Функциональные, органо-функциональные и внесердечные шумы. Механизм образования. Диагностическое значение.
Функциональные шумы
Функциональные шумы - это шумы, возникающие при отсутствии анатомических изменений в клапанах сердца. Причины возникновения функциональных шумов:
ускорение движения крови в систолу, (т.е. во время изгнания крови в аорту или ЛА). Ускорение движения крови в этих случаях обусловлено повышенной сократимостью (гиперкинезом) миокарда. Гиперкинез миокарда возникает при физической нагрузке, гипертиреозе, волнении и других ситуациях.
изменение реологических свойств крови. Ускорение кровотока возникает при уменьшении вязкости крови. Вязкость крови определяется концентрацией белка в плазме и количеством форменных элементов крови (прежде всего эритроцитов). Следовательно, шум возникает при снижении концентрации белка в плазме крови, но в большей степени при уменьшении количества эритроцитов в крови (т.е. при анемии).
снижение тонуса папиллярных мышц. Такие шумы получили название дистонические. Нарушение тонуса папиллярных мышц сказывается на функционировании атриовентрикулярных клапанов.
непропорциональный рост сердца и магистральных сосудов. Такая причина функционального шума характерна для детей и подростков.
аномальное расположение хорд. В некоторых случаях хорда располагается на пути выброса крови из желудочка, что является причиной т.н. «хордального» шума.
При выявлении шума в области сердца перед врачом встает принципиальный вопрос о природе шума. Аускультативно функциональные шумы имеют ряд отличий от органических. Наиболее надежные признаки:
функциональные шумы всегда систолические;
функциональные шумы могут исчезать или появляться в течение короткого промежутка времени;
функциональные шумы зависят от положения тела;
функциональные шумы, как правило, более тихие и короткие, чем органические;
функциональные шумы не сопровождаются изменением громкости тонов;
функциональные шумы обычно появляются в первой половине систолы;
функциональные шумы локальны (т.е. не проводятся).
В некоторых случаях функциональные шумы могут быть интенсивными. Например, хордальный шум (хордальный писк) кроме достаточно большой громкости характеризуется своеобразным музыкальным оттенком (напоминает писк или свист).
Кроме аускультативных признаков для функциональных шумов характерно:
отсутствие перкуторных признаков поражения сердца (границы сердца не расширены);
отсутствие пальпаторных признаков патологии сердца (верхушечный толчок не изменен, дрожание грудной стенки отсутствует);
отсутствие рентгенологических признаков поражения сердца;
отсутствие изменений на ЭКГ;
отсутствие изменений на ЭхоКГ (наиболее надежный способ отличить функциональный шум от органического).
Аускультация сердца для выявления функциональных шумов имеет свои особенности:
наиболее часто шум выслушивается над ЛА и на верхушке;
аускультация проводится в горизонтальном и вертикальном положении тела;
часто используется проба с физической нагрузкой;
в ряде случаев аускультация сердца проводится до и после введения некоторых лекарств (например, атропин, b-блокаторы).
Органо-функциональные и внесердечные шумы
Органо-функциональные шумы - это шумы, появляющиеся при органическом поражении сердца, но не обусловлены поражением створок клапана, над которым выслушивается шум. Основными причинами возникновения органо-функциональных шумов является поражение миокарда желудочков, приводящее к его дилатации, и увеличение диаметра начального отдела аорты и ЛА. Т.к. при этом возникает расширение фиброзного кольца АВ клапана или фиброзного кольца клапана магистрального сосуда, то такие изменения получили название относительная недостаточность клапана (неизмененные створки, имеющие нормальную площадь, не могут закрыть значительно увеличившееся отверстие).
Причиной возникновения относительной недостаточности любого АВ клапана является расширение АВ кольца при:
поражении миокарда (миокардит, ДКМП, инфаркт миокарда);
дилатации желудочков на фоне пороков сердца (для ЛЖ - аортальные пороки, а для ПЖ - стеноз ЛА, ДМЖП и др.);
дилатации желудочков на фоне повышения давления в магистральном сосуде (для ЛЖ - любой вариант артериальной гипертензии, для ПЖ - любой вариант легочной гипертензии).
Основными причинами возникновения относительной недостаточности полулунных клапанов является расширение начального отдела магистрального сосуда при:
повышении давления в аорте или ЛА;
переполнении сосуда кровью (характерно для ЛА при шунтовых пороках (ДМПП, ДМЖП, открытый артериальный проток и др.);
поражении стенки магистрального сосуда воспалительного (аортоартериит, сифилис), склеротического генеза (атеросклероз) или недостаточности коллагеновых волокон в стенке аорты (синдром Марфана).
Аускультативной особенностью относительной недостаточности того или иного клапана является незначительное ослабление тона, связанного с шумом (I-го тона при относительной недостаточности митрального или трикуспидального клапана, а II-го тона при относительной недостаточности аорты или ЛА). Места выслушивания этих пороков и положение тела во время аускультации такое же, как и при аускультации органических пороков сердца.
Экстракардиальные шумы - это шумы, которые не обусловлены движением крови в сердце или магистральных сосудах. Причинами возникновения этих шумов является:
трение листков перикарда при перикардите (перикардит возникает при ревматизме, системной красной волчанке, туберкулезе, уремии, опухоли перикарда, остром периоде инфаркта миокарда и др.);
трение перикарда и плевры, т.е. плевроперикардиальный шум (опухоли плевры, системная красная волчанка, туберкулез, пневмония);
воздействие работы сердца на легочную ткань, т.е. кардиопульмональный шум (у здоровых людей);
Экстракардиальные шумы необходимо отличать от интракардиальных. Для этого необходимо оценить тембр шума, локализацию его эпицентра, связь шума с дыханием, с тонами и др.
Шум трения перикарда характеризуется специфическим звучанием, напоминающим хруст снега или скрип кожи. Шум лучше выслушивается в области абсолютной тупости сердца (здесь сердце не прикрыто легкими). Шум усиливается при наклоне больного вперед или надавливании фонендоскопа на область аускультации (листки перикарда при этом сближаются). Шум возникает синхронно с работой сердца и не связан с фазами сердечного цикла. Шум трения перикарда лабилен по интенсивности и тембру (в течение нескольких часов или дней может изменить звук или вообще исчезнуть). Звук трения может начинаться до тона и заканчиваться после него, чего никогда не бывает при клапанных пороках сердца. Другая аускультативная особенность этого шума - впечатление его возникновения прямо под фонендоскопом.
Плевроперикардиальный шум возникает при трении листков перикарда и плевры при одновременном их вовлечении в патологический процесс. Шум выслушивается во время вдоха (во время глубокого вдоха усиливается) и ослабевает (исчезает) на выдохе. При задержке дыхания плевроперикардиальный шум исчезает. Шум лучше выслушивается по левому или правому контуру сердца.
Кардиопульмональный шум возникает из-за воздействия сердца на окружающую легочную ткань. Во время систолы уменьшение размера желудочков приводит к быстрому наполнению воздухом участков легкого, примыкающих к сердцу, что приводит к появлению своеобразного шума, который по существу соответствует везикулярному дыханию.