность и форма зубцов Р не соответствует синусовым Р;

• зубцы Р могут не регистрироваться или появляться после комплексов QRS;

• ритмичность появления Р и QRS сохраняется, но частота их регистрации меньше (обычно менее 60 в минуту);

• комплексы QRS расширены и деформированы (при желудочковом ритме).

 Варианты ритма АВ соединения определяются по взаимному расположению комплексов QRS и зубцов Р. Если импульсы из АВ соединения раньше попадают в желудочки, то такой ритм называется ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков (на ЭКГ отрицательные зубцы Р в отведениях II, III, aVF расположены после QRS). Если импульсы раньше попадают в предсердия, то возникает ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением предсердий (на ЭКГ отрицательные зубцы Р в отведениях II, III, aVF расположены перед QRS). Если импульсы достигают предсердий и желудочков одновременно, то это ритм АВ соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий (на ЭКГ зубцы Р не видны т.к. накладываются на QRS). Если предсердные или АВ водители ритма (это водители ритма 2-го порядка) по каким-либо причинам не генерируют импульсы, то включается желудочковый или идиовентрикулярный водитель ритма (водитель ритма 3-го порядка). Этот вариант эктопического ритма легко отличить от других по нескольким признакам: комплексы QRS расширены; зубцы Р не регистрируются; частота ритма обычно менее 40-45 в минуту. В некоторых случаях регистрируется изменение источника водителя ритма. Например, на фоне синусового ритма периодически активизируется эктопический водитель ритма из предсердий или АВ соединения. При этом зубцы Р по форме отличаются от синусовых. Такая ситуация получила название миграция водителя ритма.

Экстрасистолическая аритмия, пароксизмальные тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий. Экстрасистолическая аритмия. Суправентрикулярные тахикардии.

Термин аритмия в электрокардиографии имеет более широкий смысл, чем в клинической практике (например, при аускультации). Во время аускультации или при исследовании пульса можно определить неритмичную работу сердца, которую принято называть аритмия. Метод ЭКГ позволяет определить не только ритмично или неритмично возбуждается все сердце или отдельные его камеры, но и определить источник возбуждения сердца. Поэтому, в электрокардиографии под аритмией понимают как аритмичную работу сердца, так и ритмичную (если источником ритмичного возбуждения сердца является не СУ). Причиной возникновения аритмии может быть нарушение автоматизма, возбудимости или проводимости.

Экстрасистолия.

Экстрасистолия - это самый частый вариант нарушения ритма сердца. Экстрасистола (Э.) - это преждевременное (т.е. более раннее, чем из СУ) возбуждение всего сердца или отдельных его камер (только предсердий или только желудочков). При анализе Э. необходимо определить:

1.Топическое происхождение Э. (т.е. источник возникновения эктопического импульса);

2.Интервал сцепления и постэкстрасистолическую (компенсаторную) паузу;

3.Количество экстрасистол;

4.Повторяемость экстрасистол (аллоритмия);

5.Постоянство топического происхождения э.;

6.Полиморфность Э. и др.

1.Топическое происхождение Э. определяется на основе анализа зубца Р экстрасистолы (если он есть), его формы, полярности и положения относительно QRS, формы и продолжительности комплексов QRS и др. Принцип определения топического происхождения Э. и терминология, используемая для названия Э., такая же, как и в эктопических ритмах. По форме комплекса QRSжелудочковых Э. обычно можно определить в каком желудочке они возникли. QRS правожелудочковых Э. по форме напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса, а QRS левожелудочковых Э. похожи на блокаду правой ножки пучка Гиса. Для этого необходимо провести анализ формы QRS во всех отведениях.

2.Интервал сцепления - это расстояние от Э. до предшествующего ей комплекса PQRST. Если Э. предсердная, то измерение проводится между зубцом Р_Э. и Р предшествующего комплекса. Если экстрасистола из АВ соединения или желудочковая, то измеряется расстояние от QRS_Э. до QRS предшествующего комплекса.  Постэкстрасистолическая или компенсаторная пауза - это, исходя из названия, расстояние от Э. до последующего комплекса PQRST. Для предсердных Э. измеряется расстояние от Р_Э. до Р следующего PQRST, а для АВ и желудочковых Э. это расстояние от QRS_Э.  до QRS следующего комплекса  Компенсаторная пауза может быть полной или неполной. Компенсаторная пауза считается полной, если расстояние от последнего синусового Р перед Э. до первого синусового Р после Э. равно двойному расстоянию между ближайшими синусовыми Р. Компенсаторная пауза является неполной, если расстояние от последнего синусового Р перед Э. до первого синусового Р после Э. меньше двойного расстояния между ближайшими синусовыми Р. Полная компенсаторная пауза характерна для желудочковых Э., а неполная для АВ и предсердных Э.

3.Количество Э. на ЭКГ позволяет выделить одиночные и парные Э. Одиночная Э. - это один экстрасистолический комплекс, после которого вновь появляется синусовый комплекс PQRST. Парные Э. - это две Э., идущие подряд. Термины групповые Э. или залповые Э. подразумевают большое количество Э., идущих подряд. Но в настоящее время они не применяются, т.к. 3 и большее количество однородных комплексов, идущих подряд, принято называть ритмом. Поэтому групповые или залповые Э. принято называть короткие пароксизмы тахикардии, например, желудочковой. Количество Э. может иметь другой смысл, если производится подсчет количества Э. в единицу времени (в минуту или в час). Обычно для этого используют длительную регистрацию ЭКГ (т.н. мониторирование).

4.Повторяемость Э. или аллоритмия. Нередко экстрасистолы появляются на ЭКГ с определенной периодичностью. Например, после каждого синусового PQRST регистрируется Э. - это бигеминия (т.е. каждое 2-е возбуждение сердца на ЭКГ экстрасистола). Если Э. является каждым третьим возбуждением сердца, то это тригеминия. Подобным образом можно дать определение квадригеминии, пентагемении и т.д. Бигеминия и тригеминия встречаются наиболее часто. Естественно, что для выявления аллоритмии необходима достаточно длительная регистрация ЭКГ в одном отведении.

5.Постоянство топического происхождения Э. Если Э. имеют одно топическое происхождение, то они имеют сходные комплексы QRS и постоянный интервал сцепления. Политопные экстрасистолы отличаются по форме QRS и по различной продолжительности интервала сцепления.

6.Полиморфность - значительное изменение формы комплекса QRS экстрасистол в одном и том же отведении (характерно для политопных Э.).

Появление на ЭКГ экстрасистол не всегда указывает на органическое поражение миокарда. Э. любого топического происхождения могут встречаться у здоровых людей. Для Э. органического происхождения характерно: увеличение их количества во время физической нагрузки или на фоне тахикардии, политопность и полиморфность Э., частое их появление (более 5-6 в мин.), появление парных экстрасистол и др.

Клиническое значение экстрасистолии заключается в нарушении гемодинамики (на фоне частой экстрасистолии снижается МО) и появлении более тяжелых нарушений ритма сердца (пароксизмальных тахикардий, трепетания и фибрилляции желудочков). 

Тахикардия - это учащение работы сердца. В настоящее время условным уровнем, с которого начинается тахикардия, считается 100 сокращений в минуту. Тахикардия является грозным осложнением, часто возникающем на фоне ИБС, кардиомиопатий, миокардитов, пороков сердца и др. Не всякая тахикардия является патологической. Например, синусовая тахикардия на фоне физической нагрузки является естественной реакцией организма на изменение уровня метаболизма. В последние десятилетия удалось исследовать механизмы начала и поддержания тахикардий. Основными патогенетическими механизмами возникновения тахикардий считаются:

·активность эктопического очага, который генерирует импульсы с большой частотой (очаговые или фокусные тахикардии);

·движение импульса по т.н. «петле» (механизм macrore-entryи microre-entry);

·триггерная активность (возникновение ранних и поздних постдеполяризаций).

Из-за сложности и объемности информации, объясняющей эти механизмы, ограничимся только их перечислением. Кроме патогенетического механизма в характеристике тахикардии указывают также источник ее возникновения и устойчивость.

Источником возникновения тахикардии могут быть:

·СУ (встречаются редко);

·специализированные клетки предсердий;

·любой участок АВ соединения;

·специализированные клетки желудочков.

Предсердные тахикардии в зависимости от механизма возникновения могут характеризоваться абсолютной ритмичностью или незначительной аритмией появления зубцов Р и комплексов QRS. Зубцы могут быть хорошо видны, но могут частично или полностью накладываться на зубцы Т. Комплексы QRS во время тахикардии не расширены, т.к. в желудочки импульс попадает как и в норме, т.е. через АВ узел. Наложение зубцов Р на зубцы Т предыдущего комплекса делает почти невозможным распознание такой тахикардии как предсердной.

АВ тахикардии возникают и поддерживаются в АВ соединении. Наиболее частый патогенетический механизм - формирование петли re-entry. Импульс циркулирует по этой петле и возбуждает предсердия и желудочки. В большинстве случаев предсердия и желудочки возбуждаются одновременно или почти одновременно. Следовательно, зубцы Р полностью или почти полностью накладываются на комплексы QRS и в большинстве случаев на ЭКГ не выявляются. Комплексы QRS не расширены, т.к. импульсы попадают к желудочкам по естественным проводящим путям (АВ узел, ствол пучка Гиса, ветви пучка Гиса и т.д.).

Обратите внимание на то, что предсердные и АВ тахикардии часто имеют одни и те же признаки на ЭКГ: большая частота ритма сердца (обычно 130-200 в минуту), отсутствие на ЭКГ зубцов Р и регистрация комплексов QRS нормальной формы и продолжительности. Регистрация во время тахикардии комплексов QRS нормальной продолжительности позволила объединить их в группу суправентрикулярных тахикардий. Именно нормальный комплекс QRS позволяет отличить суправентрикулярные тахикардии от желудочковых. Около 85% всех суправентрикулярных тахикардий составляют АВ тахикардии.