Блок умений № 1. УМЕТЬ:
1.обозначать внешние ориентиры переднебоковой стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой стенки живота, описывать выполняемые действия;
основание и верхушка мечевидного отростка грудины
реберная дуга
концы 11-ых ребер
гребни подвздошных костей
передние верхние подвздошные ости
паховые связки
лобковые бугорки
верхний край лобкового симфиза
наружные и внутренние края прямых мышц живота
пупок.
Верх:- линия, проведенная через основание мечевидного отростка по краям реберных дуг (до нижних краев 10-ых ребер), а затем – до пересечения с концами 11-ых ребер.(ограничивает от груди)
Бок: -от концов 11-ых ребер вертикально вниз, до пересечения с гребнем подвздошной кости.
Нижняя:- по передним частям подвздошных гребней до передне-верхней подвздошной ости, затем – по паховым (Пупартовым) связкам до лобковых бугорков и через верхний край лобкового симфиза.
Сверху-Бикостальная-нижние точки 10-ых ребер, т.е. реберных дуг Снизу-биспинальная– передние верхние подвздошные остиделят переднебоковую стенку живота на три отдела: надчревье, чревье и подчревье и 9 областей Области переднее-боковой стенки живота
1.Собственно надчревная область
2.Подреберная область(2)
3.Чревье (пупочная обл.)
4.Боковая область(2)
5. Подчревная (надлобковая, лонная обл)
6.Подвздошно-паховая область(2)
2. определять проекцию органов брюшной полости на переднебоковую стенку живота (интерпретировать особенности голотопии внутренних органов на области переднебоковой стенки живота);
ЭПИГАСТРИЙ:
Вправом подреберье: правая доля печени, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.
Всобственно надчревной:желудок, желчный пузырь, левая доля пече ни, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка,
Влевом подреберье: дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки
МЕЗОГАСТРИЙ:
в правой боковой области: восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки.
Впупочной области: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточников.
Влевой боковой области: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.
ГИПОГАСТРИЙ:
Вправой паховой области: слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный от росток.
Влобковой области: мочевой пузырь (в на полненном состоянии),
нижние отделы мочеточников, матка, пет ли тонкой кишки,
В левой паховой области: сигмовидная кишка, петли тонкой кишки
3. определять повреждаемые слои (внутренние органы) исходя из конкретной локализации проникающего ранения переднебоковой стенки живота, обосновывать опасность таких ран и тактику хирурга;
К поверхностному слою относятся:
1)кожа (тонкая и подвижная)
2)подкожная клетчатка
- поверхностный слой (ячеистый); - глубокий слой (рыхлый, слоистый) 3) поверхностная фасция.
(в нижних отделах состоит из пов и глуб листка Глуб (фасция Томпсона, делит пжк на 2 слоя: пов и глуб) пов-ячеистое (абсцессы)
глуб-рыхлое (флегмона) БОЛЕЕ ВЫРАЖЕН
Сред лап-сред слой-белая линия живота.
При выполнении доступов в подреберных, боковых и паховых областях (например, доступов Волковича-Дьяконова, Мак Бурнея или Кохера:
наружную косую мышцу живота (ниже спиноумбиликальной линии - ее апоневроз) внутреннюю косую мышцу живота; поперечную мышцу живота.
При доступе Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается в том же направлении, что и поверхностные ткани, а внутреннюю косую и поперечную мышцы живота разъединяют тупым способом, согласно направлению их волокон. Таким образом, при этом доступе края мышечной раны разводятся в стороны по направлению к углам кожной раны, а сам доступ является переменным.
При любом лапаротомическом доступе приходится разъединять одни и те же элементы глубокого слоя:
1)внутрибрюшную (поперечную) фасцию (тонкая)
2)предбрюшинную клетчатка (часть полости живота не отн к брюшной полости-рыхлое, слоистое слоение, ее смещаем тупфером)
3)париетальную брюшину. (для входа в брюшную полость)
4. интерпретировать особенности кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока в областях переднебоковой стенки живота;
Иннервация кожи: межреберными нервами (от VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, п. iliohypogastricus.
Лимфоотток: в подмышечные, надчревные, грудные лимфатические узлы, из нижней половины живота — в поверхностные паховые.
Снизу, из передней области бедра в паховую область живота вступают отходящие от бедренной
артерии поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis. Первая направляется в пупочную область, вторая идет в направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу паховых грыж
Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей тела — груди и нижней конечности.
Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюш ной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются «голова Медузы»*).
5. интерпретировать особенности формирования листков футляра прямой мышцы живота, определять проекцию и практическое значение дугообразной линии и полулунной линии;
Дугообразная линия – это линия, ниже которой отсутствуют задние листки футляров прямых мышц живота. Эта линия проецируется ниже пупка на 4-5 см. Ниже этой линии (в надлобковой области) имеются только передние листки
футляров прямых мышц живота, образованные за счет сращения апоневрозов наружных косых, внутренних косых и поперечных мышц живота.
.Место перехода поперечной мышцы живота в апоневроз называется полулунной (Спигелиевой) линией.
6. обозначать границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка, стенки пахового канала, называть используемые образования;
Вн.ориентиры:
передняя верхняя подвздошная ость лобковый бугорок паховая связка
наружный край прямой мышцы живота
Паховый канал: содержимое у мужчинсеменной канатик, у женщин – круглая связка матки.
Передняя стенка пахового канала -апоневроз наружной косой мышцы живота или сама НАРКОСМЫШЦА (для Зарицкого )
Задняя стенка – внутрибрюшная (поперечная) фасция,
Верхней стенкой – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота, нижней стенкой – паховая связка
Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздошно-лобковый тракт.
У пахового канала выделяют два кольца: поверхностное и глубокое.
Поверхностное паховое кольцо представляет из себя дефект апоневроза наружной косой мышцы живота, пропускающий семенной канатик (круглую связку матки) и расположенный над нижней третью паховой связки. Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, то есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пуговицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки
Паховый треугольник
Снизу ограничен паховой связкой; изнутри – наружным краем прямой мышцы живота.
Верхней границей пахового треугольника является горизонтальная линия, соединяющая слева и справа точки, расположенные между верхней и средней третями паховой связки.
Нижней частью пахового треугольника (и паховой области в целом) -паховый промежуток, расположенный над нижней третью паховой связки. Его нижне-наружная и медиальная границы соответствуют таковым у паховой области и пахового треугольника. Верхней границей пахового промежутка является проекция нижних, нависающих краев внутренней косой и поперечной мышц живота.
7. определять пупочные складки (над чем формируются), ямки между ними и название паховой грыжи в зависимости от механизма ее формирования, проводить топографо-анатомическую дифференциальную диагностику с бедренными грыжами, между врожденными и приобретенными паховыми грыжами;
срединная пупочная складка- над облитерированным мочевым протоком
левая и правая медиальные пупочные складки- над облитерированными пупочными артериями.
левая и правая латеральные пупочные складки- над нижними надчревными сосудами.
Между срединной и медиальными пупочными складками находятся надпузырные ямки. Эти ямки прецируются над лобковым симфизом и через них иногда могут формироваться надпузырные (внутренние косые) паховые грыжи.
Между медиальной и латеральной пупочными складками слева и справа находятся медиальные паховые ямки. Эти
ямки, как и поверхностное паховое кольцо, проецируются над нижней третью паховой связки, и через них могут
формироваться прямые паховые грыжи.
Кнаружи от латеральных пупочных складок слева и справа находятся латеральные паховые ямки. Эти ямки проецируются над средней третью паховой связки и именно через них проходит естественное содержимое пахового канала. Поэтому чаще всего паховые грыжи формируются через латеральную паховую ямку (такие грыжи называют косыми, или наружными косыми исходя из пути формирования грыжи), и именно эти ямки считаются глубоким паховым кольцом.
Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденная паховая грыжа формируется при незаращении влагалищного отростка брюшины и повторяет ход естественного содержимого пахового канала. У мальчиков-яичко в этой ситуации пальпируется как образование, сращенное с грыжевым мешком.
Все врожденные паховые грыжи повторяют ход влагалищного отростка брюшины, то есть проходят через латеральную паховую ямку и являются по своей сути косыми (это даже не указывается в диагнозе, так как другими они быть не могут). Приобретенные паховые грыжи также могут опускаться в мошонку, но они самостоятельно прокладывают себе дорогу, и яичко при таких грыжах будет пальпироваться как образование, не сращенное с грыжевым мешком. Паховые грыжи обычно проявляются как выпячивание на переднебоковой стенке живота, и их следует дифференцировать с бедренными грыжами.
В отличие от бедренных грыж, паховые грыжи формируются над паховой связкой (а бедренные - под ней) (!).
8.интерпретировать особенности «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка), определять название грыжи в зависимости от места ее формирования;
1.Бедренный канал, его глубокое кольцо. Это место выхода из брюшной полости крупного сосудисто-нервного пучка. При появлении грыжи выходное отверстие находится на переднее-наружной поверхности бедра ниже паховой складки.
2.Белая линия живота. Грыжи могут образовываться по всей ее длине, но наиболее часто – в области пупка. Здесь фасции прямых мышц живота не прижаты плотно друг к другу, а расходятся в стороны на расстояние до трех сантиметров, огибая пупочную ямку. В результате получается два треугольника, сторонами которых являются сухожильные апоневрозы и верхняя или нижняя четверть пупочного кольца. Это самые слабые участки белой линии живота, практически лишенные фасциального и мышечного слоев.
3.Пупочное сухожильное кольцо. В период внутриутробного развития через него осуществлялась связь плода с плацентой посредством трех крупных сосудов, мочевого и желточного протоков. После рождения они запустевают, превращаясь в соединтельнотканные тяжи, пространство между которыми заполняется жировой клетчаткой. Ни мышечного, ни фасциального слоев здесь нет. Поэтому пупочные грыжи наблюдаются очень часто.
4.Паховый канал. Его стенками являются поперечная и внутренняя косая мышцы живота, апоневроз поперечной и наружной косой мышц, а также паховая связка. Паховые грыжи могут быть косыми или прямыми, прощупываться на уровне пахового канала или опускаться в мошонку у мужчин или под кожу большой половой губы у женщин.
5.Спигелева линия – это место перехода мышечных волокон в сухожильные у поперечной мышцы живота. Приобретенными слабыми местами передней брюшной стенки являются послеоперационные рубцы после любых хирургических вмешательств.
9.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Боброву и Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского), сравнивать их;
10.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Мартынову, Ру, Черни, Краснобаеву), сравнивать их;
11.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Бассини, Кукуджанову),
12.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Лихтенштайну, эндоскопические), оценивать достоинства и недостатки;
13.обосновывать герниотомии при пупочных грыжах (по Сапежко, Мейо-Дьяконову), сравнивать их;
Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Грыжевые ворота чаще всего укрепляются с помощью П-образных швов, которые предложил в этой ситуации использовать Мейо.
.
Метод Мейо-Дьяконова предусматривает накладывание верхнего лоскута на нижний с помощью П-образных швов (после поперечного рассечения апоневроза).
Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно.
14.обосновывать герниотомии при пупочных грыжах (по Лексеру, Напалкову), сравнивать их;
У детей достаточно часто при хирургическом лечении пупочных грыж применяется метод Лексера, при котором для укрепления грыжевых ворот используется кисетный шов
При сопутствующем диастазе (расхождении) прямых мышц живота может быть использовать метод Напалкова, хар формированием двух дубликатур после продольного рассечения передних листков футляров прямых мышц живота. При этом выполняется два разреза, и формируются четыре края раны. По методу Напалкова вначале формируется задняя дубликатура путем наложения друг на друга медиальных краев ран, а затем – передняя дубликатура, путем наложения латеральных краев ран.
15.обосновывать герниотомии при грыжах белой линии (по Сапежко, Напалкову), сравнивать их;
При сопутствующем диастазе (расхождении) прямых мышц живота может быть использовать метод Напалкова, характеризующийся формированием двух дубликатур после продольного рассечения передних листков футляров прямых мышц живота. При этом выполняется два разреза и формируются четыре края раны. По методу Напалкова вначале формируется задняя дубликатура путем наложения друг на друга медиальных краев ран, а затем - передняя дубликатура, путем наложения латеральных краев ран.
Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно.
16.проводить проекцию продольных лапаротомических доступов, обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;
Срединная лапаротомия выполняется по средней линии, от верхушки мечевидного отростка до верхнего края лобкового симфиза (для ревизии всей брюшной полости при подозрении на повреждение внутренних органов, внутренней кровотечение и т.д)
Преимущества: широкое операционное поле и малая травматизация тканей, так как по средней линии переднебоковой стенки живота отсутствуют мышцы.
Недостатки: как и все продольные разрезы, она не соответствует силовым линиям натяжения (сокращение прямых мышц живота способствует расхождению краев раны и условия для заживления раны не самые благоприятные); риск формирования послеоперационной грыжи.
1.Верхняя срединная лапаротомия -разрез по средней линии живота, ограничивается пределами эпигастрия. полости (например, при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, особенно, если требуется обеспечить доступ к этим двум органам одновременно)
2.Средняя срединная лапаротомия - разрез только в пределах мезогастрия,.
3.Нижняя срединная лапаротомиясрединный разрез, ограниченный пределами гипогастрия. ( доступ к органам малого таза, например, при операции по поводу внематочной беременности).
4.Средне-верхняя или средне-нижняя срединная лапаротомиясрединный разрез, выходящий за пределы одной области, но ограничивается пределами двух рядом расположенных областей.
5.Средне-верхняя срединная лапаротомия - в мезогастрии и эпигастрии, а средне-нижняя захватывает мезогастрий и гипогастрий.
Если разрез, проводимый по средней линии, проходит через пупок, то пупок следует огибать с левой стороны, чтобы не повредить круглую связку печени с расположенной в этой связке пупочной веной.
Парамедианная лапаротомия -по медиальному краю прямой мышцы живота, она может быть левоили правосторонней.
Преимущества: малая травматизация тканей (мышцы при ее выполнении не рассекаются). Так как при парамедианной лапаротомии передний и задний листок футляра прямой мышцы живота рассекаются не на одном уровне (задний листок футляра прямой мышцы рассекается после смещения прямой мышцы в латеральном направлении), послеоперационные грыжи после этой лапаротомии возникают реже, чем после срединной лапаротомии.
Недостатки: не соответствует силовым линиям натяжения.
Трансректальная лапаротомия -через толщу левой или правой прямой мышцы живота. Верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия -для доступа к желудку (например, при гастростомии.
Недостатки: большей травматичностью, так как сопровождается рассечением прямой мышцы живота, несоответствие силовым линиям натяжения, низкие косметические свойства послеоперационного рубца.
Преимущества:послеоперационные грыжи наблюдаются редко, быстрого заживления послеоперационной раны.
Параректальная лапаротомия -по наружному краю левой или правой прямой мышцы живота (доступ Леннандера)
Достоинства: малая травматизация тканей (так как наружная и внутренняя косые мышцы живота по наружному краю прямой мышцы живота представлены своими апоневрозами, что может происходить и с поперечной мышцей живота). Для профилактики послеоперационной грыжи (при выполнении параректальной лапаротомии) задний листок футляра прямой мышцы живота следует рассекать после смещения прямой мышцы в медиальном направлении. Возвратившись в свое исходное положение после осуществления выхода из операции, эта мышца будет являться препятствием для формирования грыжи. При соблюдении этого правила, послеоперационные грыжи после выполнения доступа Леннандера возникают гораздо реже, чем после срединных разрезов.
Недостаток: несоответствие ее направлению силовых линий натяжения (низкие косметические свойства рубца).
17.проводить проекцию поперечных лапаротомических доступов (в т.ч. - по Пфанненштилю), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки),
доступ Пфанненштиля -в надлобковой области по надлобковой складке кожи и является альтернативой нижней срединной лапаротомии в качестве брюшно-стеночного доступа к органам малого таза (доступ к органам малого таза, например, к матке)
Недостатки: рассечение прямых мышц живота, вероятность повреждения нижних надчревных сосудов.
Преимущества:: хорошее кровоснабжение, быстрое заживление послеоперационной раны.
модификация доступа Пфанненштиля – нижняя поперечная переменная лапаротомия. После рассечения поверхностных тканей (по кожной складке) и передних листков футляров прямых мышц живота в поперечном направлении, меняют направление разреза на продольное (в этом направлении отсепаровывают ближайшую к хирургу прямую мышцу от белой линии). При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) Перемена направления во время доступа является профилактикой формирования послеоперационных грыж, однако ведет к некоторому сужению операционного поля.
18.проводить проекцию косых лапаротомических доступов (в т.ч. - Кохера, Волковича-Дьяконова), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;
разрезы выполняются под косым углом по отношению к оси человеческого тела
доступ Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку. Проводим спиноумбиликальную линию путем соединения правой передней верхней подвздошной ости с пупком. Затем отрезок делят на три части, получая внутреннюю, среднюю и наружную треть спиноумбиликальной линии. Наружный край прямой мышцы живота обычно соответствует границе между средней и внутренней третью этой линии.
Для доступа к червеобразному отростку Мак Бурней предложил использовать точку, расположенную между средней и наружной третью спиноумбиликальной линии (точка Мак Бурнея).Доступ Мак Бурнея предполагает выполнение
разреза через точку Мак Бурнея, параллельно паховой связке (и складке). Доступ Мак Бурнея является косой лапаротомией, при которой все слои рассекаются в одном направлении. Доступ ВолковичаДьяконова выполняется через точку Мак Бурнея, перпендикулярно спиноумбиликальной линии (так, чтобы 1/3 общей длины разреза была выше спиноумбиликальной линии, а оставшиеся 2/3 – ниже нее). Основным отличием доступа ВолковичаДьяконова от доступа Мак Бурнея является то, что он предусматривает изменение направления разреза в ходе доступа (внутренняя косая и поперечная мышцы живота разъединяются тупым способом (см. главу 1.1), согласно направлению их волокон). Доступ Волковича-Дьяконова является косым переменным доступом.
Преимущества:уменьшает риск формирования послеоперационных грыж (что характерно для всех переменных доступов).
Недостатки: сужением операционного поля
В некоторых случаях при аппендэктомии можно использовать правосторонний параректальный доступ Леннандера (особенно, если есть подозрение на воспаление правых придатков матки - сальпингооофорит) или средне-нижнюю срединную лапаротомию. К достаточно популярным косым разрезам относятся подреберные доступы, выполняемые параллельно реберной дуги, ниже нее.
Правостороннюю подреберную лапаротомию (доступ Кохера) можно использовать к печени или желчному пузырю,
левосторонняя подреберная лапаротомия применяется в качестве доступа к селезенке.
Недостатки: не соответствуют направлению не только мышечных волокон, но и направлению подреберных сосудистонервных пучков, повреждение межреберных артерий и нервов, страдает трофика тканей, ухудшаются условия для заживления раны, могут возникать послеоперационные грыжи.
19.проводить проекцию угловых и комбинированных лапаротомических доступов (в т.ч. - к печени и селезенке), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;
Угловая лапаротомия -два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла ( в качестве доступа к печени) В этом случае угловая лапаротомия выполняется как соединение верхнего срединного и правого поперечного разрезов.
Недостатки: травматичен по сравнению с подреберной
Преимущества: обеспечивает более широкое операционное поле, облегчающее выполнение оперативного приема, в меньшей степени повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки.
Комбинированная лапаротомия - комбинацию из нескольких разрезов (целью уточнения диагноза и создания оптимальных условий для ревизии брюшной полости). Если при этом оказывается, что требуется обеспечить более хороший доступ к одному из органов (например, к селезенке – при ее разрыве), то дополнительно выполняют еще один разрез (например, к селезенке – левостороннюю подреберную лапаротомию). В итоге лапаротомия будет расцениваться как комбинированная.
20.проводить проекцию лапаротомических доступов к печени и желчному пузырю, обосновывать и сравнивать эти доступы (оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;
Правостороннюю подреберную лапаротомию (доступ Кохера) можно использовать к печени или желчному пузырю
Угловая лапаротомия -два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла ( в качестве доступа к печени)
21.проводить проекцию лапаротомических доступов к червеобразному отростку, обосновывать и сравнивать эти доступы (оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;
доступ Волковича-Дьяконова, доступ Мак Бурнея к червеобразному отростку описаны выше
22.обосновывать выход из операции исходя из конкретного лапаротомического доступа, моделировать его этапы (в том числе - подбирать инструменты и шовный материал);
Выход из операции, в процессе которой выполнялся брюшно-стеночный доступ, осуществляться послойно.